Escitalopram

Anwendung

Escitalopram ist ein selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und wird angewendet zur Behandlung von:

• Episoden einer Major Depression
• Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie
• sozialer Angststörung (sozialer Phobie)
• generalisierter Angststörung
• Zwangsstörung

Anwendungsart

Der Wirkstoff Escitalopram ist in Form von Filmtabletten und als Tropfen zum Einnehmen auf dem deutschen Markt zugelassen.

Wirkmechanismus

Escitalopram ist ein selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, dessen Wirkmechanismus auf der Hemmung der Serotonin-Wiederaufnahme in die präsynaptischen Neuronen des Gehirns basiert. Durch die Blockade des Serotonin-Transporters erhöht Escitalopram die Konzentration von Serotonin im synaptischen Spalt. Dies führt zu einer verstärkten serotonergen Neurotransmission, was wiederum stimmungsaufhellende und angstlösende Effekte zur Folge hat. Langfristig bewirkt Escitalopram auch adaptive Veränderungen in den Serotoninrezeptoren, was zu einer weiteren Stabilisierung der Stimmung beiträgt.

Pharmakokinetik

Resorption 

Die Resorption erfolgt nahezu vollständig und unabhängig von der Nahrungsaufnahme. Nach Mehrfachgabe beträgt der Mittelwert der Zeit bis zum Auftreten der maximalen Plasmakonzentration 4 Stunden. Wie beim racemischen Citalopram ist die absolute Bioverfügbarkeit auch für Escitalopram mit nahezu 80% zu erwarten.

Verteilung

Nach oraler Gabe beträgt das scheinbare Verteilungsvolumen etwa 12 bis 26 l/kg. Die Plasmaproteinbindung liegt unter 80%.

Biotransformation

Die Verstoffwechslung von Escitalopram erfolgt in der Leber zu demethylierten und didemethylierten Metaboliten, die beide pharmakologisch aktiv sind. Der Stickstoff kann außerdem zum N-Oxid-Metaboliten oxidiert werden. Sowohl die Muttersubstanz als auch die Metaboliten werden zum Teil als Glucuronide eliminiert. Nach Mehrfachgabe betragen die Konzentrationen der Demethyl- und der Didemethyl-Metaboliten im Allgemeinen durchschnittlich 28 bis 31% bzw. < 5% der Escitalopram-Konzentration. Die Demethylierung von Escitalopram wird hauptsächlich über CYP2C19 vermittelt. Eine gewisse Beteiligung von CYP3A4 und CYP2D6 ist möglich.

Elimination

Nach Mehrfachgabe beträgt die Eliminationshalbwertszeit ca. 30 Stunden und die orale Plasmaclearance etwa 0,6 l/min. Die Hauptmetaboliten haben eine signifikant längere Halbwertszeit.

Escitalopram und seine Hauptmetaboliten werden vermutlich sowohl über die Leber als auch renal eliminiert, wobei der größte Teil der Dosis als Metaboliten über den Urin ausgeschieden wird.

Dosierung

Die übliche Dosis bei der Behandlung von Episoden einer Major Depression, der Zwangsstörung und der sozialen oder generalisierten Angststörung beträgt 10 mg Escitalopram einmal täglich.

Die empfohlene Anfangsdosis bei der Behandlung der Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie beträgt in der ersten Behandlungswoche 5 mg. Danach wird auf 10 mg täglich gesteigert.

Je nach individuellem Ansprechen des Patienten kann die Dosis auf maximal 20 mg täglich erhöht werden.

Bis zum Ansprechen auf die Behandlung sind in der Regel 2 bis 4 Wochen erforderlich. Nach Rückbildung der Symptome ist eine Behandlung über mindestens 6 Monate notwendig, um den Therapieerfolg zu sichern.

Eine Dosisanpassung ist erforderlich bei:

• Älteren Patienten (> 65 Jahre)
• Stark eingeschränkter Nierenfunktion (CLCR < 30 ml/min)
• Verringerter Verstoffwechselung über CYP2C19

Nebenwirkungen

Nebenwirkungen treten vor allem in der ersten oder zweiten Behandlungswoche mit Escitalopram auf und nehmen normalerweise bei fortgesetzter Behandlung an Intensität und Häufigkeit ab.

