Bei der Planung einer Studie müssen Ein- und Ausschlusskriterien definiert werden. Teilnehmen dürfen nur Patienten, die diese streng gesetzten Kriterien erfüllen. So sollen die Daten vergleichbar und Bias gemindert werden. Das birgt jedoch auch Risiken, denn im klinischen Alltag werden Medikamente deutlich diverseren Patientengruppen verschrieben. Über Wirkung und Nebenwirkungen bei manchen Gruppen ist aber bis auf Erfahrungsberichte oft nicht viel bekannt. Das berichteten auch verschiedene Expertinnen und Experten der Arbeitsgemeinschaft Gesundheitsökonomie und Evidence Based Medicine (AGED) bei der 52. Tagung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft e.V. Ende April in Berlin.
Verschiedene Register
In Deutschland gibt es in der Dermatologie verschiedene Register. Unterschieden wird grundsätzlich zwischen einem Melderegister und einem Therapieregister sowie Produktregistern, Medikamentenregistern, populationsbezogenen und Qualitätsregistern. Ein klassisches Beispiel für ein Melderegister ist das Krebsregister. Während früher Melderegister überwogen, kam es in den letzten Jahren zunehmend zu einer Verschiebung hin zu Therapieregistern. Sie bieten viele Vorteile. Wichtige Daten zur Patientensicherheit und Versorgungsmerkmalen, aber auch Real-World-Daten werden durch eine unselektierte Dokumentation des Versorgungsgeschehens erfasst. Dadurch kann realistischer eingeschätzt werden, wie Medikamente in der breiten Masse wirken. Das macht es aber auch schwieriger, einen direkten kausalen Wirksamkeitsnachweis für Therapeutika zu erbringen. Auch die Datenqualität kann zwischen den verschiedenen Zentren schwanken, wie Frenz Ohm aus Hamburg berichtete. Gefüllt werden die Register zumeist von teilnehmenden Zentren, aber auch von niedergelassenen Ärzten.
Schnittstellen zwischen Routine- und Registerdokumentation
Ein Beispiel für ein Register ist das DERMRegister. Es umfasst 22 aktive sowie noch in Planung befindliche Register. Der Zugang dazu ist relativ niederschwellig, die Benutzeroberfläche und Handhabung sind einheitlich. „Die Idee dahinter ist, dass in Zukunft die Routinedokumentation und die Registerdokumentation durch digitale Zugänge und Schnittstellen miteinander verschmelzen sollen und so eine deutliche Zeitersparnis entsteht“, erklärte Ohm. „Wir hoffen, dass Barrieren, Daten einzutragen, so deutlich geringer sind.“ Das TREATRegister zur atopischen Dermatitis beispielsweise hat mit dem ADBest-TREAT-Register eine verschlankte Version für niedergelassene Kollegen. Patienten sollen dafür auf einem Tablet bereits im Wartezimmer ihren Teil ausfüllen, den anderen Teil soll das ärztliche Personal bestücken. Checklisten können direkt miterstellt werden, die die Indikation und ob eine systemische Therapie notwendig oder empfohlen ist, erfassen.
AD-Register TREAT
Erste Studienergebnisse aus dermatologischen Registerdaten werden aktuell veröffentlicht. Davon berichtete Dora Stölzl aus Kiel. Sie hatte zusammen mit Kollegen anhand der Real-World-Daten aus dem AD-Register TREATunter anderem untersucht, welche Nebenwirkungen Patienten unter Dupilumab beschreiben. Von 757 Patienten meldeten 36,5% unerwünschte Ereignisse. Davon hatten 71,1% Augenprobleme entwickelt. „Augennebenwirkungen traten häufiger auf als in Studien. Sie führten aber nur selten zum Abbruch der Behandlung“, erklärte die Erstautorin.
Neue Erkenntnisse zur Akne inversa dank Registerdaten
Eine weitere Möglichkeit, wie sich Registerdaten ebenfalls gut nutzen lassen, zeigt eine Auswertung von Daten zur Akne inversa oder Hidradenitis suppurativa. Die Daten bietet das Register HSBest, das vor allem Informationen zur Wirksamkeit von Therapien bei Patienten mit Akne inversa und zu Nebenwirkungen unter Alltagsbedingungen enthält. „Jeder Patienten mit Akne inversa kann eingeschlossen werden“, sagte Natalia Kirsten aus Hamburg, die Daten davon analysiert hat.
Auch hier sind die Einschlusskriterien wenig restriktiv, was bereits eine Erkenntnis gebracht hat: „Wir haben deutlich mehr Männer in dem Register als üblicherweise publiziert wird. Das weist darauf hin, dass Männer wahrscheinlich unterdiagnostiziert waren“, so die Dermatologin. Mehr als Dreiviertel der Patienten hatte einen klinischen Schweregrad II oder III im Hurley-Stadium. Diagnostiziert wurden sie meist erst nach fast 10 Jahren. Im Vergleich: In internationalen Studien lag die Diagnoseverzögerung bei etwa 7 Jahren. „Das zeigt uns auf, dass wir mehr Awareness schaffen müssen“, ordnete Kirsten die Ergebnisse ein.
Doch die Daten bieten noch mehr Interpretationsmöglichkeiten. So schaute sich das Team beispielsweise auch an, ob problemlos von einem ADA-Originator auf ein Biosimilar gewechselt werden könnte. In einer Kohorte von 94 Patienten mit einem Follow-Up von 12 bis 14 Wochen führte der Wechsel bei 29,2% zu einem Wirkverlust. „Ein Biologikum ist kein Generikum“, so Kirsten.
Registerdaten in der Leitlinienarbeit?
Ohne Register sind Erkenntnisse dieser Art häufig nur bedingt möglich, denn es gibt oft keine epidemiologischen Daten dafür. Aber Ergebnisse aus solchen Analysen bringen für die Praxis ein Problem mit sich: Sie lassen sich nicht ohne Weiteres in die Evidenzpyramide einsortieren. „Sie sind keine Kohortenstudien, aber auch nicht wirklich etwas anderes“, erklärte Alexander Nast aus Berlin, der beim Kongress darüber sprach, ob Registerdaten in der Leitlinienarbeit helfen könnten.
„Im Register beginnen wir mit den Patienten auf ganz unterschiedlichen Ebenen. In RCTs hingegen starten alle Patienten gleich. Das macht es einfacher, die Daten hinterher zu vergleichen“, so der Dermatologe. Aber gerade bei Nebenwirkungen könnten Registerdaten wertvolle Ergänzungen bieten und Evidenzlücken schließen. „Registerdaten werden bei manchem zukünftig sicherlich die besseren Daten liefern. Aber RCTs bleiben weiterhin der Goldstandard“, schloss Nast.
