Hämorrhoiden

Definition

Hämorrhoiden (ICD-10 K64.0–9) sind arteriovenöse Gefäßpolster, die zirkulär in der Submukosa des Enddarms angeordnet sind und den Afterschließmuskel abdichten. Bei einem Hämorrhoidalleiden sind diese Polster erweitert/vergrößert. Sie prolabieren zuweilen in den Analkanal oder nach außen. Typische Hämorrhoidalbeschwerden sind perianale Schwellungen, quälender Juckreiz, Schmerzen und Brennen im Afterbereich, transanale Blutungen, Afternässen und Stuhlschmieren. Die Einteilung erfolgt stadienabhängig in Grad I bis IV, die Übergänge sind fließend. Die Therapie richtet sich nach dem Stadium und der Ausprägung der Beschwerden. Bei Grad I–II Hämorrhoiden kommen stuhlregulative Maßnahmen, Lokaltherapeutika und minimalinvasive Verfahren wie Sklerosierung oder Gummibandligaturen zur Anwendung. Bei fortgeschrittenen bzw. hochgradigen Hämorrhoiden (Grad III-IV) hilft oft nur noch eine operative Behandlung [1].

Begrifflichkeiten

Hämorrhoiden

Hämorrhoiden sind Gefäßkonvolute, die physiologisch bei jedem Menschen und in jeder Altersgruppe vorhanden sind. Der Corpus cavernosum recti (CCR) ist ein breitbasig aufsitzendes, schwammartiges Gefäßpolster, das ringförmig in der Submukosa des distalen Rektums liegt und unmittelbar oberhalb der Linea dentata in der anorektalen Übergangszone bzw. Transitionalzone endet. Mit ihnen wird die Feinabdichtung des Afters bzw. die Feinkontinenz des Analkanals gewährleistet [2].

Hämorrhoidalleiden

Als Hämorrhoidalleiden oder symptomatische Hämorrhoiden werden vergrößerte bzw. erweiterte Hämorrhoiden, die mit Beschwerden einhergehen, bezeichnet.

Hämorrhoidalbeschwerden

Unter Hämorrhoidalbeschwerden werden die mit einem Hämorrhoidalleiden assoziierten Symptome verstanden.

Epidemiologie

Das Hämorrhoidalleiden ist eine der häufigsten Erkrankungen in den Industrienationen. Die Inzidenz der Patienten, die deshalb eine Arztpraxis aufsuchen, wird mit circa 4 Prozent angegeben. Für Deutschland bedeutet das rund 3,3 Millionen Behandlungsfälle pro Jahr. Der Häufigkeitsgipfel liegt bei beiden Geschlechtern zwischen dem 45. bis 65. Lebensjahr. In einigen Studien sind Frauen und Männer gleich häufig betroffen, andere Arbeiten beschreiben eine erhöhte Prävalenz bei männlichen Patienten [3][4].

Trotz der Häufigkeit des Hämorrhoidalleidens gibt es nur wenige aussagekräftige epidemiologische Daten. Das liegt zum einen daran, dass viele Menschen aus Scham einen Arztbesuch vermeiden und zur Selbstbehandlung greifen. Problematisch ist zudem die Diagnosestellung. Patienten und nicht-proktologisch geschultes medizinisches Personal diagnostizieren mitunter Hämorrhoiden, obwohl eine andere anorektale Erkrankung als Ursache der Beschwerden vorliegt. Zudem sind viele Studien selektionsverzerrt. So bilden hospitalisierte Patienten beispielsweise nicht die Allgemeinbevölkerung ab, in anderen Studiendesigns werden Betroffene lediglich nach Hämorrhoidalbeschwerden gefragt. Die oft sehr hohen Prävalenzangaben in Fachbüchern oder -zeitschriften beruhen nicht auf validen Studien, sondern stellen vielmehr Schätzungen dar oder basieren auf Erfahrungswerten [1].

Ursachen

Die genaue Ätiologie des Hämorrhoidalleidens ist nicht sicher bekannt. Je nach Studie gibt es unterschiedliche und zum Teil auch widersprüchliche Ergebnisse. Ein multifaktorielles Geschehen scheint wahrscheinlich [5].

Allgemein hat sich die Prolapstheorie (siehe Pathogenese) als pathogenetische Hypothese für die Entstehung des Hämorrhoidalleidens durchgesetzt. Bis ins letzte Detail kann diese allerdings nicht überzeugen [1].

AV-Shunts oder eine Hypervaskularisation

Möglicherweise sind AV-Shunts oder eine Hypervaskularisation für die Entstehung eines Hämorrhoidalleidens mitverantwortlich. Hintergrund der Vermutung: Sphinkter-ähnliche Strukturen zwischen dem Gefäßplexus im subepithelialen Raum der analen Übergangszone drosseln den arteriellen Blutzufluss und ermöglichen einen adäquaten venösen Rückstrom. Beim Hämorrhoidalleiden sind diese deutlich reduziert – mit der Folge einer verstärkten Blutfüllung des arteriovenösen Plexus [1][6].