Sehr häufige Nebenwirkungen (≥ 1/10) sind:

• Kopfschmerzen
• Übelkeit

Häufige Nebenwirkungen (≥ 1/100 bis < 1/10) sind:

• Verminderter Appetit, gesteigerter Appetit
• Gewichtszunahme
• Ängstlichkeit, Ruhelosigkeit, anormale Träume
• verringerte Libido
• Frauen: Anorgasmie
• Schlaflosigkeit, Schläfrigkeit, Schwindel
• Parästhesie, Tremor
• Sinusitis, Gähnen
• Diarrhö, Obstipation, Erbrechen, Mundtrockenheit
• Arthralgie, Myalgie
• Männer: Ejakulationsstörungen, Impotenz
• Müdigkeit, Fieber

Wechselwirkungen

Folgende Arzneimittel dürfen nicht zusammen mit Escitalopram angewendet werden:

• Irreversible nicht selektive MAO-Hemmer: Eine Therapie mit Escitalopram kann 14 Tage nach Therapieende eines irreversiblen MAO-Hemmers begonnen werden. Ein nicht selektiver, irreversibler MAO-Hemmer darf frühestens 7 Tage nach Absetzen von Escitalopram angewendet werden.
• Reversible, selektive MAO-A-Hemmer (Moclobemid)
• Reversible, nicht selektive MAO-Hemmer (Linezolid)
• Irreversible, selektive MAO-B-Hemmer (Selegilin). In Dosen bis zu 10 mg/Tag konnte Selegilin zusammen mit racemischem Citalopram unbedenklich angewendet werden.
• Arzneimittel, die das QT-Intervall verlängern wie z. B. Antiarrhythmika der Klasse IA und III, Antipsychotika (z. B. Phenothiazin-Derivate, Pimozid, Haloperidol), trizyklische Antidepressiva, bestimmte antimikrobielle Wirkstoffe (z. B. Sparfloxacin, Moxifloxacin, Erythromycin, Pentamidin, Antimalaria-Medikamente, insbesondere Halofantrin), bestimmte Antihistaminika (Astemizol, Mizolastin)

Folgende Kombinationen erfordern Vorsichtsmaßnahmen:

• Serotonerge Arzneimittel (z. B. Tramadol, Sumatriptan und andere Triptane) → Serotonin-Syndrom möglich
• Arzneimittel, die die Schwelle für Krampfanfälle herabsetzen wie z. B. Antidepressiva (Trizyklika, SSRIs), Neuroleptika (Phenothiazine, Thioxanthene und Butyrophenone), Mefloquin, Bupropion und Tramadol
• Lithium, Tryptophan: Wirkungsverstärkungen möglich
• Johanniskraut (Hypericum perforatum): erhöhte Gefahr des Auftretens von Nebenwirkungen
• Orale Antikoagulantien: Veränderungen der Blutgerinnung möglich. Bei Patienten, die orale Antikoagulanzien erhalten, müssen Gerinnungsfaktoren bei Beginn oder Beendigung einer

Sorgfältige Überwachung bei:

• Alkohol
• Arzneimittel, die Hypokaliämie/Hypomagnesiämie verursachen: Risiko für maligne Arrhythmien wird erhöht

Folgende Arzneimittel haben Einfluss auf die Pharmakokinetik von Escitalopram:

• CYP2C19-Inhibitoren (z. B. Omeprazol, Esomeprazol, Fluconazol, Fluvoxamin, Lansoprazol, Ticlopidin, Cimetidin): Erhöhung der Plasmakonzentrationen von Escitalopram, da der Metabolismus von Escitalopram hauptsächlich durch CYP2C19 gesteuert wird.

Folgende Arzneimittel werden durch Escitalopram pharmakokinetisch beeinflusst:

• CYP2D6-Substrate: Escitalopram ist ein Inhibitor von CYP2D6. Vorsicht ist geboten, wenn Escitalopram gemeinsam mit Arzneimitteln gegeben wird, die hauptsächlich durch dieses Enzym metabolisiert werden und eine geringe therapeutische Breite aufweisen wie z. B. Flecainid, Propafenon und Metoprolol (wenn bei Herzinsuffizienz eingesetzt) oder einige ZNS-wirksame Arzneimittel, die hauptsächlich durch CYP2D6 metabolisiert werden, z. B. Antidepressiva wie Desipramin, Clomipramin und Nortriptylin oder Neuroleptika wie Risperidon, Thioridazin und Haloperidol.
• CYP2C19-Substrate: In vitro-Studien haben gezeigt, dass Escitalopram auch ein schwacher Inhibitor von CYP2C19 sein kann. Deshalb ist bei gleichzeitiger Anwendung von Arzneimitteln, die durch CYP2C19 metabolisiert werden Vorsicht geboten.

