Der Schlaganfall ist eine plötzlich auftretende zerebrovaskuläre Minderdurchblutung, die oft zu langandauernden Funktionseinschränkungen führt. Für ein bestmögliches Outcome sollte die Therapie so rasch wie möglich eingeleitet und auf einer Stroke Unit fortgeführt werden.
Ein Schlaganfall (ICD-10 I63) ist eine zeitkritische Erkrankung des Gehirns, die mit einer plötzlich auftretenden Schädigung von Hirngewebe aufgrund eines Gefäßverschlusses (ischämischer Insult) oder einer Hirnblutung (hämorrhagischer Insult) assoziiert ist. Abhängig von der Lokalisation und dem Ausmaß des unterversorgten Hirnareals kommt es zu kognitiven, sensorischen und motorischen Funktionsstörungen. Die Verdachtsdiagnose wird mit bildgebenden Verfahren wie Computertomografie (CT), Magnetresonanztomografie (MRT) oder einer Angiographie bestätigt. Die Prognose nach einem Schlaganfall richtet sich nach Ursache, Art und Umfang der Läsion sowie dem Zeitpunkt der therapeutischen Intervention. Die rasche Akutversorgung in spezialisierten Stroke Units senkt erwiesenermaßen die Sterblichkeit sowie das Risiko bleibender Schädigungen.
Epidemiologie
Ein Schlaganfall gehört zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen. Jährlich erleiden weltweit 15 Millionen Menschen einen apoplektischen Insult. Davon sterben 5 Millionen, weitere 5 Millionen bleiben dauerhaft eingeschränkt [1].
In Deutschland werden jährlich etwa 270.000 Schlaganfälle diagnostiziert, was einer Inzidenzrate von 260–270 pro 100.000 Einwohnern entspricht. Bei 70.000 der Ereignisse handelt es sich um ein Rezidiv [2].
Die Wahrscheinlichkeit, einen Schlaganfall zu erleiden, steigt mit zunehmendem Alter. Auf die Altersgruppe ab 60 Jahre entfallen fast 80% aller Schlaganfälle. Allerdings sind auch rund 30.000 Menschen unter 55 Jahren betroffen, selbst Kinder. Der Stiftung „Deutsche Schlaganfall Hilfe“ zufolge wird bei 300 Kinder jährlich ein Schlaganfall diagnostiziert. Die Dunkelziffer ist vermutlich höher, da viele Schlaganfälle unerkannt bleiben [3].
Weltweiter Anstieg der Schlaganfall-Last
Zwischen 1990 und 2019 gingen die altersstandardisierten Raten der Schlaganfallinzidenz um 17%, die Mortalität um 36%, die Prävalenz um 6% und die DALYs um 36% zurück. DALY (englisch disability-adjusted life-years) ist die Maßzahl für die durch Todesfälle verlorenen Lebensjahre und die Jahre mit krankheitsbedingter verminderter Lebensqualität. Dahingegen nimmt die Last an Schlaganfall-Erkrankungen seit drei Jahrzehnten weltweit zu. So stieg die absolute Zahl der Schlaganfälle zwischen 1990–2019 um 70%, die Zahl der prävalenten Schlaganfälle um 85%, die Zahl der Todesfälle durch Schlaganfall um 43% und die Zahl der durch Schlaganfall verursachten DALYs um 32% [4].
Aufgrund der demografischen Entwicklung und der steigenden Lebenserwartung wird sich dieser Trend fortsetzen. Heute sind 24% der Bevölkerung älter als 60 Jahre. Für das Jahr 2050 wird ein Anteil von 38% prognostiziert [3]. Das heißt, auch wenn die Neuerkrankungs- und Sterberaten in den letzten Jahrzehnten stetig gefallen sind, steigt die absolute Zahl der von einem Schlaganfall betroffenen Menschen aufgrund des demografischen Wandels kontinuierlich an.
Besorgniserregend ist die zunehmende Schlaganfallrate in Niedriglohnländern und der überproportionale Anstieg von Inzidenz und Prävalenz in der Gruppe der unter 70-jährigen Menschen. Während die relative Neuerkrankungsrate bei älteren Personen um 17% zurückgegangen ist, gab es bei den unter 70-Jährigen einen Anstieg um 15%. Der Grund für die „Verjüngung“ der betroffenen Bevölkerungsgruppen könnte den weltweit zunehmenden Risikofaktoren geschuldet sein [5].
Dritthäufigste Todesursache in Deutschland
Der Schlaganfall ist deutschland- und weltweit die zweithäufigste Todesursache [6]. Gemäß einer Analyse der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) von Versicherten der AOK Niedersachsen versterben hierzulande 6,8% der PatientInnen in den ersten 30 Tagen nach einem Schlaganfall, nach 90 Tagen 9,4% und nach einem Jahr 17%. Nach fünf Jahren leben noch durchschnittlich 55% der Betroffenen [7].
Risikofaktoren
Generell gehen 87% der Schlaganfälle zu Lasten definierter Risikofaktoren [5]. Unterschieden wird zwischen modifizierbaren und nicht beeinflussbaren Faktoren.
Modifizierbare Risikofaktoren
In einer GBD-Studie (Global Burden of Diseases) aus dem Jahr 2021 wurden 19 Risikofaktoren für das Auftreten von Schlaganfällen benannt und gewichtet. Der Hauptrisikofaktor für Schlaganfälle ist demnach ein hoher Blutdruck, der für 80 Millionen DALYs bzw. 55,5% aller DALYs verantwortlich war [4].
Als weitere Risikofaktoren folgten:
erhöhter Body-Mass-Index (BMI) bzw. Übergewicht (24,3% aller Schlaganfall-bedingten DALYs)
Als neuer Risikofaktor wurde Endometriose festgestellt. Frauen mit laparoskopisch bestätigter Endometriose haben laut den Ergebnissen einer Studie aus dem Jahr 2022 eine um 34% höhere Wahrscheinlichkeit, einen Schlaganfall zu erleiden, als Frauen ohne eine solche Diagnose [9].
Nicht modifizierbare Risikofaktoren
Alter und Geschlecht
Zwei der bedeutsamsten nicht modifizierbaren Risikofaktoren für einen Schlaganfall sind das Alter und das Geschlecht. Die meisten apoplektischen Insulte betreffen Menschen über 60 Jahre [3]. Zudem haben Frauen ein höheres Schlaganfall-Risiko als Männer. Laut einer Studie des Robert Koch-Instituts (RKI) liegt die altersstandardisierte Schlaganfallrate bei Frauen in Deutschland bei 2,1% pro Jahr, während sie bei Männern 1,8% pro Jahr beträgt [6].
Genetische Prädisposition
Genetische Faktoren haben einen wichtigen Einfluss auf das Schlaganfallrisiko. Bis jetzt wurden 89 Schlaganfall-Risikogene ermittelt. Dazu gehören Gene, die für den Stoffwechsel von Lipiden, die Blutdruckregulation und Gerinnungsfaktoren verantwortlich sind. Die Risikogene korrelieren mit der Herkunft der PatientInnen und der Art des Schlaganfalls (ischämisch/hämorrhagisch).
Forschende des GIGASTROKE-Konsortiums analysierten im Jahr 2022 in einer Metaanalyse genetische Daten von Patienten unterschiedlicher Herkunft (afroafrikanisch, europäisch, ost- oder südasiatisch sowie lateinamerikanisch). Neben den bereits bekannten Genen identifizierten sie 61 neue Genloci, die mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko assoziiert sind, etwa SH3PXD2A und FURIN. Die identifizierten Gene können unabhängig von anderen Risikofaktoren ein erhöhtes Schlaganfallrisiko vorhersagen, so die Forschenden.
Darüber hinaus nennt die Studie potenzielle Therapieansätze – zum Beispiel Inhibitoren für VCAM1, F11, KLKB1, GP1BA und LAMC2 sowie einen Aktivator für das Genprodukt von PROC. Einige dieser Ansätze werden bereits in Phase-II-Studien getestet [10].
Ursachen
Ursächlich werden zwei Schlaganfall-Formen unterschieden: ein ischämischer Insult infolge eines thromboembolischen Gefäßverschlusses und ein hämorrhagischer Insult aufgrund einer intrazerebralen Blutung (ICB) oder Subarachnoidalblutung (SAB). Bei der ICB handelt es sich um Blutungen in das Hirnparenchym, bei der SAB um Blutungen in den Subarachnoidalraum.
Entsprechend der Statistik der Heart and Stroke Association sind von allen Schlaganfällen rund 87% ischämische Hirninfarkte und 10% intrazerebrale hämorrhagische Schlaganfälle; die restlichen 3% entstehen als Folge einer Subarachnoidalblutung [11].
Ischämische Ursachen
Der ischämische Hirninfarkt wird umgangssprachlich als „weißer Schlaganfall“ bezeichnet. Die plötzliche Minderdurchblutung resultiert in der Regel aus Stenosen oder Verschlüssen hirnversorgender Arterien.
