Fentanyl

Anwendung

Fentanyl zählt zu den opioiden Analgetika. Es wird vorrangig bei starken Schmerzen wie chronischen Tumorschmerzen, Polytraumata, Verbrennungen und Frakturen eingesetzt. Es ist 100 Mal potenter als Morphin. Neben seiner schmerzlindernden Anwendung eignet es sich in höheren Dosen auch als Narkotikum in der Anästhesie.

Wirkmechanismus

Opioide Analgetika wirken über sogenannte Opioid-Rezeptoren. Das lipophile Fentanyl bindet vor allem an den μ-Opioidrezeptor auf Zelloberflächen. Da sich dieser Rezeptortyp an vielen Stellen im Körper findet, weist Fentanyl sowohl einen zentralen als auch einen peripheren Effekt auf.

In der Peripherie verhindert es an sensorischen Nervenendigungen, dass sich Erregungen bilden können oder weitergeleitet werden. Auf spinaler und supraspinaler Ebene greift es in die Schmerzbahnen ein und moduliert unter anderem das Schmerzempfinden. Über Opioidrezeptoren im Gehirn ist Fentanyl ebenfalls sedativ, in hohen Dosen komatös wirksam.

Da Fentanyl die Blut-Hirn-Schranke leicht überwinden kann, wirkt es euphorisierend und hat ein hohes Suchtpotenzial. Aufgrund der weiten Verbreitung der μ-Opioidrezeptoren im Körper hat der Wirkstoff zudem ein breites Spektrum an Nebenwirkungen, zum Teil mit lebensbedrohlichen Komplikationen.

Pharmakokinetik

Fentanyl kann oral, sublingual, transdermal, als Nasenspray oder intravenös verabreicht werden. Die Wirkdauer ist abhängig von der Darreichungsform. Exemplarisch wird hier auf die zwei häufigsten Darreichungsformen eingegangen: intravenös und transdermal.

Intravenöse Gabe

Bereits 5 Minuten nach Gabe tritt eine zentrale Wirkung ein. Die Verteilungshalbwertszeit beträgt ca. 10 Minuten, in gut durchbluteten Geweben auch kürzer. Die Halbwertszeit beträgt 3 bis 12 Stunden, abhängig von der Gewöhnung.

Transdermale Anwendung

Bei Fentanylapplikation durch Pflaster steigt der Serumspiegel langsam an und erreicht nach 12 bis 24 Stunden ein ausreichendes Niveau. Dieses Niveau bleibt für ca. 72 Stunden relativ konstant. Die Halbwertszeit liegt bei 17 Stunden.

Ca. 80% des Wirkstoffs sind, unabhängig von der Darreichungsform, an Plasmaproteine gebunden.  Fentanyl wird vorwiegend in der Leber über das Enzym CYP3A4 zu Norfentanyl metabolisiert. Norfentanyl hat keine Opioidwirkung. Die Ausscheidung erfolgt vorwiegend renal und nur zu einem geringen Prozentsatz über den Stuhl. Ein Großteil des Wirkstoffes wird bei der ersten Passage in der Lunge gespeichert. In weiterer Folge steigt der Gehalt in weniger gut durchbluteten Geweben und reichert sich danach vor allem in Fett- und Muskelgewebe an.

Dosierung

Fentanyl wird je nach Darreichungsform in unterschiedlichen Dosierungen angeboten. Für die transdermale Applikation stehen Pflaster mit 12 μg/h, 25 μg/h, 37,5 μg/h, 50 μg/h, 75 μg/h, 100 μg/h und 150 μg/h sowie Infusionslösungen mit 0,1 mg und 0,5 mg für die intravenöse Verabreichung zur Verfügung.

Die Dosierung von Fentanyl erfolgt abhängig von der Indikationsstellung und an die Bedürfnisse und die Situation des Patienten angepasst. Sie muss individuell an Alter, Gewicht, Allgemeinzustand, Begleiterkrankungen, Begleitmedikation und Indikationsstellung des Patienten angepasst werden. Wird von anderen Opioiden umgestellt, sind die Äquivalenzdosen zu beachten.

Nebenwirkungen

Zu den häufigen bzw. sehr häufigen Nebenwirkungen, die während einer Therapie mit Fentanyl auftreten können, zählen:

• Überempfindlichkeitsreaktion
• Freisetzung von antidiuretischem Hormon
• Agitiertheit
• Benommenheit, Sedierung, Schwindel und erhöhter Hirndruck
• Verwirrtheit, zentrale Dämpfung und Dyskinesie
• Miosis
• Sehstörungen
• Periphere Vasodilatation
• Hypo- und Hypertonie
• Husten bei Einleitung der Anästhesie
• Vorübergehender Atemstillstand und postoperative Atemdepression
• Übelkeit und Erbrechen
• Verstopfung aufgrund der opiatspezifischen Wirkungen an der glatten Muskulatur
• Schwitzen, Pruritus und Urtikaria
• Harnretention

Weitere Nebenwirkungen, die potenziell unter Fentanyl auftreten können, umfassen:

