Esomeprazol

Anwendung

Esomeprazol ist indiziert zur Behandlung von:

• Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)
• Eradikation des Helicobacter pylori in Kombination mit einer geeigneten Antibiotikabehandlung
• Langzeitbehandlung nach intravenös induzierter Prophylaxe von erneuten Blutungen von Magengeschwüren
• Behandlung des Zollinger-Ellison-Syndroms

Anwendungsart

Esomeprazol ist in Form von magensaftresistenten Hartkapseln sowie Tabletten und als Pulver bzw. Granulat zur Herstellung einer Infusionslösung auf dem deutschen Markt verfügbar.

Wirkmechanismus

Nach Resorption aus dem Dünndarm gelangt Esomeprazol über das Blut in die Canaliculi der Belegzellen des Magens. Dort entsteht im sauren Milieu der aktive Metabolit, das Sulfenamid, das die H⁺/K⁺-ATPase unter Ausbildung einer Disulfidbrücke, irreversibel blockiert.

Nach oraler Gabe von Esomeprazol setzt die Wirkung innerhalb einer Stunde ein. Bei einer Anwendung über 5 Tage ist die durchschnittliche Säureproduktion um etwa 90 Prozent vermindert.

Während der Behandlung mit sekretionshemmenden Arzneimitteln steigt das Serumgastrin als Reaktion auf die verminderte Säuresekretion an. Chromogranin A (CgA) steigt aufgrund der erniedrigten gastrischen Azidität ebenfalls an. Die erhöhten CgA-Spiegel können Untersuchungen auf neuroendokrine Tumoren beeinflussen.

Pharmakokinetik

• Der Wirkstoff Esomeprazol ist säurelabil und wird deshalb in Form von magensaftresistenten Arzneiformen angewendet.
• Maximale Plasmaspiegel werden nach oraler Gabe nach ungefähr 1-2 Stunden erreicht.
• Die absolute Bioverfügbarkeit beträgt nach einer Einzeldosis (40 mg) 64 Prozent.
• Nahrungsaufnahme verzögert und reduziert die Resorption von Esomeprazol, hat jedoch keinen signifikanten Einfluss auf den Säuregehalt des Magens.
• Esomeprazol wird vollständig durch das CYP450-System metabolisiert. Ein großer Teil der Verstoffwechselung von Esomeprazol erfolgt durch CYP2C19. Der verbleibende Teil wird durch CYP3A4 verstoffwechselt. Die Hauptmetaboliten von Esomeprazol haben keine Wirkung auf die Magensäuresekretion.
• Die Gesamtplasmaclearance beträgt nach einer Einzeldosis ca. 17 l/h und nach einer Mehrfachanwendung ca. 9 l/h.
• Die Plasmaeliminationshalbwertszeit beträgt nach wiederholter täglicher Einmalgabe ungefähr 1,3 Stunden.
• Esomeprazol wird in Form von  Metaboliten mit dem Urin ausgeschieden, ein kleiner Teil mit den Faeces.

Dosierung

Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)

Erwachsene und Jugendliche ab 12 Jahre

• Behandlung der erosiven Refluxösophagitis: 1-mal täglich 40mg Esomeprazol für 4 Wochen. Weitere Therapie über 4 Wochen wird bei Patienten empfohlen, bei denen die Ösophagitis noch nicht abgeheilt ist oder die Symptome persistieren.
• Langzeitbehandlung zur Rezidivprophylaxe bei Patienten mit geheilter Ösophagitis: 1-mal täglich 20 mg Esomeprazol.
• Symptomatische Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD): 1-mal täglich 20 mg Esomeprazol bei Patienten ohne Ösophagitis für 4 Wochen.

Kinder von 1-11 Jahre (Körpergewicht ≥ 10 kg)

• Körpergewicht ≥ 10 bis < 20 kg: 10 mg einmal täglich 8 Wochen lang
• Körpergewicht ≥ 20 kg: 10 mg oder 20 mg einmal täglich 8 Wochen lang
• Kinder von 1 bis 11 Jahren, die Arzneimittel nicht einnehmen können, können parenteral 1-mal täglich behandelt werden.

Ulcera ventriculi und duodeni

Erwachsene

• Zur Heilung von Ulcera ventriculi und duodeni, die durch die Therapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAR) verursacht werden, beträgt die normale Dosis 20 mg 1-mal täglich.
• Die Behandlungsdauer beträgt 4 – 8 Wochen.
• Zur Prophylaxe sollten Risikopatienten mit 20 mg 1-mal täglich behandelt werden.
• Patienten, die Arzneimittel nicht einnehmen können, können parenteral 1-mal täglich behandelt werden.
• In der Regel sollten Patienten nur kurzzeitig intravenös behandelt und so bald wie möglich auf eine orale Therapie umgestellt werden.

