Extrauteringravidität

Definition

Die Extrauteringravidität (EUG), oder auch ektope Schwangerschaft genannt, ist eine Schwangerschaft, bei der sich die befruchtete Eizelle außerhalb der Gebärmutterhöhle einnistet. Zumeist ist die EUG im Eileiter (lateinisch Tube) lokalisiert, weshalb die Begriffe Eileiterschwangerschaft oder Tubargravidität oft synonym verwendet werden. Kommt es zu einem spontanen Abbruch der Tubargravidität, wird von dem Tubarabort gesprochen. Die gefährlichste Komplikation der Tubargravidität ist die Ruptur der Tube aufgrund der wachsenden Schwangerschaftsanlage. Die Tubarruptur kann zum hämorrhagischen Schock und Kreislaufversagen der Patientinnen führen und somit lebensbedrohlich sein.

Epidemiologie

Die Inzidenz der EUG wird mit etwa 1,3-2,4% aller Schwangerschaften angegeben. Die EUG ist einer der wichtigsten Gründe für die Morbidität und Mortalität von Frauen in der Frühschwangerschaft. Bis zu 6% der mütterlichen Todesfälle während der Schwangerschaft liegen der EUG zugrunde.

Ursachen

Ursächlich für eine ektope Schwangerschaft ist häufig eine Veränderung der physiologischen Anatomie der weiblichen Geschlechtsorgane. Hierfür gibt es bestimmte Risikofaktoren, die im Folgenden aufgelistet werden.

Ein hohes Risiko für die EUG haben Frauen, die eines oder mehrere der folgenden Merkmale aufweisen:

• EUG in der Vergangenheit
• Operativer Eingriff an der Tube
• Pathologie der Tube
• Sterilisierung
• Einliegende Hormon- oder Kupferspirale
• Assistierte Reproduktion bei der aktuellen Schwangerschaft (in-vitro Fertilisation, IVF)

Ein mittleres Risiko ergibt sich für Patientinnen mit den folgenden Merkmalen:

• Aktuelle Verhütung mit oralem Kontrazeptivum
• Zustand nach sexuell übertragbarer Erkrankung (sexual tarnsmitted disease, STI)
• Zustand nach entzündlicher Beckenerkrankung (pelvic inflammatory disease, PID)
• Rauchen
• Zustand nach Becken- oder Bauch-OP
• Zustand nach Spontanabort

Ein geringes Risiko haben Frauen bei Zutreffen eines oder mehrerer der folgenden Eigenschaften:

• Zustand nach medikamentösem Abbruch der Schwangerschaft
• Infertilität
• Alter >39 Jahre
• Früher erster Geschlechtsverkehr (<18 Jahre)
• Zustand nach Appendektomie

Die Hälfte aller Patientinnen mit einer EUG weisen allerdings ein negatives Risikoprofil auf.

Pathogenese

Lokalisation

Am häufigsten sind ektope Schwangerschaften im Eileiter lokalisiert (>90%). Selten befinden sich die ektopen Anlagen außerhalb der Tube entweder am Ovar, innerhalb der freien Bauchhöhle oder in der Zervix. Nach einer Entbindung per Kaiserschnitt kann es in seltenen Fällen zur EUG an der OP-Narbe kommen. Eine weitere seltene Form ist die heterotope Schwangerschaft, bei der sich eine befruchtete Eizelle innerhalb des Uterus und gleichzeitig eine weitere befruchtete Eizelle an ektoper Position einnisten.

Symptome

Die Leitsymptome der EUG sind vaginale Blutungen und abdominale Schmerzen. Eine EUG kann sich jedoch auch völlig symptomlos präsentieren. Die vaginalen Blutungen können unterschiedlicher Stärke und Qualität sein. Häufig liegt ein längeres Intervall als üblich zur vorherigen Monatsblutung vor, da die befruchtetet Eizelle zur Ausschüttung des humanen Choriongonadotropin (hCG) führt – ein Hormon, welches die Aufrechterhaltung der Schwangerschaft bewirkt und die Monatsblutung verhindert.

Da die EUG im ersten Trimenon der Schwangerschaft apparent wird, werden die Blutungen jedoch häufig als normale, bzw. verspätete Monatsblutung verkannt. Die abdominalen Schmerzen können ebenfalls unterschiedlichen Charakters sein.

Bei der Eileiterschwangerschaft kann es zu Schmerzen im Unterbauch und Druckschmerz über dem betroffenen Areal kommen, da die wachsende Schwangerschaftsanlage den Eileiter dehnt. Der Tubarabort hingegen ist eher symptomlos.

