Frühgeborenenretinopathie

Definition

Die Frühgeborenenretinopathie (ROP) ist eine Erkrankung der Gefäß- und Kapillarproliferation der Netzhaut, die bei Frühgeborenen auftritt, die eine Sauerstofftherapie erhalten. Die Sauerstoffbehandlung führt zu einer pathologischen Gefäßbildung in der sich entwickelnden Netzhaut, die zu dauerhaften Schäden an der Netzhaut sowie zu Netzhautablösungen und Makulafalten führen kann.

Die Frühgeborenenretinopathie wird gemäß der International Classification of Retinopathy of Prematurity (ICROP) in fünf Stadien unterteilt.

• Stadium 1: Demarkationslinie, die die avaskuläre Netzhaut anterior von der vaskularisierten Netzhaut posterior trennt
• Stadium 2: prominente Leiste, die über die Ebene der Netzhaut hinausragt
• Stadium 3: prominente Leiste und extraretinale fibrovaskuläre Proliferationen oder Neovaskularisationen, die in den Glaskörper hineinragen
• Stadium 4a: partielle Netzhautablösung ohne Makulabeteiligung
• Stadium 4b: partielle Netzhautablösung mit Makulabeteiligung
• Stadium 5: vollständige Netzhautablösung

Epidemiologie

Etwa 65.000 Kinder kommen in Deutschland jedes Jahr als Frühgeborene zur Welt, etwa 12.000 dieser Säuglinge erhalten ein ROP-Screening (Stand 2018). Die Häufigkeit, mit der eine Frühgeborenenretinopathie erkannt wird und wie sie klassifiziert wird, hängt zudem von der Erfahrung des untersuchenden Augenarztes ab.

Ursachen

Die beiden wichtigsten Risikofaktoren für die Entstehung einer Frühgeborenenretinopathie sind die Unreife des Kindes bei Geburt und ein inadäquater Sauerstoffpartialdruck in der ersten Zeit nach der Geburt.

Da sich die nasalen und temporalen Teile der Retina etwa in der 32. Bis 40. Schwangerschaftswoche (SSW) bilden, werden Frühgeborene mit unvollständiger Vaskularisierung dieser Bereiche geboren. Die zuvor für die Gefäßentwicklung verantwortliche physiologische Hypoxie wird durch eine Hyperoxie ersetzt, da viele Frühgeborene mit zusätzlichem Sauerstoff versorgt werden.

Pathogenese

Die Frühgeborenenretinopathie entsteht aufgrund einer gestörten Entwicklung der Netzhautgefäße, die normalerweise zwischen der 16. und 40. SSW intrauterin in Form von Vaskulo- und Angiogenese stattfindet. Bei etwa 27 Schwangerschaftswochen sind etwa 70 % der Netzhautgefäße entwickelt. Eine zu frühe Geburt führt zu einem raschen Anstieg der Sauerstoffsättigung, welcher weit über die intrauterinen Werte hinausgeht (relative Hyperoxie). Dies unterdrückt die Expression des Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF). VEGF ist ein entscheidender Wachstumsfaktor für die Bildung neuer Blutgefäße. Die reduzierte VEGF-Produktion aufgrund der relativen Hypoxie nach der Geburt führt zunächst zu einer Hemmung der Gefäßentwicklung in der Retina.

Die unterentwickelten retinalen Gefäße können mit dem Beginn der retinalen Reifung und dem erhöhten Sauerstoffbedarf zu einer relativen Hypoxie führen, wodurch es zu einer lokalen Ausschüttung von VEGF und anderen proangiogenen Faktoren in der Retina kommt.

Während VEGF in normalen Konzentrationen für die gesunde Gefäßentwicklung der Netzhaut wichtig ist, führt ein Überschuss an VEGF zu einer pathologischen, unkontrollierten Neubildung von Blutgefäßen in der Retina. Diese Gefäßneubildungen können bis in den Glaskörper hineinragen und von Myofibrillen begleitet werden. Durch die Kontraktion der Myofibrillen kann es zu einer Ablösung der Netzhaut kommen, was zu teilweisem oder vollständigem Verlust des Sehvermögens führt.

Symptome

Frühgeborene mit Retinopathie werden nicht primär auffällig. Das Hauptsymptom sind Sehstörungen, die von den Eltern des Kindes kaum wahrzunehmen sind. Daher sind neonatologische Screening-Programme sehr sinnvoll.

Diagnostik

Die Diagnostik einer Frühgeborenenretinopathie erfolgt im Rahmen des ROP-Screenings. Es wird eine Funduskopie durchgeführt, um den Augenhintergrund mit den retinalen Gefäßen beurteilen zu können. Ziel ist es, alle Frühgeborenen zu identifizieren, deren Retinopathie eine behandlungsbedürftige Ausprägung erreicht hat um sie angemessen und entsprechend dem Stadium zu behandeln.