Blutungen von Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüren

Erwachsene

• Aufgrund akuter Blutungen von Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüren sollten im Anschluss an eine therapeutische Endoskopie 80mg Esomeprazol als Bolus-Infusion über einen Zeitraum von 30 Minuten, gefolgt von einer kontinuierlichen intravenösen Infusion von 8 mg/h über einen Zeitraum von 3 Tagen (72 Stunden) verabreicht werden.
• Eine orale säurehemmende Therapie mit 40 mg Esomeprazol 1-mal täglich für 4 Wochen sollte der parenteralen Behandlung folgen.

Eradikation von Helicobacter pylori in Kombination mit einer geeigneten Antibiotika-Therapie

Erwachsene

• 20 mg Esomeprazol mit 1 g Amoxicillin und 500 mg Clarithromycin jeweils zweimal täglich über 7 Tage

Kinder > 4 Jahre

• Die empfohlene Dosierung beträgt 20 mg 1-mal täglich bei Kindern > 30 kg KG (10 mg 1-mal täglich als orale Suspension bei <30 kg KG) in Kombination mit zwei Antibiotika.
• Die Therapiedauer beträgt in der Regel 7 Tage.

Zollinger-Ellison-Syndroms

• Zur Behandlung des Zollinger-Ellison-Syndroms beträgt die empfohlene Anfangsdosis 2-mal täglich 40 mg Esomeprazol.
• Die Dosierung sollte anschließend individuell angepasst werden.
• Die Mehrheit der Patienten kann mit einer Tagesgesamtdosis zwischen 80 mg und 160 mg Esomeprazol ausreichend kontrolliert werden, dabei sollte die Dosis in zwei Einzelgaben aufgeteilt werden.
• Die Behandlung sollte so lange weitergeführt werden, wie sie klinisch erforderlich ist.

Eingeschränkte Nierenfunktion

• Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ist keine Dosisanpassung erforderlich.
• Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz sollten mit Vorsicht behandelt werden, da nur begrenzte Erfahrungen vorliegen.

Eingeschränkte Leberfunktion

• Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Leberfunktionsstörung ist keine Dosisanpassung erforderlich.
• Bei Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung sollte die maximale tägliche Dosis von 20 mg nicht überschritten werden.
• Bei Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung und blutenden Geschwüren kann im Anschluss an eine initiale Bolus-Dosis von 80 mg Esomeprazol Infusionslösung eine kontinuierliche intravenöse Infusion mit einer Dosis von 4 mg/h über einem Zeitraum von 71,5 Stunden ausreichend sein.
• Bei Patienten ≥ 12 Jahre mit schweren Leberfunktionsstörungen sollte eine Maximaldosis von 20 mg, bei Kindern im Alter von 1 bis 11 Jahren und schweren Leberfunktionsstörungen eine Maximaldosis von 10 mg nicht überschritten werden.

Ältere Patienten

• Bei älteren Patienten ist keine Dosisanpassung erforderlich.

Kinder < 1 Jahr

Für die Behandlung von Kindern < 1 Jahr mit Esomeprazol liegen nur begrenzte Erfahrungen vor. Eine Behandlung wird daher nicht empfohlen.

Nebenwirkungen

Zu den häufigen Nebenwirkungen, die während einer Therapie mit Esomeprazol auftreten können, zählen:

• Kopfschmerzen
• Bauchschmerzen, Obstipation, Diarrhö und Blähungen
• Übelkeit und Erbrechen
• Gutartige Drüsenpolypen des Fundus

Gelegentliche bzw. seltene Nebenwirkungen, die potenziell unter Esomeprazol auftreten können, umfassen:

• Leukopenie, Thrombozytopenie
• Überempfindlichkeitsreaktionen, z. B. Fieber, angioneurotisches Ödem und anaphylaktische Reaktionen
• Periphere Ödeme
• Hyponatriämie
• Schlaflosigkeit
• Erregung und Depressionen
• Schwindel, Parästhesie und Müdigkeit
• Geschmacksveränderungen 
• Verschwommensehen
• Vertigo
• Bronchospasmus
• Mundtrockenheit, Mundschleimhautentzündung und gastrointestinale Candidose
• Erhöhte Leberenzyme
• Hepatitis mit und ohne Ikterus
• Dermatitis, Pruritus, Hautausschlag und Urtikaria
• Haarausfall und Photosensibilität
• Fraktur der Hüfte, des Handgelenks oder der Wirbelsäule
• Gelenkschmerzen und Muskelschmerzen
• Unwohlsein und Hyperhidrose