Folgende Situationen können eine ischämische Ursache bedingen:
Makroangiopathie
Mikroangiopathie
kardiale Embolie
andere Erkrankungen
Makroangiopathie
Bei einer Makroangiopathie sind die großen arteriellen Blutgefäße verengt oder obstruiert. Typischerweise bilden sich zunächst artherosklerotische Plaques. Ein erhöhtes Risiko dafür haben Menschen mit Hypertonie, Diabetes mellitus und Hyperlipidämien sowie Raucher und adipöse Personen. Rupturieren diese Plaques, beispielsweise durch ansteigenden Blutdruck oder Infektionen, lagern sich Blutgerinnsel an. Diese Thromben verengen zunehmend die arteriellen Blutgefäße. Wird ein Thrombus mit dem Blutfluss mitgerissen und in Richtung Gehirn fortgeschwemmt, kann er nunmehr als Embolus die Hirnarterie vollständig verschließen. Bevorzugt betroffene Arterien sind die A. cerebri media, A. cerebri anterior, A. cerebri posterior, A. carotis interna, A. basilaris, A. cerebelli oder A. vertebralis.
Mikroangiopathie
Bei einer Mikroangiopathie sind kleine arterielle Blutgefäße betroffen. Eine häufige erworbene Ursache ist die subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE). Bei dieser Gehirnerkrankung gehen Arteriolen im Bereich der Stammganglien und des Hirnstamms unter. Andere Ursachen für Mikroangiopathien wie die Fabry-Krankheit oder das MELAS-Syndrom sind genetisch bedingt. Amyloid-Angiopathien sowie toxämische und retinozerebrale Vaskulopathien können ebenfalls Ursachen mikroangionöser Pathologien sein.
Kardiale Embolie
Bei der kardialen Embolie entsteht der gefäßverschließende Embolus in der Regel durch Vorhofflimmern. Weitere Ursachen einer Kardioembolie sind Arrhythmien anderer Genese, Myokardinfarkt, Endokarditis, atriales Septum-Aneurysma, Herzvitien oder Klappenersatz.
Andere Erkrankungen
In sehr seltenen Fällen können auch Erkrankungen oder iatrogene Eingriffe eine Ischämie fördern. Dazu gehören beispielsweise [12]:
hämatologische Erkrankungen wie Anämien multifaktorieller Genese, Thrombophilien und Koagulopathien
Vaskulitiden und andere Vaskulopathien
Gefäßkompressionen durch Tumore
Gefäßdissektionen, zum Beispiel bei Schädel-Hirn-Trauma oder spontan bei fibromuskulärer Dysplasie
iatrogene Interventionen wie Koronarangiografie oder Karotis-Endoprothesen (Stent)
Drogenkonsum, insbesondere Kokain, Heroin und Amphetamine
Hämorrhagische Ursachen
Der hämorrhagische Schlaganfall wird umgangssprachlich als „roter Infarkt“ bezeichnet. Bei dieser Form geht Hirngewebe infolge einer Einblutung – meist aufgrund eines intrazerebralen Hämatoms – zugrunde. Ursache ist in der Regel ein rupturiertes Blutgefäß.
Die Subarachnoidalblutung hat als extrazerebrales Hämatom eine Sonderstellung. Dabei rupturiert ein Gefäß im Subarachnoidalraum und komprimiert das Hirngewebe von außen. Hinweisgebendes Symptom dafür ist ein akut einsetzender, heftigster Kopfschmerz.
Risikofaktoren von Hirnblutungen
Zu den Risikofaktoren von Hirnblutungen und somit auch hämorrhagischem Schlaganfall zählen:
Ob ischämische oder hämorrhagische Ursache – das Ergebnis bleibt gleich. Neuronen sterben aufgrund von Sauerstoff-, Glukose- und Substratmangel ab.
Pathogenese ischämischer Insult
Hirnnervenzellen beziehen ihre Energie aus dem Abbau von Glukose. Im Ruhezustand verbraucht das Gehirn durchschnittlich 3,35 ml Sauerstoff pro 100 g Hirngewebe pro Minute. Der Hauptenergielieferant Glukose wird zu 90% aerob verstoffwechselt, während 10% anaerob zu Pyruvat abgebaut werden. Unter pathologischen Umständen werden Ketonkörper und Aminosäuren verstoffwechselt.
Eine Verminderung der Hirndurchblutung unter das normale Niveau von 50–60 ml/100 g Gewebe/min auf 20 ml/100 g/min kann folgenlos toleriert werden. Wird diese Schwelle unterschritten, treten Funktionsstörungen auf, die nach einer Normalisierung der Durchblutung reversibel sind. Sinkt die Durchblutung auf weniger als 8–10 ml/100 g/min ab, kommt es zu einer anoxischen Zelldepolarisation, gefolgt von einer Infarzierung.
Je nachdem, wie gut die kollaterale Blutversorgung im Infarktbereich ist, kann ein Durchblutungsgradient entstehen, der von den Randzonen zum Kern hin ansteigt. Während das Gewebe im Kernbereich des Infarkts absterben kann, sind die Randzonen (Penumbra) nur in ihrer Funktion gestört und können sich bei wiederhergestellter Durchblutung noch nach Stunden erholen. Die Penumbra ist als Gewebe definiert, dessen Funktionsstoffwechsel erloschen, aber dessen Strukturstoffwechsel noch intakt ist. Dies bedeutet, dass es noch nicht zu einer ischämischen Depolarisation gekommen ist, bei der die Membran versagt.
Hält die Ischämie in der Penumbra so lange an, dass die Ionenpumpen ausfallen, strömen NaCl, Wasser und Kalzium in die Zellen. Die erhöhte Kalziumkonzentration führt zu einer übermäßigen Freisetzung von exzitatorischen Neurotransmittern, die den Zellstoffwechsel anstoßen und den Energieverbrauch der ischämischen Zellverbände noch weiter erhöhen. Das resultiert im Zelltod [13].
Pathogenese hämorrhagischer Insult
Die den hämorrhagischen Insult verursachenden Blutungen sind am häufigsten in den Basalganglien (50%), den Großhirnlappen (10% bis 20%), dem Thalamus (15%), in Pons und Hirnstamm (10% bis 20%) sowie dem Kleinhirn (10%) lokalisiert. Das Hämatom schränkt die Funktion von Neuronen und Glia ein. Dies führt zu einer Unterversorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen, Freisetzung von Neurotransmittern, mitochondrialen Dysfunktion und Zellschwellung. Thrombin aktiviert Mikrogliazellen und verursacht Entzündungen und Ödeme.
Die primäre Schädigung ist auf die hämatominduzierte Kompression des Hirngewebes und eine intrakranielle Druckerhöhung zurückzuführen. Die sekundären Verletzungen entstehen aufgrund von entzündlichen Prozessen, Störungen der Blut-Hirn-Schranke, Ödemen, der Überproduktion freier Radikale wie reaktive Sauerstoffspezies (ROS), einer glutamatinduzierten Exzitotoxizität und der Freisetzung von Hämoglobin und Eisen.
In der Regel vergrößert sich das Hämatom innerhalb von 3–12 Stunden. Um das Hämatom herum befindet sich ein Bereich mit Hypoperfusion. Faktoren, die zu einer Verschlechterung der ICB führen können, sind die Ausdehnung des Hämatoms, eine intraventrikuläre Blutung, ein perihämorrhagisches Ödem und Entzündungsreaktionen. Ein zerebelläres Hämatom führt in der Frühphase durch Kompression des vierten Ventrikels zur Ausbildung eines Hydrozephalus [14].
Symptome
Das klinische Bild eines Schlaganfalls ist äußerst heterogen. Beim ischämischen Insult sind die Beschwerden meist unspezifisch – mitunter fallen nur leichter Schwindel, kurzzeitiges Zittern oder eine kaum wahrnehmbare Gangunsicherheit auf. Auf einen hämorrhagischen Insult weisen beispielsweise akute Kopfschmerzen, Erbrechen und Nackensteifigkeit hin.
Symptome beim ischämischen Insult
Klassisch Symptome, die auf einen ischämischen Insult hinweisen, sind:
plötzlich einsetzende Hemiparesen (Mundwinkel, Gesicht oder eine Körperhälfte)
Artikulationsstörungen (oft mit verwaschener Sprache)
Dysphagie
Aphasie
Apraxie
Ataxie
Sehbeeinträchtigungen (zum Beispiel Diplopie, Hemianopsie, Quadrantenanopsie oder Herdblick)
Bewusstseinseinschränkungen
Die Symptomatik richtet sich vor allem nach der Infarktlokalisation und lässt sich topografisch zuordnen.
Besonderheiten beim Hirnstamminfarkt
Beim Hirnstamminfarkt kommt es zu Schädigungen im Bereich des Hirnstamms, die sich durch eine Vielzahl von Leitsymptomen äußern, darunter Schwindel, Dysarthrie, Dysphagie, Ataxie, Blickparese, Hemi- und Tetraparesen sowie Singultus.
