Wenn der Fitnesstracker Vorhofflimmern meldet
Der wesentliche Unterschied zwischen einem Standard-EKG und einem Device-detektiertem Vorhofflimmern liegt in der Dauer der Überwachung. Ein (semi-)kontinuierliches Monitoring über Monate oder sogar Jahre hinweg erfasst arrhythmische Phasen, die in einer herkömmlichen EKG-Untersuchung oft nur zufällig entdeckt werden. Daher wird die Belastung durch Vorhofflimmern, das durch Geräte im subklinischen Stadium erkannt wird, als gering eingeschätzt. Vor diesem Hintergrund verlangen die Europäischen Leitlinien zum Management von Vorhofflimmern aus dem Jahr 2020, dass die Diagnose auf der Basis einer dokumentierten EKG-Aufzeichnung gestellt werden soll.
Ist diese Vorgehensweise noch zeitgemäß, oder stellt sich die Frage: „Wieviel Device-detektiertes Vorhofflimmern ist relevant?“ Diese Thematik wurde von Prof. Dr. David Duncker, Leiter der Rhythmologie und Elektrophysiologie an der Klinik für Kardiologie und Angiologie der Medizinischen Hochschule Hannover, während seines Vortrags auf der 90. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in Mannheim vom 3. bis 6. April 2024 ausführlich behandelt.
Device ist nicht Device
Der Begriff "Device" umfasst eine Vielzahl an Geräten – von implantierbaren Herzschrittmachern und Defibrillatoren bis hin zu tragbaren Ereignisrekordern, EKG-Patches, Smartwatches, Smartphones und Fitnesstrackern. Diese Geräte variieren hinsichtlich:
- Technologie: z. B. EKG oder Photoplethysmographie
- Aktivierung des Monitorings: durch den Nutzer oder passiv, (semi-) kontinuierlich
- Ereignisaufzeichnung: Atrial High Rate Episodes (AHRE, episodische hohe Vorhof-Frequenzen) oder Gesamtdauer des Vorhofflimmerns
Der Nutzen der Geräte kann je nach Patientencharakteristika und Ziel des Monitorings unterschiedlich sein.
Wie ist das Schlaganfallrisiko allgemein einzuschätzen?
Verschiedene Studien haben gezeigt, dass das Schlaganfallrisiko bei Device-detektiertem Vorhofflimmern insgesamt deutlich geringer ist. Die aktuellen Studien NOAH-AFNET-6 und ARTESiA gingen der Frage nach, wie sich Schlaganfallrisiken und Blutungsrisiken bei Device-detektierten Vorhofflimmern unter Antikoagulation zu Placebo oder Acetylsalicylsäure (ASS) verhielten.
NOAH-AFNET-6
In NOAH-AFNET-6 wurden Patienten mit Device-detektierten subklinischem Vorhofflimmern in eine Edoxaban-Gruppe (n=1.270) und eine Placebogruppe (n=1.266) randomisiert. Nach einem mittleren Follow up von 21 Monaten unterschied sich die Inzidenz des Kompositendpunkts kardiovaskulärer Tod, Schlaganfall oder systemische Embolie nicht signifikant (Edoxaban 3,2%; Placebo 4%). In der Edoxaban-Gruppe war jedoch die Blutungsinzidenz mit 5,9% höher als in der Placebo Gruppe (4,5%).
ARTESiA
In der ARTESiA-Studie wurde bei den Patienten mit Device-detektierten Vorhofflimmern unter einer Antikoagulation mit Apixaban (n=1.989) im Vergleich zu einer Kontrollgruppe unter ASS (n=1.972), ein signifikant geringeres Risiko für Schlaganfall und systemische Thromboembolien, bei einem erhöhtem Risiko für schwere Blutungsereignisse festgestellt.
Antikoagulation: ja oder nein?
Eine Metanalyse von NOAH-AFNET-6 und ARTESiA ergab konsistente Resultate, die belegen, dass eine orale Antikoagulation bei Patienten mit Device-detektiertem Vorhofflimmern das Risiko für Schlaganfälle reduziert, jedoch zugleich das Blutungsrisiko steigert. Dies gilt ebenso für die Antikoagulation bei klassisch diagnostiziertem Vorhofflimmern. Allerdings ist die Schlaganfallrate bei subklinischem, Device-detektiertem Vorhofflimmern generell niedriger als bei klassisch diagnostiziertem Vorhofflimmern, was das relative Blutungsrisiko erhöht.
Gemäß den aktuellen Leitlinie ist für die Diagnose eines Device-detektierten Vorhofflimmerns eine EKG-Dokumentation erforderlich. Sollte diese nicht vorliegen, wird empfohlen, das EKG-Monitoring zu intensivieren, um ein später manifest werdendes, klinisches Vorhofflimmern frühzeitig erkennen zu können. Eine Entscheidung für oder gegen eine Antikoagulation sollte in Absprache mit dem Patienten getroffen werden, besonders wenn das subklinische Vorhofflimmern oder AHRE länger als 24 Stunden andauert, ein erhöhtes Schlaganfallrisiko vorliegt, ein klinischer Nutzen erwartet wird und der Patient umfassend über die Vor- und Nachteile der Antikoagulation aufgeklärt wurde.
Offene Fragen
Die neuen technischen Möglichkeiten der (semi-)kontinuierlichen Monitorings bieten Optionen für eine effektivere Schlaganfallprävention. Zurzeit sind jedoch viele Fragen offen, wie z. B.:
- Für wen ist das device-detektierte Vorhofflimmern relevant?
- Welche Messmethoden und welche Messdauer sind sinnvoll?
- Wozu wird das Monitoring eingesetzt: für die Optimierung der Symptomkontrolle oder die Prognose?
Eventuell können Modelle auf der Basis künstlicher Intelligenz (KI) bei der Beantwortung einiger dieser Fragen hilfreich sein. Aktuelle Studien beschäftigen sich mit KI-Modellen, die Vorhofflimmern anhand eines Sinusrhythmus-EKGs präzidieren und damit Patienten identifizieren könnten, die von einem Device-Monitoring profitieren könnten.