Sehr seltene Nebenwirkungen bzw. Nebenwirkungen unbekannter Häufigkeit unter einer Therapie mit Esomeprazol sind:

• Agranulozytose und Panzytopenie
• Hypomagnesiämie
• Aggressivität und Halluzinationen
• Mikroskopische Kolitis
• Leberversagen und Enzephalopathie bei Patienten mit vorbestehender Lebererkrankung
• Erythema multiforme
• Stevens-Johnson-Syndrom, toxisch-epidermale Nekrolyse und Arzneimittelreaktion mit Eosinophilie und systemischen Symptomen
• Subakuter kutaner Lupus erythematodes
• Muskelschwäche
• Interstitielle Nephritis
• Gynäkomastie

Wechselwirkungen

• Proteasehemmer: Absorption des jeweiligen Proteasehemmers kann durch einen erhöhten pH-Wert im Magen verändert sein
• Atazanavir und Nelfinavir: verringerte Serumspiegel
• Saquinavir (gleichzeitig mit Ritonavir): erhöhte Serumspiegel
• Methotrexat: Erhöhung der Methotrexat-Spiegel
• Tacrolimus: Erhöhung der Serumspiegel von Tacrolimus
• Arzneimittel mit pH-abhängiger Resorption: Ketoconazol, Itraconazol und Erlotinib: verminderte Resorption);  Digoxin: erhöhte Resorption
• Arzneimittel, die über CYP2C19 metabolisiert werden u.a. Diazepam, Citalopram, Imipramin, Clomipramin, Phenytoin: Plasmakonzentration dieser Wirkstoffe kann erhöht werden
• Diazepam: Abnahme der Clearance des CYP2C19-Substrats Diazepam
• Phenytoin: Steigerung des Talplasmaspiegels von Phenytoin
• Voriconazol: Erhöhung der Cmax von Voriconazol (einem CYP2C19-Substrat)
• Cilostazol: Erhöhung der Cmax- und AUC-Werte von Cilostazol
• Cisaprid: Verlängerung der Eliminationshalbwertszeit von Cisaprid
• Warfarin: erhöhte INR-Werten bei der gleichzeitigen Behandlung
• Clopidogrel: Verringerung der Bioverfügbarkeit des aktiven Metaboliten von Clopidogrel und der maximalen Hemmung der Plättchenaggregation
• Arzneimittel, die CYP2C19 und/oder CYP3A4 inhibieren: Erhöhung der Bioverfügbarkeit von Esomeprazol
• Arzneimittel, die CYP2C19 und/oder CYP3A4 induzieren (wie z.B. Rifampicin und Johanniskraut): Erniedrigte Esomeprazol-Konzentration im Serum

Kontraindikationen

Esomeprazol soll nicht angewendet werden bei:

• Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder substituierter Benzimidazole
• gleichzeitiger Anwendung von Nelfinavir

Schwangerschaft

Esomeprazol sollte Schwangeren nur mit Vorsicht verordnet werden, da die klinischen Daten zur Anwendung von Esomeprazol in der Schwangerschaft nicht ausreichend sind. In einer tierexperimentellen Studie mit Esomeprazol zeigte sich weder schädliche Wirkung auf die Entwicklung des Embryos/Fetus noch eine schädliche Wirkung in Bezug auf die Reproduktionstoxizität. Ebenso ergab eine geringe Anzahl an Daten von schwangeren Frauen keine Hinweise auf Missbildungen oder Feto-/neonatale Toxizität.

Stillzeit

Esomeprazol sollte während der Stillzeit nicht angewendet werden, da es nicht bekannt ist, ob Esomeprazol in die Muttermilch übergeht und es nur unzureichende Daten in Bezug auf die Auswirkungen von Esomeprazol auf Neugeborene/Säuglinge vorliegen.

Verkehrstüchtigkeit

Esomeprazol hat geringen Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen. Da Nebenwirkungen wie Schwindel und Sehstörungen auftreten können, sollten betroffene Patienten nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen oder Maschinen bedienen.