Analsphinkterdruck

Ob Veränderungen des Analsphinkters bzw. der intraanalen Druckverhältnisse zu vergrößerten Hämorrhoiden führen, ist nicht bewiesen. Die in den meisten Studien gemessenen erhöhten Ruhedrucke bei Patienten mit Hämorrhoidalleiden könnten zwar ätiopathogenetisch eine Rolle spielen, aber auch als dessen Folge auftreten [1][7][8][9][10].

Zelluläre Ursachen

Zelluläre Abwandlungen wie Krypten-Verformung, fibromuskuläre Hyperplasien und Proliferationen elastischer Fasern werden für die Entstehung eines Hämorrhoidalleidens diskutiert. Aber auch hier ist unsicher, ob sie als Ursache fungieren oder ein Effekt des Hämorrhoidalleidens sind [1][11].

Degenerative, entzündliche und metabolische Veränderungen

Degenerative, entzündliche und/oder metabolische Veränderungen von kollagenen und elastischen Fasern scheinen ein Hämorrhoidalleiden zu begünstigen [12].

Weitere mögliche Ursachen

Weitere mögliche – jedoch kontrovers diskutierte – Ursachen sind zum Beispiel: [1]

• einseitige Ernährung mit Ballaststoffmangel
• Obstipation, Stuhlentleerungsstörungen
• unphysiologisches Defäkationsverhalten mit starkem Pressen
• breiiger Stuhl bzw. Diarrhoe
• Reizdarm-Syndrom
• Schwangerschaft
• Body-Mass-Index (BMI) bzw. Adipositas
• scharfe Ernährung
• erhöhter Alkoholkonsum
• körperliche Anstrengungen
• mangelnde Bewegung
• andere anorektale Erkrankungen
• Querschnittslähmung
• genetische Faktoren

Varizen

Die früher verbreitete Krampfadertheorie bei portaler Hypertension gilt als obsolet. Heute weiß man, dass anorektale Varizen als mesenterico-hämorrhoidale Kollateralen ein eigenständiges Krankheitsbild darstellen [1][2][4].

Pathogenese

Die gängigste pathogenetische Hypothese des Hämorrhoidalleidens ist die Prolapstheorie bzw. „sliding anal lining“-Theorie nach William Hamish Fearon Thomson. Diese beschreibt eine progressive Verlagerung des Corpus cavernosum recti nach distal [2].

„Sliding anal lining“-Theorie

Gemäß der Thomsonschen Theorie wird der Hämorrhoidalplexus durch einen erhöhten intraabdominellen Druck, beispielsweise während der Schwangerschaft oder beim Pressen, nach distal verlagert und vergrößert. Der Druckanstieg führt zu einer Zerstörung oder Deplatzierung der Gewebestrukturen, die die Gefäßpolster – das sind elastische Fasern und submuköse glatte Muskelfasern – in Richtung Analkanal fixieren. Im weiteren Verlauf prolabieren die Polster. Im Endstadium besteht der Hämorrhoidalplexus fast ausschließlich aus Bindegewebsfasern und wenigen ungeordneten hypertrophischen Muskelfasern; der Hämorrhoidalvorfall ist irreponibel [1][5].

Die „sliding anal lining“-Theorie bietet jedoch keine pathogenetische Erklärung für ein Hämorrhoidalleiden mit rezidivierenden Blutungen ohne Prolapskomponente [5].

Klassifikation

Hämorrhoiden werden entsprechend ihrer Größe und nach der Prolaps-Ausdehnung in den Analkanal bzw. vor den After klassifiziert. International hat sich die Grad-Einteilung nach Goligher etabliert: [13]

• I nur proktoskopisch sichtbar, vergrößerter Plexus haemorrhoidalis superior – Die Hämorrhoidengeflechte werden bei der Entleerung durch den Analkanal geschoben, treten aber nicht nach außen.
• II Prolaps bei der Defäkation mit spontaner Retraktion
• III Prolaps bei der Defäkation verbleibt extraanal, lässt sich aber digital reponieren
• IV permanent fixierter, irreponibler Prolaps

Die Stadienübergänge sind fließend. Zudem können mehrere Lokalisationen mit unterschiedlichen Graden und/oder eine asymmetrische Verteilung vorliegen.

Differenzierung

Ein Hämorrhoidalprolaps kann solitär als Knoten bzw. Polster, als multiple Knoten/Polster oder als zirkulärer Vorfall auftreten. Beim prolabierten Gewebe wird differenziert zwischen:

• reinen Hämorrhoidalpolstern, die ausschließlich von Rektummukosa und Übergangsepithel bedeckt sind.
• gemischten Hämorrhoidalpolstern mit Anoderm, bei denen zusätzlich das distal des Hämorrhoidalpolsters gelegene Anoderm prolabiert.

Von einem Anodermprolaps bzw. Analprolaps/Hämorrhoidal-Analprolaps wird gesprochen, wenn das Anoderm bei prolabierenden Hämorrhoiden außerhalb des Analkanals sichtbar wird [1][14].

