Hämaturie

Definition

Bei der Hämaturie handelt es sich um eine Beimischung von Blut im Urin. Ab etwa einem Milliliter Blut pro Liter Urin ist die Hämaturie mit bloßem Auge sichtbar. In diesem Fall spricht man von einer Makrohämaturie.

Häufiger sind allerdings nur mikroskopisch erkennbare Blutbeimengungen im Urin. Überschreiten diese den physiologischen Schwellenwert von mehr als drei Erythrozyten pro Gesichtsfeld im Mikroskop in zwei bis drei ordnungsgemäß gesammelten Urinproben, so wird von einer Mikrohämaturie gesprochen [1].

Epidemiologie

Die Hämaturie stellt einen häufigen Grund zur Vorstellung in Arztpraxen und Notaufnahmen dar: 5-10% aller in eine urologische Praxis zugewiesenen Patienten kommen wegen einer Hämaturie [1]. Die Prävalenz der Mikrohämaturie liegt weltweit bei 2-31,1% [2] und ist abhängig von der klinischen Gesamtsituation, unter anderem vom Lebensalter. Einige Studien konnten zeigen, dass insbesondere rauchende Männer über dem 60. Lebensjahr gehäuft betroffen sind [3].

In 9-18% der Fälle stellt die Hämaturie einen Zufallsbefund dar. Eine Ursache kann nur bei etwa 50% der Patienten identifiziert werden [4]. Die Inzidenz maligner Erkrankungen, die zu einer Hämaturie führen, meist im Bereich der Harnblase oder der Nieren, liegt bei der Mikrohämaturie bei etwa 2-5%. Bei der Makrohämaturie beträgt sie 10-20% [5].

Ursachen

Die Hämaturie wird in der Regel durch Pathologien im Bereich der Nieren oder der Urogenitalorgane ausgelöst. An der Niere unterscheidet man zwischen glomerulären und nicht-glomerulären Ursachen. Zu den glomerulären Ursachen zählen beispielsweise das Alport-Syndrom, Poststreptokokken-Glomerulonephritis sowie die IgA-Nephropathie. Nicht-glomeruläre Ursachen können unter anderem ein Niereninfarkt, Nierenvenenthrombose sowie zystische Nierenerkrankungen sein [1,4]

Weiterhin kann eine transiente Hämaturie nach körperlicher Belastung auftreten. Es wird angenommen, dass eine vermehrte Laktat-Freisetzung die Durchlässigkeit der Glomeruli, unter anderem für Erythrozyten, erhöht [6].

An Ureter, Harnblase, Prostata und Urethra kommen Infektionen, Steine und Tumore als Auslöser einer Hämaturie in Frage. Bei Hämaturie im Kindesalter spielt insbesondere das Nephroblastom eine wichtige Rolle.

Des Weiteren können Blutbeimischungen im Urin durch Trauma von Nieren und Harnwegen verursacht werden [4].

Bei der asymptomatischen nicht-glomerulären Mikrohämaturie handelt es sich bei 80% der Betroffenen um idiopathische konstitutionelle Formen ohne Krankheitswert [1].

Die Hämaturie kann weiterhin als Manifestation von Blutungskrankheiten, wie der hämorrhagischen Diathese, auftreten. Auch antikoagulatorische Therapien können das Auftreten einer Hämaturie begünstigen [4].

Pathogenese

Schädigungen der glomerulären Kapillarwand, beispielsweise durch immunologische Prozesse, führen zum Funktionsverlust des Nierenkörperchens, wodurch Erythrozyten im Urin nachweisbar werden. Weiterhin können zum Beispiel Trauma und einige Medikamente zu Mukosaschädigungen im Urogenitaltrakt führen, die in einer Hämaturie resultieren [4].

Symptome

Die Hämaturie kann asymptomatisch auftreten und als Zufallsbefund entdeckt werden. Bei der Makrohämaturie zeigt sich ein roter oder dunkler Urin, manchmal mit Blutgerinnseln.

Abhängig von der zugrunde liegenden Pathologie kommen weitere Symptome hinzu: Bei urogenitalen Infekten treten beispielsweise Fieber und Dysurie auf, während eine B-Symptomatik auf ein Tumorleiden weisen kann. Flanken-, Rücken- und Gelenkschmerzen können im Zusammenhang mit autoimmunen Krankheiten stehen, während das Vorliegen von Hypertonie und Ödemen bei Hämaturie typisch für ein nephritisches Syndrom ist [4].

Diagnostik

Die Urinanalyse stellt den ersten wegweisenden diagnostischen Schritt bei der Hämaturie dar. In der Regel werden zunächst Teststreifen verwendet. Hier können beispielsweise Leukozyten und Nitrit Hinweise auf eine Infektion des Urogenitaltrakts liefern, während Proteinurie ein Zeichen einer glomerulären Ursache der Hämaturie darstellen kann. Handelt es sich bei den Erythrozyten um den einzigen auffälligen Parameter, kann es sich um Blutbeimischungen nach ärztlichen Eingriffen am Harntrakt, körperlicher Anstrengung, Menstruation oder Geschlechtsverkehr handeln, sodass die Erhebung einer präzisen Anamnese und gegebenenfalls eine Kontroll-Urin-Untersuchung erforderlich sind.

Bei Verdacht auf eine nephrologische Genese der Hämaturie ist die Differenzierung zwischen glomerulären und nicht-glomerulären Ursachen wichtig. Dabei spricht eine Albuminurie von über 500 Milligramm in 24 Stunden meist eher für eine glomeruläre Ursache.