Anwendungshinweise

Folgende Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen sind bei der Anwendung von Esomeprazol zu beachten:

• Abklärung von Alarmzeichen: Beim Auftreten von Warnsymptomen wie ungewolltem Gewichtsverlust, wiederholtem Erbrechen, Schluckbeschwerden, Blutbrechen oder Teerstuhl muss vor Therapiebeginn eine maligne Erkrankung ausgeschlossen werden. Durch die symptomlindernde Wirkung von Esomeprazol kann eine zugrunde liegende Erkrankung maskiert und die Diagnosestellung verzögert werden.
• Langzeitanwendung: Bei Patienten unter längerfristiger Behandlung, insbesondere über mehr als ein Jahr, sind regelmäßige ärztliche Verlaufskontrollen angezeigt.
• Bedarfstherapie: Bei Patienten unter Bedarfstherapie mit Esomeprazol ist auf Veränderungen in Art, Häufigkeit oder Intensität der Beschwerden zu achten.
• Helicobacter-pylori-Eradikation: Bei Einsatz im Rahmen einer Eradikationstherapie sind mögliche Wechselwirkungen aller Bestandteile der Kombinationstherapie zu berücksichtigen. Insbesondere ist bei gleichzeitiger Einnahme weiterer über CYP3A4 metabolisierter Arzneimittel Vorsicht geboten, da Clarithromycin ein starker CYP3A4-Hemmer ist.
• Erhöhtes Risiko gastrointestinaler Infektionen: Unter einer Therapie mit Protonenpumpenhemmern kann das Risiko für bakterielle Magen-Darm-Infektionen, etwa durch Salmonellen oder Campylobacter, leicht erhöht sein.
• Beeinträchtigte Vitamin-B12-Resorption: Durch die reduzierte Magensäuresekretion kann es bei Langzeitbehandlung zu einer verminderten Aufnahme von Vitamin B12 kommen. Dies ist insbesondere bei Patienten mit bestehenden Risikofaktoren oder geringen Vitamin-B12-Speichern zu beachten.
• Hypomagnesiämie: Bei längerfristiger Anwendung wurden teils schwere Magnesiumdefizite beobachtet, die sich unter anderem durch Müdigkeit, Muskelkrämpfe, neurologische Symptome oder Herzrhythmusstörungen äußern können. Bei geplanter Langzeittherapie oder gleichzeitiger Einnahme magnesiumsenkender Arzneimittel sollte eine regelmäßige Kontrolle der Magnesiumspiegel erwogen werden.
• Erhöhtes Frakturrisiko: Eine langfristige und hoch dosierte Anwendung von Protonenpumpenhemmern kann mit einem moderat erhöhten Risiko für Knochenbrüche, insbesondere an Hüfte, Wirbelsäule und Handgelenk, assoziiert sein. Patienten mit Osteoporoserisiko sollen leitliniengerecht behandelt und ausreichend mit Kalzium und Vitamin D versorgt werden.
• Subakuter kutaner Lupus erythematodes: In sehr seltenen Fällen wurde unter Protonenpumpenhemmern ein subakuter kutaner Lupus erythematodes beobachtet. Bei neu auftretenden, lichtabhängigen Hautveränderungen, insbesondere in Verbindung mit Gelenkbeschwerden, sollte Esomeprazol abgesetzt und ärztlich abgeklärt werden.
• Kombination mit Atazanavir: Die gleichzeitige Anwendung von Esomeprazol und Atazanavir wird nicht empfohlen, da die antiretrovirale Wirkung abgeschwächt werden kann. Ist die Kombination unvermeidbar, sind engmaschige klinische Kontrollen und eine Anpassung der Atazanavir-Dosierung erforderlich. Die Tagesdosis von Esomeprazol darf 20 mg nicht überschreiten.
• Wechselwirkungen über CYP2C19: Esomeprazol hemmt CYP2C19. Bei Beginn oder Beendigung der Therapie ist das Risiko von Wechselwirkungen mit entsprechend metabolisierten Arzneimitteln zu berücksichtigen. Aufgrund möglicher Interaktionen wird eine gleichzeitige Anwendung mit Clopidogrel vorsorglich nicht empfohlen.
• Schwerwiegende kutane Nebenwirkungen: Sehr selten wurden schwere, potenziell lebensbedrohliche Hautreaktionen wie Erythema multiforme, Stevens-Johnson-Syndrom, toxisch-epidermale Nekrolyse oder DRESS berichtet. Bei entsprechenden Symptomen ist Esomeprazol sofort abzusetzen und eine umgehende medizinische Abklärung erforderlich. Eine erneute Exposition ist kontraindiziert.
• Einfluss auf Laboruntersuchungen: Esomeprazol kann die Chromogranin-A-Spiegel erhöhen und damit die Diagnostik neuroendokriner Tumoren beeinträchtigen. Zur Vermeidung falsch positiver Befunde sollte das Arzneimittel mindestens fünf Tage vor der Bestimmung pausiert werden. Bei persistierenden Auffälligkeiten ist eine erneute Kontrolle nach 14 Tagen ohne PPI empfohlen.

Alternativen

Weitere Protonenpumpeninhibitoren sind neben Esomeprazol:

• Omeprazol
• Pantoprazol
• Lansoprazol
• Rabeprazol