Die Riesenzellarteriitis (RZA) und Polymyalgia rheumatica (PMR) sind nah verwandte rheumatologische Autoimmunerkrankungen, die häufig überlappen. Die Expertengruppe um Dejaco widmete sich der Erstellung einer systematischen Übersichtsarbeit mit dem Ziel, Empfehlungen zur Behandlung dieser Krankheitsbilder nach dem Treat-to-Target Prinzip zu formulieren.
Hierbei handelt es sich um ein Konzept, welches das Festsetzen eines Therapieziels, das regelmäßige Überprüfen der Therapiefortschritte und, bei Bedarf, die Anpassung der Behandlung beinhaltet. Für viele rheumatologische Erkrankungen stellt Treat-to-Target die gewünschte Therapiestrategie dar, jedoch wurde für RZA und PMR bislang keine entsprechende Methode definiert.
Fachliteratur-Review durch multidisziplinäre Expertengruppe
Ein internationales, multidisziplinäres Team, bestehend aus unter anderem Rheumatologen, Internisten, Neuro-Ophthalmologen und Patientenvertretern analysierte Ergebnisse aus Fall-Kontroll-Studien und formulierte konsensbasierte Therapieempfehlungen. In Anbetracht einiger Evidenzlücken und Kontroversen wurde außerdem eine Liste von Themenbereichen mit weiterem Forschungsbedarf aufgestellt.
Sechs Treat-to-Target Empfehlungen
Die Analysen der zur Verfügung stehenden Fachliteratur ergaben folgende sechs zentrale Aspekte, die als Orientierungshilfe bei der Therapie der beiden Erkrankungen dienen sollen:
Therapieziel: Remission
Als Therapieziel sollte die Remission festgelegt werden. Diese wird als Abwesenheit von klinischen Symptomen und systemischer Inflammation definiert.
Verhinderung von Gewebeischämien und Gefäßschäden
Makro- und mikrovaskuläre Schäden können sowohl Folgen der Erkrankungen als auch der Therapie mit Glukokortikoiden sein. Deren Verhinderung sollte durch medikamentöse Therapie angestrebt werden.
Komorbiditäten, potentielle Risikofaktoren und Krankheitsschwere als Basis für die Therapiewahl
Die Therapie sollte an die individuelle Beschwerdelast und an die weiteren Vorerkrankungen angepasst werden. Hinsichtlich der PMR gelten das weibliche Geschlecht, periphere Arthritis sowie erhöhte Akute-Phase-Proteine als Risikofaktoren für symptomatische Rückfälle, sodass hier längere und intensivere Therapien notwendig sind.
Bei der RZA stellen erhöhte Entzündungsparameter zu Beginn und im Krankheitsverlauf sowie eine hauptsächlich extrakranielle Manifestation begünstigende Faktoren für einen Rückfall dar. Patienten mit diesen Befunden profitieren am ehesten von einer frühzeitigen Gabe von Glukokortikoid-einsparenden Präparaten.
Beachtung von Komorbiditäten bei Überprüfung des Therapieerfolgs
Komorbiditäten können der RZA beziehungsweise der PMR ähnliche Symptome hervorrufen und klinische Scores zur Beurteilung des Therapieerfolgs beeinflussen. Somit sollten Symptome wie Morgensteifigkeit und Kopfschmerzen ätiologisch von anderen Grunderkrankungen abgegrenzt werden. Hierzu können laut Dejaco et al. Akute-Phase-Proteine herangezogen werden, wobei zu beachten ist, dass diese bei Patienten, die IL-6 Inhibitoren einnehmen, maskiert sein können.
Therapie mit minimaler wirksamer Dosis bei Remission
Frühzeitiges Absetzen der Medikamente begünstigt Krankheitsrückfälle, sodass eine Therapie mit der minimalen wirksamen Dosis beim Eintreten der Remission fortgeführt werden sollte. Einige Studien zeigen aber auch, dass eine medikamentenlose Remission bei einem Teil der Patienten sowohl mit RZA als auch mit PMR möglich ist. Hier steht das Abwägen des individuellen Risikos und Nutzens im Vordergrund.
Regelmäßige Kontrollen auch bei Remission
Bis zur Remission sollten regelmäßige Kontrolluntersuchungen in ein- bis vierwöchigen Intervallen stattfinden. Bei stabiler Remission können längere Kontrollabstände festgelegt und individuell diskutiert werden.
Viele Lücken im aktuellen Wissensstand zur RZA und PMR
Das Autorenteam stellt Lücken im aktuellen Wissenstand zu beiden Krankheiten fest. Neben einigen ätiologischen Unklarheiten und limitierten medikamentösen Behandlungsoptionen, fehlen evidenz-basierte Definitionen von Therapieanspruch, Remission und Rückfall. Auch ist unklar, in wie weit bildgebende Maßnahmen zum Therapie-Monitoring beitragen.
Weiterer Forschungsbedarf besteht unter anderem hinsichtlich der Identifikation von alternativen Entzündungsmarkern sowie zu Faktoren, die den Therapieerfolg positiv beeinflussen. Außerdem werden Studien, die Treat-to-Target Strategien mit konventionellen Methoden vergleichen, benötigt, so die Experten.
Orientierende Herangehensweise für Therapie
Die Treat-to-Target Empfehlungen könnten eine Orientierungshilfe bei der Behandlung von RZA und PMR darstellen. Weiterhin werden in der Übersichtsarbeit Evidenzlücken identifiziert und konkrete Fragestellungen für potentielle zukünftige Studien formuliert, sodass sie als Anregung für die weitere Forschungsnotwendigkeit zu den beiden Erkrankungen betrachtet werden kann.
