Hintergrund
Venöse Ulcera an den Beinen sind die häufigste Ursache von Ulcera der unteren Extremitäten und sind charakterisiert durch eine langsame Heilung und häufige Rezidive.
Sie führen in vielen Fällen zu Beeinträchtigungen, reduzierter Lebensqualität und hohen ökonomischen Kosten [1]. So betragen in den USA die jährlichen Kosten für dieses Krankheitsbild >3,5 Billionen $ bei einer Prävalenz von ca. 600.000 Fällen pro Jahr.
Die Standardtherapie des Ulcus venosum cruris ist die Kompressionstherapie. Aufgrund des Diskomforts ist die Compliance für diese Therapie suboptimal.
Alternative Therapieformen umfassen unter anderem chirurgische Eingriffe, minimal invasive endothermale Behandlungen wie beispielsweise endovenöse Laserablation, Radiofrequenzablation und mechanochemische Ablation. Studien zeigten die Effektivität dieser Therapiemöglichkeiten [2].
Die EVRA(Early Venous Reflux Ablation)-Studie weist darauf hin, dass eine frühe Ablationstherapie kombiniert mit der Kompressionstherapie die Heilungsrate deutlich zu erhöhen und gleichzeitig die Rezidivrate zu senken scheint [3,4]. Zudem scheint die frühe Ablationstherapie auf die lange Sicht kosteneffizient zu sein [4]. Dies wurde für die UK gezeigt.
Die vorliegende Studie untersuchte die Kosteneffizienz der Kompressionstherapie mit früher versus verzögerter endovenöser Ablation bei Patienten > 65 Jahre mit Ulcus cruris venosum aus Sicht des Gesundheitssystems der USA [5].
Methoden
Die Wissenschaftler nutzten für die ökonomische Evaluation des Nutzens der frühen Ablationstherapie ein Markov Model mit drei Gesundheitszuständen (nicht-verheiltes Ulcus cruris venosum, verheiltes Ulcus cruris venosum und Tod), um die Progression des Krankheitsbildes über drei Jahre zu simulieren.
Der Startpunkt der Patienten befand sich im nicht-verheilten Ulcus cruris venosum Stadium und sie konnten dort verweilen oder in ein anderes Stadium (verheiltes Ulcus cruris venosum oder Tod) übergehen. Die primären Outcomes dieses Models beinhalteten die mit dem Ulcus cruris venosum Management und Behandlung assoziierten Kosten und die QALYs (Qualitätsgleiche Lebensjahre [quality-adjusted life years]). Diese Daten wurden benutzt, um die Zunahme des NMB (geldwerter Nettonutzen [net monetary benefits]) bei einer Kosteneffizienz-Schwelle von 100.000$/QALY zu erhalten.
Zudem analysierten die Wissenschaftler die spezifischen Kosten der endovenösen Ablation, Kompressionstherapie, Schmerzmedikation und Hospitalisation auf Grund von Infektionen oder Komplikationen, die mit dem Ulcus cruris venosum zusammenhingen, sowie der zusätzlichen häuslichen Gesundheitskosten.
Außerdem wurde eine Ausgaben-Einfluss Analyse durchgeführt. Hierfür nahmen die Studienautoren 1.000 Fälle venöser Beinulcera in einer hypothetischen Population von einer Million Mitglieder an. Sie berechneten das komplette Budget der frühen Ablationstherapie und die Höhe der monatlichen Ausgaben pro Mitglied in einem Jahr, drei Jahren und fünf Jahre nach dem Eingriff.
In dem Model wurden die Daten der Patienten mit einem offenen Ulcus cruris venosum und einem Knöchel-Arm-Index von >0,8 und primärem oder rezidivierendem oberflächlichem venösen Reflux, der von dem behandelnden Arzt als klinisch signifikant eingeschätzt wurde verarbeitet.
Die Zuordnung der Behandlung und die klinischen Merkmale der Patienten, die in das von den Studienautoren genutzte Model eingeschlossen wurden, wurden aus der UK EVRA Studie entnommen [3,4].
So basierte die Wahrscheinlichkeit des Übergangs zwischen nicht-verheiltem Ulcus venosum cruris und dem verheilten Ulcus cruris venosum auf der Heilungsrate und Rezidivrate der EVRA Studie. Die meisten Patienten der EVRA Studie konnten innerhalb von 6 Monaten geheilt werden (85,6% der frühen endovenösen Ablation versus 76,3% der verzögerten Ablationsgruppe). Noch mehr wurden innerhalb von 12 Monaten geheilt (93,7% der frühen endovenösen Ablation versus 85,8% der verzögerten Ablationsgruppe). Die Rezidivrate nach 3 Jahren betrug 24,5% in der frühen Ablationsgruppe versus 29,9% der verzögerten Ablationsgruppe.
Die frühe Ablation wurde definiert als Therapie mit Kompression und früher endovenöser Ablation, die innerhalb von 2 Wochen durchgeführt wurde, nachdem das Ulcus cruris venosum klinisch signifikant wurde.
Verzögerte Intervention bedeutete, dass die Patienten zunächst eine alleinige Kompressionstherapie erhielten und die Ablation verzögert stattfand, bis das Ulcus cruris venosum abgeheilt war oder nach 6 Monaten, falls das Ulcus nicht heilte.
Ergebnisse
Die Studienautoren errechneten, dass die frühe endovenöse Ablationstherapie mehr QALYs (2,011 versus 1,985) pro Person in einem 3-Jahres Zeitraum bei gleichzeitig niedrigeren Kosten (12.527$ versus 15.208$) erzielte als die verzögerte Ablationstherapie.
In den univariaten Sensitivitätsanalysen zeigte sich, dass die Parameter, die den größten Einfluss auf die Zunahme des NMB hatten, die Wahrscheinlichkeit der Heilung und die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs waren. Variierten die Wissenschaftler die Heilungswahrscheinlichkeit der Patienten innerhalb der +20%Range variierte das zunehmende NMB zwischen -17.192$ und 27.691$ pro Patient.
Die Ausgaben-Einfluss-Analyse ergab, dass eine Kompressionstherapie mit früher endovenöser Ablationstherapie zu einer totalen Kosteneinsparung von 636.238$ in einem Jahr und 2.680.246$ in drei Jahren führte.
Bei einer 100.000$/QALY Kosteneffizienz-Schwelle, betrug die Zunahme des NMB 5.226$ pro Patient bei einer früher Ablationstherapie.
Fazit
Die Wissenschaftler konnten zeigen, dass die frühe endovenöse Ablationstherapie eine kosteneffektive Alternative zur späten Ablation mit Kompressionstherapie darstellt.
