Versorgungssituation bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz
Die Prognose für Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz, die sich refraktär zu pharmakologischen Therapien verhält, ist ungünstig. Trotz der Fortschritte bei der medikamentösen Therapie liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei Patienten im Stadium C bei <20%. Doch eine Herztransplantation ist nur bei wenigen Patienten möglich, denn nach wie vor herrscht weltweit ein Mangel an transplantierbaren Herzen. Mit dem demografischen Wandel und einer alternden Bevölkerung ist zudem eine steigende Inzidenz von Herzinsuffizienz und somit eine weitere Verschärfung dieser Mangelsituation vorhersehbar. Mechanische Kreislauf-Unterstützungssysteme (mechanical circulatory support [MCS]) und insbesondere implantierbare linksventrikuläre Unterstützungssysteme (durable left ventricular assist device [dLVAD]) sind eine wichtige Behandlungsoption bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz. Dank technologischer Innovationen bei den dLVAD konnte in den letzten Jahren das Risiko von unerwünschten Ereignissen, inklusive von Pumpenthrombose, Schlaganfall und Blutungen verringert werden.
Rückgang mechanischer Unterstützungssysteme in den USA
Obwohl die Notwendigkeit und technologischen Entwicklungen der mechanischen Kreislauf-Unterstützungssysteme (MCS) evident sind, verzeichneten die USA zwischen 2019 und 2021 einen Rückgang der Implantationen um 25%. Im Jahr 2021 erhielten beispielsweise nur 5% der Patienten ein MCS als Überbrückung bis zur Herztransplantation (Bridge to Transplantation, BTT). Für diesen Rückgang machen die Autoren eines Statements zu MCS im Fachjournal Journal of the American College of Cardiology (JACC) folgende Gründe verantwortlich:
- Zu späte Überweisung von Patienten an entsprechend qualifizierte Zentren für Herzinsuffizienz.
- Unzureichendes Wissen der behandelnden Ärzte über die aktuellen Outcomes hinsichtlich des Überlebens und der Verbesserung der Lebensqualität der Patienten.
- Die Befürchtung, dass Patienten nach einer dLVAD als BTT auf der Transplantationsliste depriorisiert werden.
Das erklärte Ziel des JACC-Statements war es, die Entwicklung von MCS in den letzten zwei Jahrzehnten und die aktuellen Outcomes darzustellen sowie zukünftige Technologien und Prioritäten zu diskutieren.
Aktuelle Outcomes bei den MCS
Mit den modernen MCS-Geräten liegt die 1-Jahr-Überlebensrate bei ungefähr 87%. Die durchschnittliche 2-Jahres Überlebensrate von Patienten mit modernen dLVAD ist mittlerweile vergleichbar mit der von Patienten nach einer Herztransplantation und die 5-Jahres-Überlebensrate mit dLVAD beträgt 58%.
Die Systeme erzielten darüber hinaus signifikante und nachhaltige Verbesserungen der funktionellen Kapazität (ca. 80% Verbesserung bei NYHA funktionaler Klasse I und II und ca. 180 m beim 6-Minuten-Gehtest) sowie der gesundheitsbezogenen Lebensqualität in allen Altersgruppen.
Die Belastung durch unerwünschte Ereignisse, wie z. B. Blutungen, Infektionen, kardiale Arrhythmien, neurologische oder renale Dysfunktionen, nach der Implantation der MCS ist auf der andere Seite immer noch hoch. Trotz Verbesserungen hinsichtlich der Sicherheit der Geräte müssen etwa 70% der Patienten innerhalb eines Jahres nach der Implantation eines LVAD aufgrund von unerwünschten Ereignissen erneut hospitalisiert werden, wobei diese am häufigsten in den ersten 90 Tagen nach der Implantation auftreten.
Plädoyer für die MCS
Unter Abwägung von Nutzen und Risiken plädieren die Autoren für den Einsatz von MCS nicht nur als Überbrückung bis zur Transplantation, sondern in Anerkennung der Mangelsituation an transplantierbaren Herzen auch als Alternative zur Herztransplantation bei bestimmten Patienten.
Dabei verweisen sie darauf, dass die Systeme in Zukunft sicherer werden, wie zum Beispiel durch die Limitierung von Scherkräften auf Blutelemente und weitere Verbesserungen der Hämokompatibilität. In der Entwicklung sind des Weiteren kleinere Geräte, die weniger invasive Implantationen zu ermöglichen, verbesserte implantierbare, totale Kunstherzen für Patienten mit biventrikulärer Insuffizienz und Geräte, die kabellos mit Energie versorgt werden können.
Entscheidend für den Erfolg der MCS ist auch die sorgfältige Patientenauswahl sowie eine umfassende Vorbereitung und Betreuung der Patienten während der Implantation und im Umgang mit dem Gerät im Alltag.