• Opioidabhängigkeit und -missbrauch
• Euphorische Stimmung
• Delirium, Unruhe und postoperative Episoden mit Halluzinationen
• Konvulsionen
• Myoklonus und Serotonin-Syndrom
• Schwere Bradykardie bis hin zum Herzstillstand
• Orthostasesyndrom und Blutdruckschwankungen
• Hyperkapnie und Laryngospasmus
• Atemstillstand bei hohen Dosen
• Bronchospasmus und Lungenödem
• Dysphagie
• Ileus
• Schüttelfrost und Hypothermie
• Gewöhnung und Arzneimittelentzugssyndrom
• Postoperative Verwirrtheit und Agitiertheit

Wechselwirkungen

Folgende Wechselwirkungen sind bei der Anwendung von Fentanyl zu beachten:

Atemdepression kann verstärkt werden durch:

• Barbiturate, Benzodiazepine, andere Opioide, Neuroleptika, halogenierte Inhalationsanästhetika, Alkohol.

Zusätzliche dämpfende Effekte und Hypoventilation können auftreten mit:

• Anxiolytika, Tranquilizern, Hypnotika, Allgemeinanästhetika, Phenothiazinen, Muskelrelaxanzien, sedierenden Antihistaminika, Alkohol.

Wirkdauerbeeinflussung durch gleiche Abbauwege oder Enzymhemmung bei:

• Erythromycin, Itraconazol, Ketoconazol, Diltiazem, Cimetidin, Ritonavir, Makrolidantibiotika.

Weitere wichtige Wechselwirkungen:

• Lachgas oder Diazepam beeinträchtigen die Herz-Kreislauf-Funktion.
• Midazolam führt zu Blutdruckabfall.
• Neuroleptika können Blutdruckveränderungen und Halluzinationen verursachen.
• MAO-Hemmer innerhalb der letzten 14 Tage: lebensbedrohliche Effekte auf das ZNS.
• Cimetidin erhöht Fentanylplasmaspiegel.
• Buprenorphin, Nalbuphin, Pentazocin antagonisieren Fentanyls Wirkung.
• Serotonerge Arzneimittel erhöhen das Risiko eines Serotonin-Syndroms.

Kontraindikationen

Ähnlich der Nebenwirkungen sind auch die Kontraindikationen teilweise abhängig von der Darreichungsform. Für alle Formen gelten jedoch folgende Gegenanzeigen:

• Überempfindlichkeit gegen Fentanyl oder andere Opioide sowie sonstige Bestandteile der Darreichungsform aber auch hydriertes Kolophonium, Soja und Erdnuss
• schwere Beeinträchtigung des zentralen Nervensystems
• Epileptiker, bei denen intraoperativ der Herd lokalisiert werden soll
• Thiopental, Methohexital, Pentobarbital und Nafcillin sind inkompatibel mit Fentanyldihydrogencitrat

Besondere Vorsicht bzw. Nutzen-Risiko-Abwägung gilt in folgenden Fällen:

• Bewusstseinsstörung
• Störungen des Atemzentrums und der Hirnfunktion
• erhöhter Hirndruck
• Hypotension oder Hypovolämie
• Bradyarrhythmien
• Phäochromozytom
• Gallenwegserkrankungen
• obstruktive und entzündlich Darmerkrankungen
• Kinder unter 1 Jahr
• Patienten mit früherem Drogenmissbrauch und -abhängigkeit
• Schwangerschaft und Stillzeit
• während der Geburt: Darreichungsform und Antagonisten beachten

Schwangerschaft

Fentanyl darf nicht während der Schwangerschaft angewendet werden, da Fentanyl die Plazentaschranke passieren kann und tierexperimentelle Studien eine reproduktionstoxische Wirkung gezeigt haben.

Das potentielle Risiko für den Menschen ist nicht bekannt, es liegen keine ausreichenden Daten bei der Anwendung an Schwangeren vor. Bei längerfristiger Anwendung besteht das Risiko von Entzugserscheinungen beim Neugeborenen.

Die Anwendung während der Geburt (inklusive Kaiserschnitt) wird nicht empfohlen, weil Fentanyl eine Atemdepression des Föten/Neugeborenen verursachen kann.

Stillzeit

Fentanyl geht in die Muttermilch über und kann so eine Sedierung und/oder Atemdepression beim gestillten Kind hervorrufen. Daher sollen Frauen bis mindestens 24 Stunden nach der letzten intravenösen Applikation, für mindestens 72 Stunden nach dem Entfernen eines Pflasters und für mindestens 5 Tage nach der letzten buccalen Applikation von Fentanyl nicht stillen. Eine Nutzen-Risiko-Analyse des Stillens nach Anwendung von Fentanyl sollte in Betracht gezogen werden.

Verkehrstüchtigkeit

Patienten mit intravenöser Fentanylbehandlung dürfen nicht am Straßenverkehr teilnehmen, eine Maschine führen oder ohne sicheren Halt arbeiten.