Bei der Tubarruptur kommt es zu einem plötzlichen Sistieren vorangegangener stärkster Schmerzen. Die folgenden intraabdominalen Blutungen aus der rupturierten Tube führen im Verlauf zur Schmerzzunahme an diffuser Lokalisation im Abdomen.

Bei massiven intraabdominalen Blutungen kann es zum Kreislaufversagen und zur Schocksymptomatik als lebensbedrohliche Komplikation kommen.

Diagnostik

Bei Patientinnen, die keine Schocksymptomatik aufweisen, findet eine Anamneseerhebung mit Fokus auf den Zyklus und die oben genannten Risikofaktoren statt. Im Anschluss soll eine vollständige gynäkologische Untersuchung erfolgen. Die Spekulum-Einstellung dient zur Manifestierung der Blutungsstärke und -qualität. Bei der bimanuellen Tastuntersuchung können Beweglichkeit der Uterus, Resistenzen und Schmerzlokalisation ausgemacht werden.

Im Anschluss wird die transvaginale Sonografie (transvaginal ultrasound, TVUS)von sonografisch erfahrenem Fachpersonal durchgeführt. Bei der TVUS können sowohl eine intrauterine Anlage der Schwangerschaft als auch eine ektope Schwangerschaft diagnostiziert werden. Häufige Ergebnisse der TVUS hingegen sind lediglich hinweisend auf und nicht beweisend für eine EUG. Hinweisend ist eine inhomogene extraovarielle Struktur der Adnexe ohne spezifische Zeichen der Schwangerschaftsanlage. Freie Flüssigkeit im Abdomen und passende Symptomatik deuten auf eine stattgefundene Tubarruptur hin.

Eine Blutentnahme erfolgt zur Quantifizierung des hCG-Spiegels. Außerdem sollte der Rhesus-Faktor der Patientinnen bestimmt werden, um eine möglicherweise nötige Anti-D-Prophylaxe zu erwägen. Da eine alleinige hCG-Kontrolle zur Diagnosesicherung nicht ausreicht, werden Kontrollen alle 48-72 Stunden bis zur Diagnosesicherung vorgenommen. Bei einem inadäquaten Anstieg der Serumkonzentration und entsprechenden Ergebnissen in der TVUS kann eine EUG diagnostiziert werden.

Therapie

Die EUG kann entweder medikamentös oder operativ behandelt werden. In einigen Fällen ist ein abwartendes Vorgehen indiziert. Die medikamentöse Therapie wird bei symptomlosen Patientinnen mit einer früh-diagnostizierten EUG präferiert. Hierbei wird Methotrexat (MTX) einmalig intramuskulär appliziert, um das Wachstum der Schwangerschaftsanlage zu hemmen. Der Therapieerfolg wird im Verlauf anhand sinkender hCG-Spiegel gemessen.

Bei symptomatischen Patientinnen wird die operative Therapie per Laparoskopie präferiert. Sie wird entweder tubenerhaltend oder nicht-tubenerhaltend durchgeführt. Tubenerhaltend kann die Schwangerschaftsanlage aus der Tube ausgemolken oder abgesaugt werden. Eine weitere Möglichkeit ist die Inzision der Tube auf der betroffenen Seite und anschließender Entfernung der Schwangerschaftsanlage aus dem Schnitt. Bei der nicht-tubenerhaltenden Therapie wird die betroffene Tube als Ganzes oder partiell entfernt.

Bei asymptomatischen Patientinnen mit niedrigen hCG-Spiegeln und einer unklaren Befundlage in der TVUS kann das abwartende Vorgehen als dritte Therapieoption gewählt werden. Hierbei werden engmaschige ärztliche Kontrollen durchgeführt, bis es zu einem spontanen Abstoßen der befruchteten Eizelle kommt.

Prognose

Bei ausführlicher Diagnostik sowie passenden Therapie- und Nachsorgeregimen ist die Wirksamkeit der medikamentösen und chirurgischen Therapieverfahren vergleichbar. Da heutzutage die EUG häufig früh diagnostiziert und therapiert wird, können viele Patientinnen komplikationslos behandelt werden.

Als gefährlichste Komplikation ist die Tubarruptur zu nennen. Sie tritt bei einer unbehandelten EUG in 20% der Fälle auf und macht den Großteil der Mortalitätsrate aus, die bei 30 pro 100.000 Schwangerschaften liegt.

Die Anzahl an Eizellen und somit die Möglichkeit, in der Zukunft schwanger zu werden, wird durch die Therapie nicht negativ beeinflusst. Auch nach der operativen Entfernung einer Tube bleibt die Fertilität bestehen. Wenn aufgrund bestimmter Risikoprofile ein Rezidiv oder Infertilität wahrscheinlich ist, kann auf assistierte reproduktionsmedizinische Hilfe zurückgegriffen werden.