Zudem können verschiedene Hirnstamm-Syndrome auftreten, die durch unterschiedliche Symptom-Kombinationen gekennzeichnet sind, darunter das:
Alternans-Syndrom bzw. gekreuztes Hirnstamm-Syndrom: ipsilateraler Hirnnervenausfall, kontralaterale Hemiparese
Foville-Syndrom bzw. Inferior-Medial-Pontine-Syndrom: kontralaterale Hemiparese, Fazialisparese, internukleäre Ophthalmoplegie
Jackson-Syndrom bzw. ventrales paramedianes Oblongata-Syndrom: kontralaterale Hemiparese, ipsilateraler Ausfall des N. hypoglossus
Millard-Gubler-Syndrom bzw. Syndrom des kaudalen Brückenfußes: kontralaterale Hemiparese, ipsilateraler Ausfall von N. facialis und N. abducens
Wallenberg-Syndrom bzw. dorsolaterales Oblongatasyndrom: kontralaterale dissoziierte Empfindungsstörung, ipsilaterale Hemiataxie, Dysarthrie
Weber-Syndrom bzw. Syndrom des Mittelhirnfußes: kontralaterale Hemiparese, ipsilateraler Ausfall des N. oculomotorius
Das Wernicke-Gangbild, auch bekannt als Lateropulsion, ist typisch für einen lateralen Hirnstamminfarkt. Es wird durch eine Schädigung der Vestibulariskerne und des Vestibularissystems verursacht und äußert sich in einem einseitigen Verlust des Gleichgewichts und der Koordination, wobei der Patient zur betroffenen Seite hin schwankt. Zusätzlich können Schwindel, Übelkeit und Erbrechen auftreten.
Besonderheiten beim Kleinhirninfarkt
Beim Kleinhirninfarkt sind vor allem Bewegung, Haltung, Stand und Gang sowie die Koordination der Blick-, Stütz und Zielmotorik beeinträchtigt. Typische Symptome eines Kleinhirninfarkts sind:
Gang- und Rumpfataxie (Romberg-Stehversuch negativ, Unterberger Tretversuch positiv)
Rebound-Phänomen (überschießendes Zurückfedern einer gegen Widerstand gedrückten Extremität bei plötzlicher Aufhebung des Widerstands)
Dysarthrie
Dysmetrie und Intentionstremor (auffälliger Finger-Nase-Versuch, Finger-Folge-Versuch und Knie-Hacke-Versuch)
Dysdiadochokinese (agonistisch-antagonistische Bewegungen sind nur noch verlangsamt oder gar nicht mehr möglich)
Beim Großhirninfarkt können je nach betroffener Region unterschiedliche Symptome auftreten, zum Beispiel
Hemiparese, Hemiplegie
Hemianopsie
Hemihypästhesie
Neglect
Agnosie
Aphasie
gestörte Raumorientierung
Auffälligkeiten der sozialen Wahrnehmung
Artikulationsstörungen
Abhängig vom betroffenen Blutgefäß werden Großhirninfarkte in Mediainfarkt, Anteriorinfarkt und Posteriorinfarkt unterteilt.
Bei einem Mediainfarkt ist die A. cerebri media betroffen. Das kann zu einer kontralateralen brachiofazialen sensomotorischen Hemisymptomatik mit zentraler Fazialisparese führen. Überdies sind eine Aphasie und Apraxie bei Schäden an der dominanteren Hemisphäre möglich.
Bei einem Anteriorinfarkt betrifft die Läsion die Arteria cerebri anterior. Typische Symptome sind eine plötzliche unilaterale Schwäche, Taubheit, Sprach- oder Sehstörungen, Verwirrtheit und Gedächtnisprobleme.
Beim Posteriorinfarkt ist die A. cerebri posterior betroffen. Bei ischämischen Infarkten im Okzipitallappen im Areal der Fissura calcarina leiden Patienten an einer homonymen Hemianopsie nach kontralateral. Bei einer thalamischen Läsion kann es – abhängig von der betroffenen Thalamusregion – sowohl zu einer kontralateralen Hemihypästhesie als auch zu einer kontralateralen Hyperpathie kommen.
Ebenso hängen die Symptome eines Schlaganfalls davon ab, welche funktionelle Einheit im betroffenen Hirnareal beeinträchtigt ist.
Eine frontale Läsion kann zu einer Verlangsamung des Antriebs führen und den Geruchssinn beeinträchtigen. Eine Broca-Aphasie, bei der Schwierigkeiten bei der Sprachproduktion und der Artikulation auftreten, ist häufiger bei einer frontalen Läsion zu beobachten.
Bei temporaler Läsion sind die Patienten oft ängstlich und leicht reizbar. Auffallend sind eine Epilepsieneigung und Wernicke-Aphasie. Bei bilateraler Temporallappenläsion mit Affektion des limbischen Systems (insbesondere Amygdala und Hippocampus) ist ein Klüver-Bucy-Syndrom möglich. Patienten leiden an Angstverlust, Hypersexualität und auffallend starken oralen Zwängen.
Eine parietale Hirnschädigung kann zu verschiedenen neurologischen Symptomen führen, darunter Neglect, Aphasie und konstruktive Apraxie.
Bei einer Läsion in den strategischen Zentren Thalamus, Basalganglien und frontalem Marklager dominieren häufig Störungen der Orientierung, des Gedächtnisses, der manuellen Praktiken und der Kognition. Eine isolierte thalamische Schädigung kann zu einer Thalamushand führen, die durch eine athetotische Haltungsanomalie mit Pronation des Unterarms, Beugung der Hand und Finger im Grundgelenk sowie Streckung der Finger in den übrigen Gelenken gekennzeichnet ist. Auch eine Hyperkinesie der Finger und eine kontralaterale Hemidysästhesie sind bei einer isolierten thalamischen Schädigung denkbar.
Eine Läsion im Bereich der Capsula interna, die eine wichtige Rolle bei der Übertragung von motorischen und sensorischen Informationen zwischen Gehirn und Rückenmark spielt, zeigt sich in der Regel durch eine kontralaterale Hemiparese, begleitet von kontralateralen Hirnnervenausfällen. Zusätzlich können eine Pseudobulbärparalyse mit Dysphagie und Dysarthrophonie sowie pathologisches Lachen und Weinen auftreten.
Das Mantelkanten-Syndrom wird durch eine Großhirn-Läsion im Bereich der Mantelkante (Übergangsbereich zwischen dem motorischen und dem sensorischen Kortex des Gehirns) verursacht. Typische Symptome sind sensomotorische Paresen der Beine, häufig begleitet von Miktionsstörungen. Ferner können spastische Lähmungen auftreten. Da die Mantelkante eine wichtige Rolle bei der Steuerung der Bewegungen und der Empfindung spielt, sind auch Symptome wie Sprachstörungen, Gedächtnisstörungen, Verhaltensstörungen und Krampfanfälle möglich.
Symptome beim hämorrhagischen Insult
Ein hämorrhagischer Schlaganfall verläuft in der Regel akut-progredient. Die häufigsten klinischen Symptome sind:
plötzlich auftretende Kopfschmerzen
Erbrechen
Nackensteifigkeit
Blutdruckanstieg
sich rasch entwickelnde neurologische Symptome
Abhängig von der Symptomatik sind gewisse Rückschlüsse auf das Ausmaß und den Ort der Blutung möglich:
Kopfschmerzen: häufiger bei großen Hämatomen
Erbrechen: Hinweis auf erhöhten intrakraniellen Druck, häufiger bei Kleinhirnhämatomen
Koma: Beteiligung des retikulären aktivierenden Systems des Hirnstamms
Krampfanfälle, Aphasie und Hemianopsie: Hinweis auf lobäre Blutungen; ein Prodromalstadium, bestehend aus Taubheit, Kribbeln und Schwäche, kann auch bei einer Lappenblutung auftreten
kontralaterale sensomotorische Defizite: häufig bei Blutungen der Basalganglien und des Thalamus
Verlust aller sensorischen Modalitäten: Hauptmerkmal einer Thalamusblutung
Vertikale Blickparese, Ptosis und reaktionslose Pupille: Ausdehnung des Thalamus-Hämatoms in das Mittelhirn
Funktionsstörungen der Hirnnerven mit kontralateraler Schwäche: Hinweis auf Hirnstamm-Hämatom
Koma und Quadriparese: Hinweis auf Pons-Hämatom
Symptome eines erhöhten ICP, wie Lethargie, Erbrechen und Bradykardie: Hinweis auf Kleinhirnblutung
Eine fortschreitende neurologische Verschlechterung weist auf die Vergrößerung des Hämatoms oder eine Zunahme des Begleitödems hin.
Besonderheiten Subarachnoidalblutung
Die klinischen Merkmale einer Subarachnoidalblutung sind:
positive Meningismus-Zeichen wie das Kernig- und das Brudzinski-Zeichen
Diagnostik
Differenzialdiagnostik
Viele akut auftretende Erkrankungen können wichtige Differenzialdiagnosen zum akuten Schlaganfall darstellen. Diese werden oft als „Stroke mimics“ bezeichnet, da ihre klinische Präsentation nicht oder nur schwer von einem Schlaganfall zu unterscheiden ist. Etwa 20% der Betroffenen, bei denen der Verdacht auf einen Schlaganfall besteht, haben tatsächlich eine andere Erkrankung. Das bedeutet, dass bei jedem fünften Patienten die ursprüngliche Verdachtsdiagnose eines Schlaganfalls retrospektiv als falsch erkannt wird.