Ein ROP-Screening ist indiziert bei:

• Frühgeborenen mit einem Gestationsalter unter 31+0 SSW (bei nicht sicher bekanntem Gestationsalter unter 1.500 g Geburtsgewicht)
• Frühgeborenen (alle Neugeborenen mit einem Gestationsalter unter 37+0 SSW), bei denen ein Risiko für die Entwicklung einer ROP besteht, beispielsweise aufgrund einer längeren inhalativen Sauerstoffsupplementation, einer ECMO-Therapie oder relevanter Begleiterkrankungen wie schwerer nekrotisierender Enterokolitis, bronchopulmonaler Dysplasie, Sepsis oder transfusionsbedürftiger Anämie.

Die erste augenärztliche Untersuchung sollte grundsätzlich in der 6. postnatalen Woche (zwischen Lebenstagen 36 und 42) erfolgen, jedoch nicht vor einem postmenstruellen Alter von 31+0 Wochen. Folgeuntersuchungen bei nicht behandelten Fällen von ROP sollten grundsätzlich alle zwei Wochen durchgeführt werden. Je nach individuellem Krankheitsverlauf können auch kürzere oder längere Intervalle sinnvoll sein. Das Screening kann beendet werden, wenn die Netzhaut peripher zirkulär vollständig vaskularisiert ist oder wenn eine deutliche Rückbildung der peripheren Netzhautveränderungen der akuten ROP zu erkennen ist, jedoch erst nach dem errechneten Geburtstermin.

Therapie

Obwohl die frühzeitige Erkennung einer ROP von entscheidender Bedeutung ist, erfordert nicht jeder Fall eine Behandlung. Die Entscheidung zur Behandlung hängt von dem Stadium der ROP ab.

Die Therapie der ROP bietet verschiedene Behandlungsmöglichkeiten. In den meisten Fällen wird entweder eine retinale Laserkoagulation oder eine intravitreale Anti-VEGF-Therapie angewendet. Es ist zu beachten, dass die verfügbaren intravitrealen anti-VEGF-Medikamente, mit Ausnahme von Ranibizumab, derzeit „off label“ eingesetzt werden.

Bei der Indikationsstellung ist zu beachten, dass bei dem überwiegenden Teil der an einer ROP erkrankten Augen eine spontane Regression im Stadium 1 oder 2 zu beobachten ist.

Folgende Therapieoptionen stehen bei einer Frühgeborenenretinopathie zur Verfügung:

Kryotherapie

Eine Kryotherapie der avaskulären Netzhaut friert die Sklera, Choroidea und die gesamte Dicke der avaskulären Netzhaut ein. Da die Laserkoagulation in den Behandlungsergebnissen jedoch besser abschneidet, wird die Kryokoagulation nur noch in Ausnahmefällen durchgeführt.

Laserkoagulation

Die Argon- und Diodenlaser-Photokoagulation der avaskulären Netzhaut steht für die meisten behandlungsbedürftigen Stadien zur Verfügung.

Intravitreale Injektion von Anti-VEGF-Antikörpern

Aufgrund der Rolle von VEGF in der Entwicklung der ROP ist der Einsatz von Anti-VEGF-Arzneimitteln eine mögliche Behandlungsstrategie.

Netzhautchirurgische Eingriffe

In fortgeschrittenen Stadien der ROP (Stadium 4 und 5) kann es sinnvoll sein, frühzeitig netzhautchirurgische Eingriffe wie eine Vitrektomie oder eine Buckelchirurgie in einem spezialisierten Zentrum durchzuführen. Allerdings sind die funktionellen Ergebnisse in diesen Fällen deutlich schlechter als bei einer erfolgreichen Behandlung in frühen Stadien der ROP.

Prognose

Ohne adäquate Intervention können behandlungsbedürftige Stadien zu einer beidseitigen vollständigen Erblindung führen. Das frühzeitige Screening hat die Behandlungsergebnisse verbessert, dennoch kann trotz einer korrekten und rechtzeitigen Behandlung je nach Stadium der Erkrankung ein ungünstiger Verlauf auftreten. Die Häufigkeit und Schwere des Verlaufs hängt stark von den Ausgangsbefunden vor der Behandlung ab.

Prophylaxe

Als prophylaktische Behandlung steht die Reduktion von Risikofaktoren, wie Langzeitbeatmung und unkontrollierte Sauerstoffzufuhr im Vordergrund. Die Möglichkeiten der Prophylaxe sind bei extrem unreifen Frühgeborenen jedoch begrenzt.