Neben der Erfassung einer Albuminurie wird eine Harnsedimentuntersuchung zur Beurteilung der Erythrozytenmorphologie durchgeführt. Erythrozytenzylinder oder deren dysmorphe Form, welche der mechanischen und osmotischen Schädigung durch die Passage durch die glomeruläre Basalmembran und das Nephron geschuldet ist, sprechen für eine glomeruläre Proteinurie. Ein Akanthozyten-Anteil von mehr als fünf Prozent sowie ein im automatischen Zellzähler bestimmtes mittleres korpuskuläres Volumen (MCV) von unter 74 Femtoliter deuten ebenfalls auf eine glomeruläre Genese. Des Weiteren erfolgt eine Hypertonie-Abklärung und Erfassung der Nierenfunktionsparameter [1].

Ergibt sich Verdacht auf eine glomeruläre Mikrohämaturie, kann, je nach individuellem Nutzen- und Risiko-Profil, eine Nierenbiopsie durchgeführt werden. Bei Patienten mit isolierter glomerulärer Hämaturie, die noch keine Indikation für eine Nierenbiopsie darstellt, wird eine nephrologische Verlaufskontrolle alle sechs bis zwölf Monate empfohlen.

Wird kein Hinweis auf eine glomeruläre Nierenschädigung entdeckt, so wird als nächstes auf der Grundlage einer individuellen Risikoabschätzung eine urologische Diagnostik eingeleitet. Ein höheres Lebensalter, das männliche Geschlecht, Makrohämaturie und Exposition gegen Noxen sind Risikofaktoren für ein Urothelkarzinom. Bei Patienten, auf die diese Faktoren zutreffen, erfolgt eine Urethrozystoskopie und gegebenenfalls eine CT-Urographie [1].

Liegen kolikartige Schmerzen vor, ist die Abklärung einer Urolithiasis mittels Sonographie und gegebenenfalls einer nativen CT indiziert.

Differentialdiagnostik

Verfärbter Urin kann auf ernährungsbedingte und metabolische Faktoren zurückführbar sein, beispielsweise auf rote Beete, Brombeeren, Galle und Porphyrin. Des Weiteren gibt es Medikamente, die eine Pseudohämaturie auslösen, darunter beispielsweise Doxorubicin, Rifampicin, Sulfonamide und parenterales Eisen.

Im klinischen Alltag spielt das Abgrenzen häufiger, meist harmloser Ursachen einer Hämaturie von schwerwiegenden Erkrankungen, wie dem Urothelkarzinom oder Glomerulonephritiden, eine wichtige Rolle.

Therapie

Die Therapie der Hämaturie ist abhängig von der Ätiologie der Symptomatik. Bei intermittierender Hämaturie ohne Proteinurie, stabiler Nierenfunktion und negativen Bildgebungsbefunden ist beobachtendes Abwarten indiziert. Ansonsten wird die zugrunde liegende Krankheit behandelt.

Liegt ein urogenitaler Infekt als Ursache der Hämaturie vor, wird meist eine antibiotische Therapie eingeleitet.

Bei Nephrolithiasis und Ureterolithiasis mit kleineren Steinen ist eine supportive Therapie meist ausreichend, während größere Steine eine extrakorporale Stoßwellentherapie oder eine Sanierung mittels Ureterorenoskopie erfordern [7].

Werden Tumore als Ursache für die Hämaturie identifiziert, erfolgt die Therapie nach entsprechenden Protokollen.

Bestätigen sich Glomerulonephritiden als grundlegende Erkrankung, erfolgt die Therapie ebenfalls nach entsprechenden Behandlungsprotokollen, wobei hier eine medikamentöse Blutdruckeinstellung, die Gabe von Kortikosteroiden und/ oder Immunsuppressiva sowie die Dialyse und Nierentransplantation, je nach Erkrankung und individueller Befundkonstellation, mögliche therapeutische Ansätze darstellen [4].

Komplikationen

Ursächlich für mögliche Komplikationen ist meist nicht die Hämaturie selbst, sondern die ihr zugrundeliegende Ätiologie. Bei einem Harnwegsinfekt können zum Beispiel Pyelonephritis und Sepsis mögliche Komplikationen sein, während Glomerulonephritiden können zur Entwicklung einer terminalen Niereninsuffizienz mit Dialyse- oder Transplantationspflichtigkeit führen.

Prognose

Obwohl die Hämaturie häufig im Rahmen von Krankheitsbildern mit einer in der Regel guten Prognose auftritt, spielt die konsequente Ursachenabklärung eine wichtige Rolle zur frühzeitigen Detektion schwerwiegenderer Krankheiten. Eine aktuelle prospektive Studie zeigte, dass die Inzidenz maligner Tumore bei Patienten mit Makro- oder Mikrohämaturie, die zu einem Urologen überwiesen wurden, bei etwa 10% liegt [1].

Bei glomerulären Ursachen sind die Prognosen sehr unterschiedlich, wobei eine Dialysepflichtigkeit im Verlauf keine Seltenheit ist.

Prophylaxe

Prophylaktisch spielen Miktions- Genital- und Sexualhygiene eine wichtige Rolle. Ein Rauchstopp trägt zur Prävention des Urothelkarzinoms der Harnblase, welches eine Hämaturie auslösen kann, bei [8]. Des Weiteren ist die frühzeitige Abklärung der Ursache einer vorliegenden Hämaturie mit, falls notwendig, weiterer Diagnostik und Therapieeinleitung ein wichtiger Schritt zum Verhindern des Fortschreitens von potentiell schwerwiegenden Erkrankungen.