Zu den wichtigen Differenzialdiagnosen des akuten ischämischen Insults gehören [12,16]:
Die Verdachtsdiagnose Schlaganfall wird anhand der (Fremd)Anamnese, klinischen Untersuchung, apparativen Verfahren und labordiagnostischen Maßnahmen gestellt.
BEFAST-Schema
Die Symptomatik wird mit einer einfachen Abfolge von Tests schnell erfasst. Ein etablierter Untersuchungs-Algorithmus ist das BEFAST-Schema (balance, eyes, face, arms, speech, time).
Balance: Beim Schlaganfall bestehen häufig Gleichgewichtsstörungen und eine Rechts-/Linksneigung beim Gehen oder Hinsetzen.
Eyes: Beim Abfragen einer Sehstörung oder eines Sehverlusts geben Betroffene oft eine verschwommene, unscharfe Sicht an. Mitunter schielt ein Auge in Richtung der mutmaßlich geschädigten Gehirnhälfte.
Face: Nach Aufforderung zum Lächeln ist der Mundwinkel meist einseitig verzogen.
Arms: Bei dem Versuch, die Arme gleichzeitig mit geöffneten Handflächen nach vorne zu heben (evtl. mit geschlossenen Augen) ist das bei einem Schlaganfall in der Regel nur einseitig möglich. Ein Arm sinkt ab oder dreht sich nach unten – vor allem bei geschlossenen Augen.
Speech: Nach Aufforderung, einen einfachen Satz nachzusprechen, fällt die Wiederholung schwer: Wörter können nicht direkt formuliert werden oder die Sprache ist verwaschen.
Time: Sobald einer dieser Tests auffällig ist, sollte eine schnelle Einweisung in eine Stroke Unit erfolgen, um eine zeitnahe Diagnose und Therapie sicherzustellen und so mögliche Schäden am Gehirn zu minimieren.
Aktuell gibt es in Deutschland 333 Stroke Units (SU). Diese spezialisierten Krankenhausabteilungen sind nach dem neuesten Zertifizierungsverfahren der „Deutschen Schlaganfall Gesellschaft“ sowie der „Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe“ zertifiziert [17].
Klinische Untersuchung
Bei der klinischen Untersuchung wird die Lokalisation der Minderdurchblutung anhand von fokal-neurologischen Defiziten eingegrenzt. Das Störungsbild, inkl. Art und Ausmaß der Funktionsausfälle, gibt dabei erste Aufschlüsse über den Ort der Läsion im arteriellen Versorgungsgebiet. Mit Hilfe der NIHSS-Skala (National Institutes of Health Stroke Scale) können der Schweregrad und die Größe des ischämischen Bezirks eingeschätzt werden. Die Kategorien der NIH-Stroke-Skala umfassen Vigilanz, Gesichtsfeld, Blickwendung, Mimik, Motorik der oberen und unteren Extremitäten, Ataxie, Sprache und Sprechen, dermale Sensibilität und Neglect.
Die Schwere des neurologischen Defizits beeinflusst die Entscheidung bezüglich der geeigneten Behandlungsmethode, sei es Lysetherapie, Thrombektomie oder Entlastungskraniotomie.
Apparative bildgebende Diagnostik
Für die weitere Abklärung eines Schlaganfalls ist die interdisziplinäre apparative Diagnostik entscheidend. Obligat sind eine sofortige Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztherapie (MRT). Andere Untersuchungen müssen gezielt eingesetzt werden, um seltene Ursachen zerebraler Ischämien, venöser Durchblutungsstörungen und intrazerebraler Blutungen nicht zu übersehen („Stroke Chamaeleons“).
Nachdem eine Blutung ausgeschlossen wurde, sollte eine Diagnosestellung in Bezug auf die drei Hauptursachen von Hirninfarkten erfolgen: Makroangiopathie, Mikroangiopathie oder kardiogene Hirnembolie. Zur weiteren Planung der Sekundärprophylaxe ist eine genauere Diagnosestellung erforderlich.
Typische CT- und MRT-Befunde
Im Gegensatz zu ischämischen Läsionen, die sich im CT oder MRT erst nach einer gewissen Zeit demarkieren, ist eine akute intrazerebrale und subarachnoidale Blutung aufgrund der unterschiedlichen Gewebeeigenschaften von Blut und Hirngewebe im CT in der Regel sofort erkennbar. Die akute Blutung zeigt sich als hyperdense Raumforderung, da das Blut im CT aufgrund seiner hohen Dichte im Vergleich zum umgebenden Hirngewebe auffällig erscheint. Eine hyperakute Blutung, die vor Beginn der Blutkoagulation auftritt, kann als hypodense Raumforderung erscheinen, da das frische Blut im CT noch nicht genug Dichte hat, um als hyperdense Raumforderung sichtbar zu sein.
Das „hyperdense media sign“ im CT ist ein Frühzeichen einer ischämischen Läsion und tritt auf, wenn das betroffene Gefäß (in der Regel die A. cerebri media) aufgrund eines Thrombus oder Embolus hyperdens im CT erscheint. Weitere Anzeichen einer ischämischen Läsion im CT sind verstrichene Sulci und Basalganglien sowie ein Verlust der Mark-Rinden-Grenze mit Ödemen. Etwa 12 bis 24 Stunden nach dem ischämischen Ereignis wird eine hypodense Demarkierung des Infarktareals sichtbar, was darauf hindeutet, dass das betroffene Gewebe bereits abgestorben ist. Nach einigen Tagen kann sich Kontrastmittel im entsprechenden Gebiet anreichern, was auf eine gestörte Blut-Hirn-Schranke und eine erhöhte Gefäßpermeabilität im betroffenen Bereich hindeutet.
Hirnstamminfarkte sind im cMRT darstellbar, wobei sie in der T1-Wichtung hypointens und in der T2-Wichtung hyperintens erscheinen können. Das PWI-DWI-Mismatch wird genutzt, um die Ischämiezone (Penumbra) zu bestimmen. Die Durchblutungsstörung wird mittels Perfusions-MRT (PWI-MRT) sichtbar gemacht, während das Diffusions-MRT (DWI-MRT) den Bereich des Infarktkerns zeigt, in dem alle Neuronen irreversibel geschädigt sind. Die Differenz zwischen PWI (diffusion-weighted imaging) und DWI (perfusion-weighted imaging) wird als Mismatch bezeichnet. Das Zeichen gibt an, in welchen Hirnregionen die Durchblutung eingeschränkt ist, aber die Neuronen noch nicht irreversibel geschädigt sind. Dieser Bereich entspricht der Penumbra und kann durch eine Lysetherapie vor dem nekrotischen Untergang bewahrt werden. Je größer die Penumbra ist, desto mehr Hirngewebe kann potenziell gerettet werden.
Weitere Diagnoseverfahren
Die Dopplersonographie der Hirnarterien dient dazu, Verengungen oder Verschlüsse in den Blutgefäßen des Gehirns zu erkennen. Um die vaskuläre Situation genauer zu visualisieren und Probleme wie Aneurysmen oder arteriovenöse Malformationen aufzudecken, kommen ein CT-Angiogramm (CTA) als nicht-invasives Verfahren (möglichst umgehend bei der initialen Bildgebung) und die digitale Subtraktionsangiographie (DSA) als invasiveres Verfahren zur Anwendung. Sonografische Verfahren können ebenfalls eingesetzt werden, um Verengungen, Verschlüsse und andere Abnormalitäten in den Hirngefäßen zu detektieren.
Der Einsatz von Elektrokardiografie (EKG) und transthorakaler Echokardiografie dient dazu, bei Schlaganfällen kardioembolische Ereignisse wie Vorhofflimmern oder andere kardiale Erkrankungen zu identifizieren.
Bei Patienten mit akutem Hirninfarkt oder TIA kann die zusätzliche kardiale CT/MRT in der Akutsituation oder Frühphase diagnostische Vorteile bei der Klärung der Schlaganfall-Ätiologie bieten.
Therapie
Die Behandlung richtet sich vor allem danach, ob es sich um einen ischämischen oder hämorrhagischen Insult handelt. Unabhängig davon sollen alle PatientInnen mit Verdacht auf Schlaganfall und einer TIA-Symptomatik innerhalb der letzten 48 Stunden umgehend einer STROKE-Unit zugewiesen werden. Eine TIA ist definiert als eine kurzzeitige fokale Ischämie im Gehirn, die plötzliche, aber vorübergehende, neurologische Störungen verursacht. Im Gegensatz zum vollendeten Schlaganfall, sind die bildgebenden Verfahren ohne Befund.
Therapie des ischämischen Schlaganfalls
Nachdem eine hämorrhagische Ursache ausgeschlossen wurde, ist das oberste Therapieziel die Reperfusion der minderversorgten, relativen Ischämie-Areale (Penumbra). Die folgenden Therapieempfehlungen basieren auf der S2e-Leitlinie „Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) [18].