Anwendungshinweise

Folgende Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen sind bei der Anwendung von Fentanyl zu beachten:

• Abhängigkeit und Missbrauch: Bei wiederholter Anwendung können sich Toleranz sowie körperliche und psychische Abhängigkeit beziehungsweise eine Opioidgebrauchsstörung entwickeln. Missbrauch oder Fehlanwendung können zu Überdosierung und Tod führen.
• Risikofaktoren und Langzeitanwendung: Das Risiko ist insbesondere bei früheren Substanzgebrauchsstörungen, bestimmten psychischen Erkrankungen oder entsprechender Familienanamnese erhöht. Vor allem bei langfristiger Anwendung, insbesondere bei chronischen nicht-malignen Schmerzen und transdermalen Pflastern, sind eine sorgfältige Indikationsstellung, regelmäßige Nutzen-Risiko-Abwägung und engmaschige ärztliche Kontrolle erforderlich.
• Atemdepression: Fentanyl kann dosisabhängig eine ausgeprägte und länger anhaltende Atemdepression verursachen. Patienten mit Atemdepression oder obstruktiven Atemwegserkrankungen benötigen eine besonders sorgfältige Überwachung. Nach hohen Dosen oder Infusionen muss vor Verlegung aus dem Aufwachraum eine ausreichende Spontanatmung gewährleistet sein.
• Besondere Risikogruppen: Bei Störungen des Atemzentrums oder der Hirnfunktion, Phäochromozytom sowie obstruktiven oder entzündlichen Darmerkrankungen ist besondere Vorsicht erforderlich.
• Chronische Opioidtherapie: Patienten mit bestehender Opioidabhängigkeit oder chronischer Opioidtherapie können höhere Fentanyl-Dosen benötigen. Bei einer Vorgeschichte mit Arzneimittelmissbrauch ist eine besonders sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich.
• Entzugssyndrom: Nach längerfristiger wiederholter Anwendung können beim Absetzen unter anderem Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Angst, Schüttelfrost, Tremor und Schwitzen auftreten.
• Herz-Kreislauf-System: Fentanyl kann Bradykardie bis hin zum Herzstillstand sowie einen vorübergehenden Blutdruckabfall verursachen. Besonders bei hypovolämischen Patienten sollte auf eine stabile Hämodynamik geachtet werden.
• Muskelrigidität und Myoklonien: Eine Muskelrigidität kann auch die Thoraxmuskulatur betreffen. Das Risiko lässt sich durch langsame intravenöse Gabe, Benzodiazepin-Prämedikation oder Muskelrelaxanzien reduzieren. Auch nichtepileptische myoklonische Bewegungen sind möglich.
• Erhöhter Hirndruck: Bei eingeschränkter intrakranieller Compliance sollten schnelle Bolusinjektionen vermieden werden, da der zerebrale Perfusionsdruck vorübergehend abfallen kann.
• Myasthenia gravis: Bei Patienten mit Myasthenia gravis ist besondere Vorsicht erforderlich.
• Gallenwege: Fentanyl kann den Gallengangdruck erhöhen und in Einzelfällen Spasmen des Sphinkter Oddi auslösen.
• ZNS-dämpfende Arzneimittel: Die Kombination insbesondere mit Benzodiazepinen oder verwandten Substanzen kann tiefe Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod verursachen. Falls eine Kombination erforderlich ist, sollten die niedrigsten wirksamen Dosen für die kürzest mögliche Dauer eingesetzt und die Patienten engmaschig überwacht werden.
• Serotonin-Syndrom: Bei gleichzeitiger Anwendung serotonerger Arzneimittel wie SSRI, SNRI oder MAO-Hemmer kann ein potenziell lebensbedrohliches Serotonin-Syndrom auftreten. Bei Verdacht sollte ein rasches Absetzen von Fentanyl erwogen werden.
• Opioidinduzierte Hyperalgesie: Insbesondere bei hohen Dosen oder chronischer Anwendung kann es paradoxerweise zu einer verstärkten Schmerzempfindlichkeit kommen. Bei Verdacht sollte die Opioiddosis nach Möglichkeit reduziert oder ausgeschlichen werden.
• Kinder und Jugendliche: Bei spontan atmenden Kindern darf Fentanyl nur eingesetzt werden, wenn erfahrenes Personal und Möglichkeiten zur sofortigen Intubation beziehungsweise Beatmung verfügbar sind. Für Kinder unter 2 Jahren liegen keine ausreichenden Erfahrungen vor.
• Schwangerschaft und Geburt: Eine langfristige Opioidanwendung während der Schwangerschaft kann beim Neugeborenen ein Entzugssyndrom verursachen. Die Anwendung während der Geburt einschließlich Kaiserschnitt wird nicht empfohlen.
• Doping: Fentanyl kann zu positiven Dopingkontrollen führen. Ein missbräuchlicher Einsatz kann aufgrund der Wirkungen auf Nervensystem, Herz-Kreislauf-System und Atmung gesundheitsschädlich sein.

Alternativen

Alternativ können andere opioide Analgetika eingesetzt werden.