Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine der häufigsten chronischen Autoimmunerkrankungen, bei der eine frühzeitige therapeutische Intervention die klinischen Endpunkte verbessert und die Progression von Gelenkschäden verringert. Da autoimmune Prozesse oft lange vor der klinisch manifesten Arthritis beginnen, ist das wissenschaftliche Interesse an Prä-Arthritis-Stadien groß.
Bisher fehlte jedoch eine einheitliche, validierte Methode zur Risikostratifizierung von Personen mit Arthralgie, die verdächtig auf eine Progression zur RA ist. Um diese Lücke zu schließen und zukünftige Präventionsstudien zu optimieren, wurde ein Expertenkomitee der European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) und des American College of Rheumatology (ACR) gebildet.
Auf der Suche nach Risikokriterien
Das internationale Expertenkomitee bündelte Daten aus zehn europäischen Beobachtungskohorten von symptomatischen Risikopersonen. Eingeschlossen wurden 2.293 Personen mit Arthralgie, bei denen entweder Autoantikörper-Positivität und muskuloskelettale Symptome vorlagen oder eine klinisch suspekte Arthralgie (CSA) durch einen Rheumatologen diagnostiziert wurde, und die keine krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs) erhielten.
Der primäre Endpunkt war die Diagnose einer klinisch apparenten inflammatorischen Arthritis durch einen Rheumatologen innerhalb eines Jahres. Als Risikovariablen wurden klinische und serologische Marker sowie, falls verfügbar, subklinische Entzündungen, die mittels Ultraschall oder Magnetresonanztomographie (MRT) nachgewiesen wurden untersucht. Mittels Lasso-Regressionsanalysen wurde ein Basismodell aus klinischen und serologischen Variablen erstellt und anschließend der zusätzliche Wert von Bildgebungsdaten evaluiert.
Ziel der Analyse war es, einen Algorithmus zu entwickeln, der sowohl mit als auch ohne Bildgebungsdaten anwendbar ist und eine hohe Trennschärfe, gemessen anhand der Fläche unter der ROC-Kurve (AUROC) aufweist. Die Heterogenität der Kohorten wurde durch eine entsprechende Kovariable berücksichtigt.
MRT-Daten hilfreich bei Prognose
Innerhalb eines Jahres entwickelten 389 Personen (17 %) eine klinisch manifeste entzündliche Arthritis. Bei der Analyse der klinischen und serologischen Daten erwiesen sich sieben Variablen als stark mit dem primären Endpunkt assoziiert: Schwierigkeiten, eine Faust zu machen, vom Patienten berichtete Gelenkschwellung, erhöhtes C-reaktives Protein (CRP), Rheumafaktor (RF)-Positivität (niedrig- und hoch-positiv), Antikörper gegen citrullinierte Peptide (ACPA)-Positivität (niedrig- und hoch-positiv) sowie die Kohortenvariable zur Adjustierung der Heterogenität.
Dieses Modell erreichte eine AUROC von 0,80. Die Hinzunahme von zehn aggregierten Ultraschall-Variablen zu diesem Panel führte zu keiner Verbesserung der Prädiktionsqualität.
Im Gegensatz dazu zeigte die zusätzliche Berücksichtigung von zwölf aggregierten MRT-Variablen einen deutlichen Mehrwert. Das Modell, das klinische, serologische und MRT-Daten kombinierte, erreichte eine AUROC von 0,87. Eine angestrebte Sensitivität und Spezifität von jeweils circa 80 % wurde nur bei Einbeziehung von MRT-Daten erreicht. Die Validierungsanalysen bestätigten die Robustheit dieser Ergebnisse.
Vereinfachte Kriterien und deren Leistung
Auf Basis dieser Resultate wurden vereinfachte Kriterien zur Risikostratifizierung entwickelt. Die Kohortenvariable und die Ultraschall-Kriterien wurden aufgrund ihres geringen Beitrags im vereinfachten Modell nicht berücksichtigt.
Für die MRT-Daten wurde nur die Tenosynovitis als stärkster bildgebender Prädiktor beibehalten. Die finalen klinischen und serologischen Kriterien umfassen:
- Morgensteifigkeit
- vom Patienten berichtete Gelenkschwellung
- Schwierigkeiten beim Faustschluss
- erhöhtes CRP sowie RF- und ACPA-Status
Diese ergeben einen Score von 0 bis 26. Bei zusätzlicher Verfügbarkeit von MRT-Daten zur Tenosynovitis kann der Score auf bis zu 42 Punkte ansteigen. Diese Risikokriterien sollen in der Versorgung von Arthralgie-Patienten ohne klinische Arthritis und ohne bessere Erklärung durch weitere Erkrankungen bzw. Zustände angewendet werden.
Das vereinfachte Modell mit klinischen und serologischen Daten erreichte eine AUROC von 0,80. Wurden MRT-Daten zur Tenosynovitis hinzugezogen, stieg die AUROC auf 0,86. Eine Sensitivität und Spezifität von ≥75 % war auch hier nur mit den MRT-Daten möglich (Bei einem Risikoscore ≥10 betrugen die Sensitivität 75 % und die Spezifität 79 %).
Nicht für diagnostische Entscheidungen
Die neuen EULAR/ACR Risikostratifizierungskriterien wurden primär entwickelt, um die Rekrutierung homogener Risikogruppen in zukünftigen Präventionsstudien bei Arthralgie-Patienten zu unterstützen. Es ist wichtig zu betonen, dass diese Kriterien nicht zur Klassifikation bereits bestehender Erkrankungen oder für individuelle diagnostische Entscheidungen in der klinischen Praxis gedacht sind.
Die absolute Risikovorhersage hängt stark von der Prävalenz in der untersuchten Population ab und ist daher schwer zu generalisieren. Die Stärke des Algorithmus liegt in der Priorisierung klinischer und serologischer Daten, wobei Bildgebungsdaten, insbesondere die MRT-detektierte Tenosynovitis, einen signifikanten zusätzlichen Wert liefern.
Wichtige Basis für Präventionsstudien
Zu den Stärken der Studie zählt insbesondere die große, international zusammengetragene Datenbasis. Die Kriterien sind so konzipiert, dass sie auch ohne Bildgebung anwendbar sind, was ihre breite Nutzbarkeit erhöht.
Limitationen umfassen die Tatsache, dass die Daten vornehmlich aus europäischen Kohorten stammen, weshalb eine externe Validierung in nicht-europäischen Populationen wünschenswert ist. Bestimmte potenziell prädiktive Marker wie HLA-Allele oder T-Zell-Subsets konnten aufgrund mangelnder Verfügbarkeit in vielen Kohorten nicht berücksichtigt werden.