Akutversorgung des ischämischen Schlaganfalls und der TIA
Die Akutversorgung umfasst:
Anlegen eines venösen Zugangs
Sauerstoffapplikation ab einer Sättigung <95%
Blutzuckermessung und intravenöse Glucose-Substitution ab einer BZ-Konzentration < 60 mg/dl (Zielwerte 70–200 mg/dl bzw. 4–11 mmol/l)
Messung der Körpertemperatur (bei Werten >37,5 kann die Gabe eines Antipyretikums wie Paracetamol erwogen werden)
Blutdruckmessung: o Bei systolischem Wert <120mmHg und Hinweisen auf eine Exsikkose kristalloide Infusionslösung verabreichen. o Bei Blutdruckwerten systolisch ≥220 mmHg und diastolisch ≥120 Blutdruck in medikamentöser Titration um maximal 25% senken. o Bei Patienten, die für eine systemische Thrombolyse oder endovaskuläre Schlaganfalltherapie in Betracht kommen, sollte der Blutdruck ≤180/105 liegen.
Dokumentation anamnestischer Daten, einschließlich des Beginns der Symptomatik, mögliche Lyse-Kontraindikationen und bereits erfolgter therapeutischer Interventionen
ggf. prophylaktische Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin (UFH) (5000 IU zwei- bis dreimal täglich) oder niedermolekularem Heparin (LMWH) oder Heparinoid
formalisiertes Screening auf Dysphagie (so früh wie möglich, innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme)
Screening auf Delir
Das sogenannte Post-Stroke-Delir betrifft bis zu 50% der Patienten und äußert sich in fluktuierenden Störungen der Aufmerksamkeit, Wahrnehmung und des Bewusstseins, die nicht allein durch den Schlaganfall erklärt werden können. Laut DGN geht ein solches Delir mit einer fast fünffach erhöhten Sterblichkeit, längeren Klinikaufenthalten und häufigeren Entlassungen in Pflegeeinrichtungen einher. Noch ist die Forschung zu diesem Phänomen begrenzt, standardisierte Therapien gibt es kaum.
Laut DGN sollte bei allen Schlaganfall-PatientInnen so früh wie möglich – und danach regelmäßig wiederholend – ein gezieltes Screening auf delirante Symptome mit einem validen und reliablen Delir-Score erfolgen. Geeignet sind zum Beispiel der Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) oder der Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC).
Die Leitlinie empfiehlt tagsüber stimulierende Maßnahmen wie eine frühe Mobilisation und Reorientierung, etwa in Form von Sehhilfen, Hörgeräten, Kommunikation, und Tageslicht. Nachts sind schlaffördernde Maßnahmen wie Licht- und Lärmreduktion (Ohrstöpsel, Schlafbrillen) sinnvoll. Reichen nicht pharmakologische Maßnahmen zur Behandlung von psychotischen Symptomen nicht aus, können gemäß der Leitlinie niedrig dosierte Gaben von Haloperidol, Risperidon, Olanzapin oder Quetiapin in Betracht gezogen werden.
Frühzeitige antithrombotische Therapie
Um einen Sekundärinsult zu verhindern, sollen alle PatientInnen mit ischämischem Schlaganfall innerhalb von 24–48 Stunden 100–300 mg Aspirin (ASS) erhalten (möglichst oral; bei Dysphagie rektal, intravenös oder per Magensonde). Nach der akuten Behandlung sollte die ASS-Gabe in einer Dosis von 100 mg pro Tag auf unbestimmte Zeit oder bis zur Einführung einer alternativen antithrombotischen Therapie fortgesetzt werden. Bei echter ASS-Unverträglichkeit oder -Allergie kommen Clopidogrel 75 mg täglich oder Ticagrelor zweimal täglich 90 mg infrage.
PatientInnen mit einem leichten nicht kardioembolischen ischämischen Schlaganfall oder einer TIA mit einem hohen Rezidivrisiko, die nicht mit intravenöser Thrombolyse oder endovaskulärer Schlaganfalltherapie therapiert wurden, können innerhalb von 24 Stunden nach Symptombeginn mit einer dualen Plättchenhemmung behandelt werden. Zur Verfügung stehen die Kombinationen von ASS und Ticagrelor sowie ASS und Clopidogrel. Von einer routinemäßigen dualen antithrombotischen Therapie rät die Leitlinie jedoch ab.
Nach einer Behandlung mit Alteplase sollte vor der Verabreichung von Thrombozytenaggregationshemmern eine intrakranielle Blutung durch eine Kontroll-Bildgebung ausgeschlossen werden.
Systemische Thrombolyse (Standardtherapie)
PatientInnen mit ischämischem Schlaganfall sollten, sofern sie innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn bzw. dem letzten bekannten gesunden Zustand behandelt werden können und keine Kontraindikationen aufweisen, einer intravenösen Thrombolyse (IVT) mit Alteplase (0,9 mg/kg, Maximaldosis 90 mg über 60 Minuten, initial 10% der Dosis als Bolus über eine Minute) unterzogen werden. Tenecteplase könnte sogar noch besser wirken, ist aber in der EU bisher nur zur Behandlung des Herzinfarkts zugelassen. Beim Schlaganfall kommt Tenecteplase außerhalb klinischer Studien also off-label zur Anwendung.
Da der Effekt der systemischen Thrombolyse zeitabhängig ist, muss die Behandlung so schnell wie möglich erfolgen (Zeitfenster von 4,5 Stunden, unabhängig vom Alter).
Systemische Thrombolyse im erweiterten oder unklaren Zeitfenster
Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall, die sich im unklaren Zeitfenster oder nach dem Erwachen innerhalb von 4,5 Stunden nach Erkennen der Symptome in der Klinik vorstellen und ein DWI/FLAIR-Mismatch in der MRT zeigen, sollten eine IVT mit Alteplase erhalten, selbst wenn mehr als 4,5 Stunden seit dem letzten gesunden Zustand vergangen sind. Alteplase wird bei behindernden Schlaganfallsymptomen unabhängig vom Schweregrad (NIHSS) gegeben. Dies gilt sowohl für leicht betroffene PatientInnen (zum Beispiel NIHSS ≤5) als auch für Betroffene mit klinisch schwerem Schlaganfallsyndrom (zum Beispiel NIHSS ≥25). Im 4,5 Stunden Zeitfenster kann alternativ Tenecteplase in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn eine endovaskuläre Schlaganfalltherapie geplant ist.
Eine IVT mit Alteplase ist auch bei Patientinnen im Zeitfenster von 4,5 bis 9 Stunden (bekannter Beginn oder ab der Mitte des Schlafs bei unbekannter Symptomdauer) möglich, sofern ein Mismatch zwischen dem Infarktkern und der Penumbra im CT- oder MRT-Bild vorliegt.
Endovaskuläre Therapie, Zeitfensteraspekte
PatientInnen mit akutem ischämischem Schlaganfall, ausgeprägten neurologischen Defiziten und dem Verschluss einer großen Arterie im vorderen Kreislauf sollen innerhalb von sechs Stunden nach Symptombeginn eine mechanische Thrombektomie erhalten, um das funktionelle Ergebnis zu verbessern. Auch bei Verschlüssen von M2-Segmenten ist eine mechanische Thrombektomie angezeigt. Überdies kann eine mechanische Thrombektomie bei Verschlüssen der A. cerebri anterior oder der A. cerebri posterior von Vorteil sein.
Außerhalb des 6-Stunden-Zeitfensters soll eine mechanische Thrombektomie in Betracht gezogen werden, wenn eine erweiterte Bildgebung in Zusammenhang mit der klinischen Symptomatik darauf hinweist, dass rettbares Risikogewebe vorhanden ist (zum Beispiel kleiner Infarktkern, Mismatch und Kollateraldarstellung).
Um den größtmöglichen Nutzen zu erzielen, sollte eine Reperfusion so früh wie möglich innerhalb des therapeutischen Zeitfensters erreicht werden.
Bridging-Therapie
Im Februar 2022 veröffentlichte die European Stroke Organisation (ESO) gemeinsam mit der European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) eine methodisch hochwertige Leitlinie zur Indikation einer IVT vor einer endovaskulären Schlaganfalltherapie bei PatientInnen mit akutem Schlaganfall in der vorderen Zirkulation [19]. Daran orientieren sich auch die Empfehlungen der DGN-Leitlinie.
PatientInnen, die innerhalb des 4,5 Stunden Zeitfensters für eine endovaskuläre Schlaganfalltherapie in Frage kommen und keine Kontraindikationen für eine systemische Thrombolysetherapie aufweisen, sollen diese so rasch wie möglich erhalten.
PatientInnen, die mit Schlaganfallsymptomen erwachen (Wake-Up-Stroke) und innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptomwahrnehmung behandelt werden können, sollten so früh wie möglich eine IVT erhalten. Dabei ist es wichtig, dass die Indikation zur systemischen Thrombolyse durch ein DWI-FLAIR-Mismatch oder ein Core/Perfusions-Mismatch unterstützt wird und es außer des Zeitfensters keine Kontraindikation gibt.
Im Zeitfenster von 4,5–9 Stunden nach dem Auftreten eines Großgefäßverschlusses ist der Nutzen einer Kombinationstherapie weniger eindeutig als für das 4,5 Stunden Zeitfenster. Es gibt nicht genug Daten, um eine klare Aussage zu treffen, so die DGN. Eine alleinige endovaskuläre Schlaganfalltherapie ohne vorherige systemische Thrombolysetherapie erscheint vertretbar, wenn sie unmittelbar möglich ist.