Kontraindikationen

Escitalopram darf nicht angewendet werden bei:

• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff
• Behandlung mit nicht selektiven, irreversiblen Monoaminoxidase-Hemmern (MAO-Hemmern) wegen der Gefahr eines Serotonin-Syndroms  
• Behandlung mit reversiblen MAO-A Hemmern (z. B. Moclobemid) oder dem reversiblen nicht selektiven MAO-Hemmer Linezolid wegen der Gefahr eines Serotonin-Syndroms
• Verlängertem QT-Intervall oder angeborenem Long-QT-Syndrom
• Anwendung von Arzneimitteln, für die bekannt ist, dass sie zu einer Verlängerung des QT-Intervalls führen

Schwangerschaft

Escitalopram sollte während der Schwangerschaft nur angewendet werden, wenn es unbedingt notwendig ist und auch nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung.

Stillzeit

Es ist davon auszugehen, dass Escitalopram in die Muttermilch übergeht. Daher wird das Stillen während der Behandlung nicht empfohlen

Verkehrstüchtigkeit

Obwohl für Escitalopram keine Beeinträchtigung der kognitiven Funktionen und der psychomotorischen Leistungsfähigkeit nachgewiesen werden konnte, kann jedes Psychopharmakon die Urteilskraft und Geschicklichkeit beeinträchtigen. Patienten sollten auf das potentielle Risiko hingewiesen werden, dass die Fähigkeit zum Führen von Fahrzeugen oder Bedienen von Maschinen beeinträchtigt sein kann.

Anwendungshinweise

Die Anwendung von SSRIs, wie Escitalopram, erfordert besondere Vorsicht und Beachtung folgender Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen:

• Kinder und Jugendliche: Nicht empfohlen für Personen unter 18 Jahren aufgrund eines erhöhten Risikos für suizidale Verhaltensweisen und Feindseligkeit. Bei klinischer Notwendigkeit ist eine sorgfältige Überwachung erforderlich.
• Paradoxe Angstsymptome: Zu Beginn der Behandlung können verstärkte Angstsymptome auftreten, die meist innerhalb von zwei Wochen abklingen. Eine niedrigere Anfangsdosis wird empfohlen.
• Krampfanfälle: Bei Auftreten von Anfällen oder einer Zunahme der Anfallshäufigkeit sollte Escitalopram abgesetzt werden. Vorsicht bei Patienten mit Epilepsie.
• Manie: Bei Patienten mit Manie/Hypomanie in der Anamnese ist Vorsicht geboten. Bei Eintritt in eine manische Phase ist Escitalopram abzusetzen.
• Diabetes: Die Behandlung kann die Kontrolle der Blutzuckerwerte beeinflussen, möglicherweise ist eine Anpassung der Insulin- oder Antidiabetikadosis erforderlich
• Suizid/Suizidgedanken oder klinische Verschlechterung: Erhöhtes Risiko für suizidale Gedanken und Verhaltensweisen, besonders zu Beginn der Behandlung. Engmaschige Überwachung ist erforderlich.
• Akathisie / Psychomotorische Unruhe: Kann insbesondere in den ersten Behandlungswochen auftreten. Bei Symptomen kann eine Dosiserhöhung nachteilig sein.
• Hyponatriämie: Selten, aber möglicherweise aufgrund von inadäquater antidiuretischer Hormon-Sekretion. Vorsicht bei älteren Patienten oder Patienten mit Zirrhose.
• Hämorrhagie: Berichte über pathologische Hautblutungen unter SSRI-Therapie. Vorsicht bei gleichzeitiger Anwendung von Medikamenten, die die Blutgerinnung beeinflussen.
• Elektrokrampftherapie: Begrenzte Erfahrungen mit der gleichzeitigen Anwendung von SSRIs und Elektrokrampftherapie.
• Serotonin-Syndrom: Vorsicht bei gleichzeitiger Anwendung mit anderen serotonergen Arzneimitteln. Bei Symptomen ist die Behandlung sofort abzusetzen.
• Johanniskraut: Kann die Häufigkeit von Nebenwirkungen erhöhen.
• Absetzsymptome: Häufig bei Beendigung der Behandlung, insbesondere bei plötzlichem Abbruch. Schrittweise Dosisreduktion wird empfohlen.
• Koronare Herzerkrankung: Vorsicht bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung.
• QT-Intervall-Verlängerung: Dosisabhängige Verlängerung möglich. Vorsicht bei Patienten mit bestehender QT-Verlängerung oder anderen Herzerkrankungen.
• Engwinkelglaukom: SSRIs können Mydriasis verursachen und bei prädisponierten Patienten ein Engwinkelglaukom auslösen.
• Sexuelle Funktionsstörung: SSRI/SNRI können sexuelle Funktionsstörungen verursachen, die auch nach Absetzen anhalten können.

Alternativen

Folgende SSRI sind neben Escitalopram auf dem deutschen Markt zugelassen:

• Citalopram
• Fluoxetin
• Fluvoxamin
• Paroxetin
• Sertralin