Für PatientInnen, die später als neun Stunden nach Symptomwahrnehmung für eine endovaskuläre Schlaganfalltherapie in Betracht kommen, liegen kaum belastbare Daten zur Kombinationstherapie vor. Eine Thrombolyse vor endovaskulärer Schlaganfalltherapie in diesem Zeitfenster wird daher nicht empfohlen.
Endovaskuläre Schlaganfalltherapie bei Menschen >80 Jahre
Menschen über 80 Jahre mit einem akuten ischämischen Insult aufgrund eines Großgefäßverschlusses sollen im Zeitfenster von sechs Stunden eine mechanische Thrombektomie zusammen mit einer bestmöglichen medizinischen Behandlung einschließlich intravenöser Thrombolyse (wann immer indiziert) erhalten. Bei einem Schlaganfall zwischen sechs und 24 Stunden nach dem letzten bekannten Normalzustand wird nur dann eine mechanische Thrombektomie empfohlen, wenn sie die Einschlusskriterien der DEFUSE-3- oder DAWN8-Studien erfüllen.
Endovaskuläre Schlaganfalltherapie bei vertebro-basilären Verschlüssen
Patienten mit einem akuten ischämischen Insult aufgrund eines vertebro-basilären Gefäßverschlusses sollten so früh wie möglich eine mechanische Thrombektomie erhalten, vorzugsweise in Kombination mit einer systemischen Thrombolyse. Klinische Anzeichen, die dagegensprechen – zum Beispiel ein länger anhaltendes Koma (über vier Stunden), ausgefallene Hirnstammreflexe oder radiologische Befunde wie ausgedehnte irreversible Infarktzeichen – sind zu beachten.
Hemikraniektomie und weitere neurochirurgische Interventionen
Bei PatientInnen ≤60 Jahren mit großem, raumforderndem Hirninfarkt im Stromgebiet der A. cerebri media soll innerhalb von 48 Stunden nach Beginn der Schlaganfallsymptome unabhängig von der betroffenen Hirnseite eine Hemikraniektomie durchgeführt werden, vorzugsweise in Kombination mit einer intensivmedizinischen Behandlung. Bei PatientInnen >60 Jahre sollte die Hemikraniektomie abgewogen werden.
Bei raumfordernden Kleinhirninfarkt und drohendem oder manifestiertem obstruktiven Hydrozephalus, kann eine externe Ventrikeldrainage angelegt werden. Bei einer drohenden klinischen Verschlechterung sollte eine chirurgische Entlastung durchgeführt werden, um sekundäre Kompressionsschäden des Hirnstamms zu vermeiden.
Ob die Anwendung einer therapeutischen Hypothermie bei Patienten mit akutem Hirninfarkt einen Vorteil hinsichtlich Überlebensrate oder neurologischem Funktionsniveau hat, ist nicht eindeutig belegt. Daher sollte sie nur in Einzelfällen angewendet werden, insbesondere wenn keine neurochirurgischen Interventionsmöglichkeiten zur Verfügung stehen. Eine Kombinationstherapie aus dekompressiver Hemikraniektomie und milder Hypothermie bei PatientInnen mit raumforderndem Hirninfarkt im Stromgebiet der A. cerebri media rechts oder links (supratentoriell) wird nicht empfohlen.
Bei akutem Hirninfarkt und einer durch ein Hirnödem bedingten klinischen Verschlechterung können osmotisch wirksame Arzneimittel zusätzlich zur Standardtherapie gegeben werden.
Therapie des hämorrhagischen Insults
Zum Therapievorgehen bei den deutlich selteneren hämorrhagischen Schlaganfällen gibt es keine spezielle Leitlinie. Ungeachtet dessen haben bei der Therapie des hämorrhagischen Insults zwei Maßnahmen oberste Priorität: die Hirnblutung stoppen und weitere Hirnschädigungen vermeiden.
Für den Inhalt dieses Abschnitts wurden die DGN-Empfehlungen aus der S2k-Leitlinie „Behandlung von spontanen intrazerebralen Blutungen“ [20] herangezogen. Die S2k-Leitlinie „Subarachnoidalblutung (SAB)“ [21] ist veraltet und wird gerade aktualisiert, sodass sich darauf nicht bezogen werden kann.
Studien zur optimalen Behandlung des hämorrhagischen Schlaganfalls sind zum Beispiel Antihypertensive Treatment in Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH), Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial (INTERACT), Factor VIIa for Acute Hemorrhagic Stroke Treatment (FAST) und Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH) [14].
Blutdruckregulation bei hämorrhagischem Insult
Während der akuten Phase müssen die Vitalparameter wie Blutdruck, Herzfrequenz, Atmung und Temperatur engmaschig überwacht und ggf. reguliert werden. Das gilt insbesondere für den Blutdruck. Eine Normalisierung zu hoher Werte ist so bald wie möglich anzustreben.
Für eine kontinuierliche, gleichmäßige und anhaltende Blutdruckkontrolle ist es empfehlenswert, die blutdrucksenkende Therapie sorgfältig zu titrieren. Bei akuter spontaner intrazerebraler Blutung sollte der systolische Blutdruck möglichst innerhalb von zwei Stunden nach Beginn der Blutung auf Werte kleiner oder gleich 140 mmHg, jedoch nicht unter 110 mmHg gesenkt werden. Systolische Werte <90 mmHg sind zu vermeiden, so die ICB-Leitlinie der DGN.
Hämostatische Akuttherapie bei akuter spontaner intrazerebraler Blutung
Eine hämostatische Therapie wird durchgeführt, um das Fortschreiten des Hämatoms zu verringern und die Koagulopathie bei Patienten, die Antikoagulanzien einnehmen, aufzuheben. Zur Anwendung kommen zum Beispiel Vitamin K, Prothrombinkomplex-Konzentrate (PCC), Idarucizumab und Andexanet alfa. Gemäß der ICB-Leitlinie gelten folgende Empfehlungen:
Bei PatientInnen mit akuter spontaner ICB, die Thrombozytenfunktionshemmer erhalten, sollten keine Thrombozytenkonzentrate gegeben werden.
Der Einsatz von rekombinantem Faktor VIIa ist gegenwärtig nur innerhalb von randomisierten Studien empfohlen.
Die Verabreichung von Tranexamsäure (1 g intravenöser Bolus, gefolgt von 1 g Infusion über acht Stunden) kann innerhalb von acht Stunden nach Beginn der akuten spontanen intrazerebralen Blutung in Erwägung gezogen werden.
Bei der Einnahme von oralen Vitamin-K-Antagonisten (VKA) und erhöhtem INR (>1,2) sollten die VKA-Gabe gestoppt, Vitamin K (10 mg iv) verabreicht und die INR durch intravenöse Gabe eines PCC (mindestens 30 U/kg) normalisiert werden.
Bei einer Dabigatran-Behandlung kann Idarucizumab als spezifisches Antidot zur Aufhebung der durch Dabigatran bedingten Gerinnungshemmung erwogen werden (2 x 2,5g iv); bei den Faktor-Xa-Hemmern Rivaroxaban und Apixaban ist Andexanet alfa das entsprechende Antidot.
Unter dem Faktor-Xa-Hemmer Edoxaban ist eine PCC-Gabe (50 IU/kg) möglich.
Neurochirurgische Interventionen bei supratentorieller Blutung
Die Rolle der Chirurgie beim hämorrhagischen Schlaganfall wird kontrovers diskutiert. In selteneren Fällen ist eine Operation oder eine Katheterbehandlung zum Stoppen der Blutung bzw. zur Beseitigung der Raumforderung nötig. Die Behandlung sollte in einem Zentrum der neurovaskulären Maximalversorgung erfolgen.
Bei einer klinischen Verschlechterung kann die Evakuierung des Hämatoms in Betracht gezogen werden, wenn:
die Blutung oberflächlich gelegen und lobär ist
es keinen Einbruch in die Ventrikel gibt und
der Glasgow-Koma-Score (GCS) zwischen 10 und 13 liegt.
Behandlung eines Hydrozephalus
Ein weiteres Problem bei Gehirnblutungen betrifft den Liquorkreislauf. Mitunter kann das gebildete Hirnwasser nicht mehr rückresorbiert werden und sammelt sich im Gehirn an. Bei klinischem oder neuroradiologischem Hinweis auf einen Hydrozephalus kann eine externe Ventrikeldrainage (EVD) erwogen werden.
Bei einer akuten spontanen intrazerebralen Blutung von mindestens 30 ml kann eine bildgesteuerte, minimalinvasive Katheteranlage mit Hämatomabsaugung und anschließender intrathekaler Applikation von Alteplase (1 mg alle acht Stunden bis zu maximal neun Applikationen oder bis zu einer Reduktion des Hämatomvolumens auf 15 ml) nach Stabilitätsnachweis im CCT eine Option darstellen. Diese Vorgehensweise sollte optimalerweise im Rahmen einer klinischen Studie stattfinden.
Bei Patienten mit akuter spontaner, supratentorieller Blutung mit intraventrikulärer Ausdehnung, Verlegung des 3. und/oder 4. Ventrikels und klinischen oder radiologischen Zeichen eines Hydrozephalus können die Anlage einer externen Ventrikeldrainage und eine intrathekale Thrombolyse mit Alteplase (1 mg alle acht Stunden) bis zur Durchgängigkeit des 3. und 4. Ventrikels oder bis zu maximal zwölf Gaben in Betracht gezogen werden.
Liegt eine akute spontane, supratentorielle ICB mit intraventrikulärer Ausdehnung und durchgängigem 3. und 4. Ventrikel vor, sollte bei weiterhin steigendem intrakraniellem Druck bzw. klinischen oder radiologischen Zeichen eines Hydrozephalus trotz externer Ventrikeldrainage eine weitere Liquordrainage über eine lumbale Drainage erfolgen. Diese sollte nach 48 Stunden externer Ventrikeldrainage mit drei Abklemmversuchen durchgeführt werden und bis zu 14 Tage dauern.
Überwachung des intrakraniellen Drucks
Der intrakranielle Druck steigt durch zusätzliche Volumina wie Tumore oder Blutungen, wenn die physiologischen Kompensationsmöglichkeiten erschöpft sind. In der Folge nimmt der zerebrale Perfusionsdruck (CPP) ab und das Gehirn wird weiter geschädigt. Ein ICP von 19–20 mmHg kann bei akuter ICB als kritischer Schwellenwert gesehen werden, therapeutische Maßnahmen einzuleiten.
Hämatomevakuation bei infratentorieller Blutung
Bisher gibt es keine veröffentlichten randomisierten kontrollierten Studien (RCTs), die einen Vorteil der neurochirurgischen Therapie im Vergleich zur konservativen Behandlung belegen würden. Der Leitlinie zufolge kann eine Hämatomevakuation bei PatientInnen mit spontaner zerebellärer Blutung über 15 ml und/oder klinischer Verschlechterung sinnvoll sein.
Pharmakologische Vorbeugung und Behandlung des intrakraniellen Drucks
Fieber kann das Outcome bei akuten zerebrovaskulären Erkrankungen, einschließlich intrazerebraler Blutungen, verschlechtern. Im Bedarfsfall können antipyretische Maßnahmen angewendet werden.
Prophylaxe der tiefen Beinvenenthrombose
Für Patienten mit akuter spontaner intrazerebraler Blutung wird eine Thromboseprophylaxe empfohlen. Eine Möglichkeit ist die Anwendung einer intermittierenden pneumatischen Kompression. Alternativ kann eine Thromboseprophylaxe mit LMWH, UFH oder Heparinoiden zu Beginn oder in Kombination mit einer intermittierenden pneumatischen Kompression durchgeführt werden.
Anfälle und intrazerebrale Blutungen
Etwa 3–17% der Betroffenen erleiden in den ersten zwei Wochen einen Krampfanfall; bei rund 30% zeigt das EEG elektrische konvulsive Phasen [23]. Diese können mit einer neurologischen Verschlechterung einhergehen. PatientInnen mit klinischen oder elektrografischen Anfällen sollten mit Antiepileptika behandelt werden. Laut ICB-Leitlinie gelten folgende Empfehlungen:
Bei PatientInnen mit akuter spontaner intrazerebraler Blutung, die einen Frühanfall erlitten haben, wird eine prophylaktische Antiepileptika-Gabe über maximal vier Wochen empfohlen, um einen erneuten Anfall zu verhindern.
Bei PatientInnen mit einem unprovozierten Anfall sollte eine antiepileptische Therapie eingeleitet werden, um weitere unprovozierte Anfälle zu verhindern. Ohne Prophylaxe besteht ein hohes Risiko von bis zu 70% für einen erneuten Anfall.
Sekundärprophylaktische Blutdrucksenkung
Die blutdrucksenkende Therapie nach einer intrazerebralen Blutung verbessert das klinisch-funktionelle Ergebnis. Um eine erneute ICB zu verhindern, ist eine strikte Blutdrucksenkung empfohlen.
Antithrombotische Behandlung zur Sekundärprophylaxe
Bei Patienten, die orale Antikoagulation erhalten, sollte die Therapie nach einer Hirnblutung frühestens vier bis acht Wochen nach der Hirnblutung wieder aufgenommen werden – sofern die Indikation für eine orale Antikoagulation gegeben ist und die Blutdruckwerte im Normbereich liegen. Bei weiter bestehendem Thromboserisiko und hohem Rezidivrisiko für eine Hirnblutung oder einer Kontraindikation (außer der Hirnblutung) für eine Therapie mit oralen Antikoagulantien kann die Anwendung eines Vorhofohr-Okkluders in Erwägung gezogen werden.
Ergänzende Therapiemaßnahmen
Die folgenden Therapieempfehlungen richten sich nach der aktuellen DEGAM S3-Leitlinie „Schlaganfall“ [21] und der S2e-Leitlinie „Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) [18].
Ergänzende Therapiemaßnahmen sind:
Physiotherapie
Ergotherapie
Logopädie
Psychotherapie
multimodale Interventionen zur Reduktion der Vernachlässigung, zum Beispiel Visual Scanning Training
kognitive Aktivierung
künstlerische Therapien wie Kunst- und Musiktherapien bei Stimmungsstörungen/Depressionen, Aphasie, kognitiven (Aufmerksamkeit, Neglect) und sensomotorischen Störungen
Ernährungstherapie
Inkontinenzassesment
Botulinumtoxin, Baclofen und Co.
Oft zeigen poststationäre Schlaganfallpatienten Spastiken. Hier empfiehlt sich Krafttraining in Verbindung mit koordinativem Training. Daneben besteht die Möglichkeit der pharmakologischen Intervention. Laut DEGAM-Leitlinie:
soll eine lokale intramuskuläre Injektion von Botulinumtoxin (BoNT) bei fokaler Spastik der oberen Extremität zusätzlich zur allgemeine Rehabilitation mittels Physiotherapie angewendet werden, bei fokaler Spastik der unteren Extremität ist eine solche Injektion zu erwägen.
kann bei multifokaler Spastik die intrathekale Gabe von Baclofen eine ergänzende Option sein. Im Bedarfsfall kann eine Medikamentenpumpe implantiert werden.
sollten bei multisegmentaler oder generalisierter Spastik orale antispastische Medikamente wie Baclofen, Tizanidin, Dantrolen oder Diazepam in Betracht gezogen werden – immer unter Berücksichtigung von möglichen Nebenwirkungen.
Schmerztherapie
Zur initialen Therapie von neuropathischem Schmerz bei Schlaganfallpatienten sind Amitriptylin, Duloxetin, Gabapentin oder Pregabalin indiziert. Reicht die Basistherapie nicht aus, wird eine leitliniengerechte alternative Schmerzmedikation empfohlen. Falls keine Besserung eintritt, können potentere Analgetika wie Opioide in Betracht gezogen werden.
Bei zentralen Schmerzstörungen (CPSP) kann ein Therapieversuch mit Amitriptylin und Lamotrigin erfolgen. Pregabalin, Gabapentin, Carbamazepin oder Phenytoin sind Therapeutika der zweiten Wahl.
Darüber hinaus ist es wichtig, Schlaganfallpatienten zu Bewegung, Haltungsveränderungen und optimierten Bewegungs- und Lagerungspositionen anzuleiten, um eine Schmerzreduktion zu erreichen.
Prognose
Die Prognose nach einem Schlaganfall richtet sich vor allem nach Ursache, Art und Umfang der Läsion sowie nach dem Zeitpunkt der therapeutischen Intervention. Egal ob ischämischer oder hämorrhagischer Insult: Die rasche Akutversorgung in spezialisierten Stroke Units senkt erwiesenermaßen die Sterblichkeit sowie das Risiko bleibender Schädigungen durch einen Schlaganfall.
Sterberisiko und Überlebensraten nach Schlaganfall
In einer Auswertung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wurden bei Versicherten der AOK Niedersachsen die Häufigkeit und der Zeitpunkt von Rezidiven sowie die Inzidenz und Sterberate von Schlaganfall-Ereignissen untersucht. Den Ergebnissen zufolge versterben innerhalb der ersten 30 Tage nach einem Schlaganfall 6,8% der Betroffenen, nach 90 Tagen 9,4% und nach einem Jahr 17%. Nach fünf Jahren leben im Durchschnitt noch 55% der PatientInnen [7].
Das Sterberisiko hängt neben anderen Risikofaktoren wie beispielsweise kardiovaskulären Vorerkrankungen und Rezidiv-Ereignissen stark von der Art des Schlaganfalls (ischämischer und hämorrhagischer Insult) ab. Eine Studie aus Großbritannien hat folgende Ergebnisse ermittelt [24]:
Nach einem ischämischen Schlaganfall versterben 8% der Betroffenen innerhalb von einem Monat, 20% innerhalb von einem Jahr und 43% innerhalb von fünf Jahren.
Nach einer intrazerebralen Blutung verstarben 43% innerhalb eines Monats und 63% innerhalb der nächsten fünf Jahre.
Nach einer Subarachnoidalblutung überlebten 61% den ersten Monat und 50% die nächsten fünf Jahre.
Es gibt aber auch gute Nachrichten: In den vergangenen Jahrzehnten hat sich die Überlebenswahrscheinlichkeit nach einem ischämischen Schlaganfall deutlich verbessert. Das ist vermutlich auf verbesserte Behandlungsmöglichkeiten und die spezialisierte Versorgung in den Stroke Units zurückzuführen.
Schlaganfall und Lebensqualität
Nach einem Schlaganfall ist die Lebensqualität oft stark beeinträchtigt. Ein Jahr nach dem Insult-Ereignis sind rund 60% der Betroffenen auf Therapie, Hilfsmittel oder Pflege angewiesen. Damit ist die Erkrankung die häufigste Ursache für erworbene Behinderungen im Erwachsenenalter [3].
Je älter ein Mensch bei der Diagnose Schlaganfall ist, umso schwerer sind die bleibenden Beeinträchtigungen. Jüngere Menschen und PatientInnen mit geringen Ausfallerscheinungen haben bessere Chancen, dass sich Schlaganfall-bedingte Funktionseinschränkungen weitgehend zurückbilden [25].
Prophylaxe
Garantierte Maßnahmen, mit denen man einem Schlaganfall sicher vorbeugen kann, gibt es nicht. Die Gefahr lässt sich aber deutlich senken, indem die Risikofaktoren minimiert werden. Dabei wird zwischen Primär- und Sekundärmaßnahmen unterschieden.
Primärprävention
Die Primärprävention eines Schlaganfalls umfasst die optimale Einstellung der Grunderkrankung und die bestmögliche Reduktion der krankheitsfördernden Faktoren. Protektive Auswirkungen zeigen [22]:
Gesunde Ernährung: die DEGAM-Leitlinie „Schlaganfall“ empfiehlt die mediterrane und nordische Kost sowie einen reduzierten Salzkonsum (speziell bei Personen mit hohem Schlaganfallrisiko und Hypertonus)
Regelmäßige körperliche Aktivität: wöchentlich mindestens 150 Minuten mäßige oder 75 Minuten intensive körperliche Aktivität oder eine Mischung aus beiden und pro Woche mindestens zweimal Krafttraining aller großen Muskelgruppen
Vermeidung von psychogenem Dauerstress
Nikotinverzicht
Vermeidung von übermäßigem Alkoholkonsum (>40 g/d)
Anstreben eines Normalgewichts, Übergewicht reduzieren
Neben den bereits erwähnten Primärmaßnahmen, die auch nach einem Schlaganfall zu beachten sind, betreffen die Empfehlungen zur Sekundärprävention [22]:
Hormontherapie: Frauen vor der Menopause sollten nach einem Schlaganfall keine kombinierte orale Kontrazeption erhalten, besser sind reine Progesteronprodukte und nicht-hormonelle Verhütungsverfahren, eine laufende Hormonersatztherapie in der Postmenopause ist nach einem Schlaganfall zu beenden
Blutdruckregulation: konsequente Blutdruckeinstellung unter 140/90 mmHg mit modernen Antihypertensiva
Diabetesmanagement: konsequente Blutzuckereinstellung und hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention
Thrombozytenaggregation: ASS 100 mg/Tag oder Clopidogrel 75 mg/Tag, sofern keine Indikation zur oralen Antikoagulation vorliegt, situationsabhängige duale Plättchenhemmung
Lipidmanagement: nach einem Schlaganfall soll ein Statin angeboten werden, Dosismaximierung bei besonders hohem kardiovaskulärem Risiko (zum Beispiel akutes Koronarsyndrom, Atherosklerose in mehreren Stromgebieten, Kombination von Hochrisikofaktoren)
Management bei Vorhofflimmern: dauerhafte OAK bei VHF; hochbetagte, multimorbide, insbesondere niereninsuffiziente PatientInnen und solche mit Multimedikation profitieren von einer INR-kontrollierten Therapie mit Vitamin K-Antagonisten (VKA) – Ziel-INR von 2,5 ± 0,5 anstreben
Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS): bei Hinweisen auf ein OSAS Überweisung zum Spezialisten, ggf. Therapieeinleitung: o primär CPAP-Therapie und Unterkieferprotrusionsschienen o zusätzlich kein abendlicher Alkoholgenuss, keine Einnahme von Hypnotika oder Sedativa, bei Übergewicht/Adipositas Gewichtsreduktion
Persistierendes Foramen ovale (PFO): interventioneller Verschluss bei Personen unter 60 Jahren mit einem PFO und einem Hirninfarkt in den letzten sechs Monaten, wenn o ein mindestens mäßiger Shunt und/oder ein Vorhofseptumaneurysma besteht o und trotz umfassender Suche keine alternative Ätiologie gefunden wurde o und die Behandler die Stärken und Einschränkungen der zugrundeliegenden Studien kennen.
Orale Antikoagulation nach intrakranieller Blutung: ggf. Wiederaufnahme von einer OAK bei Personen mit hohem kardioembolischen Risiko (VHF, mechanische Herzklappen), enge Absprache mit neurovaskulärem Zentrum empfohlen
Weltgesundheitsorganisation (WHO), Stroke, abgerufen am 28. März 2023.
Hotter, B. (2022): Positionspapier Schlaganfallnachsorge der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft – Teil 2: Konzept für eine umfassende Schlaganfallnachsorge. Der Nervenarzt, DOI: 10.1007/s00115-021-01232-8.
Deutsche Schlaganfall Hilfe, Factsheets zum Thema Schlaganfall für Journalisten, abgerufen am 28. März 2023.
Kisa, A. et al. (2021): Global, regional, and national burden of stroke and its risk factors, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. The Lancet Neurology, DOI: 10.1016/S1474-4422(21)00252-0.
Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN), Artikel, 13. Oktober 2021.
Scheidt-Nave, C. et al. (2012): German Health Interview and Examination Survey for Adults (DEGS) – Design, objectives and implementation of the first data collection wave. BMC Public Health, DOI: 10.1186/1471-2458-12-730.
Stahmeyer, J. T. et al. (2019): The Frequency and Timing of Recurrent Stroke: An Analysis of Routine Health Insurance Data. Deutsches Ärzteblatt International, DOI: 10.3238/arztebl.2019.0711.
Deutsche Schlaganfall Hilfe, Risikofaktoren erkennen – dem Schlaganfall vorbeugen, abgerufen am 28. März 2023.
Farland, L. V. et al. (2022): Laparoscopically Confirmed Endometriosis and Risk of Incident Stroke: A Prospective Cohort Study. Stroke, DOI: 10.1161/STROKEAHA.122.039250.
Mishra, A. et al. (2022): Stroke genetics informs drug discovery and risk prediction across ancestries. Nature, DOI: 10.1038/s41586-022-05165-3.
American Stroke Association, Types of Stroke, abgerufen am 29. März 2023.
Berlit, P. (2019): Schlaganfall: Differenzialdiagnostische Übersicht, In: Berlit, P. (Hrsg.) Klinische Neurologie. Springer Reference Medizin, Springer, Berlin, Heidelberg, DOI: 10.1007/978-3-662-44768-0_140-1.
Klötzsch, C., Röther, J. (2020): Zerebrale Ischämie: Pathophysiologie, Klassifikation, Epidemiologie und Risikofaktoren. In: Berlit, P. (Hrsg.) Klinische Neurologie. Springer Reference Medizin, Springer, Berlin, Heidelberg, DOI: 10.1007/978-3-662-60676-6_141.
Unnithan, A. K. A. et al.: (2022): Hemorrhagic Stroke. In: StatPearls [Internet], Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, PMID: 32644599.
An, S. J. et al. (2017): Epidemiology, Risk Factors, and Clinical Features of Intracerebral Hemorrhage: An Update. Journal of Stroke, DOI: 10.5853/jos.2016.00864.
Masuhr, F. (2022): Differenzialdiagnosen des akuten Schlaganfalls. CardioVasc, DOI: 10.1007/s15027-022-2910-8.
Deutsche Schlaganfall Hilfe, Aktuelles, Stand 15. Februar 2023.
Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN), S2e-Leitlinie: Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls. Version 5.1, abgerufen am 30. März 2023.
Turc, G. et al. (2022): European Stroke Organisation - European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy expedited recommendation on indication for intravenous thrombolysis before mechanical thrombectomy in patients with acute ischaemic stroke and anterior circulation large vessel occlusion. European Stroke Journal, DOI: 10.1177/23969873221076968.
Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN), S2k-Leitlinie: Behandlung von spontanen intrazerebralen Blutungen. Version 6.1, abgerufen am 30. März 2023.
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), Anmeldung S2k-Leitlinie Subarachnoidalblutung (SAB), abgerufen am 30. März 2023.
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), S3-Leitlinie: Schlaganfall, abgerufen am 31. März 2023.
Hemphill, J. C. et al. (2015): Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, DOI: 10.1161/STR.0000000000000069.
Luengo-Fernandez, R. (2013): Population-Based Study of Disability and Institutionalization After Transient Ischemic Attack and Stroke. Stroke, DOI: 10.1161/STROKEAHA.113.001584.
Berufsverband Deutscher Internistinnen und Internisten (BDI), Schlaganfall: Prognose & Verlauf, Stand 25. August 2022.