Symptome

Die Beschwerden bei Hämorrhoidalleiden sind uncharakteristisch. Hauptsymptom ist die peranale Blutung, die einmalig, rezidivierend oder kontinuierlich über einen längeren Zeitraum zu beobachten ist. Blutungen treten meist beim Stuhlgang bzw. nach der Defäkation auf, die Intensität kann variieren. Typisch sind hellrote Blutungen, die unterschiedlich ausgeprägt sein können. Oft finden sich Blutauflagerungen auf dem Toilettenpapier. Phasen mit kräftigen Blutungen nach jeder Stuhlentleerung mit blutungsfreien Intervallen über Wochen oder Monate können sich abwechseln. In seltenen Fällen sind blutungsbedingte Anämien möglich [1][14].

Cave: Transanale Blutungen sollen immer abgeklärt werden.

Patienten mit prolabierenden Hämorrhoiden leiden häufig an einer gestörten Feininkontinenz. Das kann mit einer schleimigen und fäkulenten Sekretion sowie analem Nässen mit Stuhlschmieren und stuhlverschmutzter Wäsche einhergehen. Nicht selten kommt es dadurch zu perianalen Irritationen mit Pruritus und Brennen. Als indirekte Folge kann ein irritativ-toxisches Analekzem resultieren [15].

Stark vergrößerte, auf dem Schließmuskel aufliegende Hämorrhoiden verursachen oft ein Gefühl der unvollständigen Entleerung oder permanenten Stuhldrang [16].

Schmerzen

Mitunter sind Schmerzen als Charakteristika für symptomatische Hämorrhoiden beschrieben. Da Hämorrhoiden aber im nicht-sensiblen distalen Rektum lokalisiert sind, können sie anatomisch gesehen keine Schmerzen verursachen. Diese sind vielmehr auf begleitende Fissuren, eine Thrombose, ödematöse Marisken, Fisteln oder einen Abszess zurückzuführen [1][2][17].

Der sehr selten auftretende inkarzeriert-thombosierte Hämorrhoidalprolaps kann allerdings mit deutlichen Schmerzen verbunden sein [18].

Diagnostik

Die Diagnose eines Hämorrhoidalleidens beginnt mit der proktologischen Basisuntersuchung. Diese beinhaltet eine zielgerichtete Anamnese mit Schwerpunkt auf Art, Ausmaß und Dauer der Beschwerden (zum Beispiel Blutung, Prolaps, Hygiene, Ernährung und Flüssigkeitszufuhr), eine familiäre Karzinom-Anamnese (vor allem kolorektales Karzinom) und das Erfragen der Stuhlgewohnheiten (Frequenz, Konsistenz, Entleerung). Weitere diagnostische Schwerpunkte sind die Inspektion, digital-rektale Austastung in Steinschnitt-, Linksseiten- oder Knie-Ellenbogen-Lage und eine Ano- bzw. Proktoskopie.

Eine Rektoskopie gehört nicht zur Basisuntersuchung, kann aber zum Ausschluss anderer analer Erkrankungen bzw. differenzialdiagnostisch erfolgen [1].

Hinweis: Das Hämorrhoidal-Stadium soll nicht im Rahmen einer Koloskopie klassifiziert werden, da dies definitionsgemäß (siehe Klassifikation nach Goligher) unzuverlässig ist [13].

Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung beginnt üblicherweise mit einer Sensibilitäts- und Reflexprüfung (anokutaner Reflex) des Anoderms, zum Beispiel mit einem Wattestäbchen. Anschließend wird der äußere Schließmuskel in Entspannung und beim Zusammenkneifen palpiert. Die Funktion des M. levator ani kann überprüft werden, indem man den Patienten auffordert, den Finger in den Analkanal zu ziehen. Zur Provokation eines Hämorrhoidalvorfalls muss man den Patienten pressen lassen [16].

• Prolabierende Hämorrhoiden zeigen sich nach der Defäkation oder bei der Untersuchung, nachdem der Patient zum Pressen aufgefordert wurde.
• Außen fixierte, nicht mehr zu reponierende Hämorrhoiden sind leicht inspektorisch erkennbar.
• Nichtprolabierende Hämorrhoiden kann man in der Regel nur mittels Ano- bzw. Proktoskopie sehen. Für die diagnostische Proktoskopie bieten sich ein offenes Proktoskop oder Einmalproktoskope an [1].

Differenzialdiagnosen

Mögliche Differenzialdiagnosen bei Hämorrhoidalleiden sind: [16]

• Marisken bzw. Angiofibrome
• Ekzeme (am häufigsten irritativ-toxische Überfeuchtungsekzeme, aber auch atopische und Kontaktekzeme)
• Analfissuren (DD: Morbus Crohn)
• Analvenenthrombosen
• Abszesse und Fisteln (meist infolge einer kryptoglandulären Entzündung der Proktodealdrüsen)
• Kondylome
• Analkarzinome
• Oxyuren-Infektionen

Therapie

Ein Hämorrhoidalleiden kann konservativ und chirurgisch behandelt werden.

Das konservative Management umfasst die Basistherapie mit Stuhlregulation (Ernährung), Beeinflussung des Defäkationsverhaltens und einer eventuellen medikamentösen Behandlung sowie die beiden nicht-operativen Maßnahmen Sklerosierung und Gummibandligatur.

Eine chirurgische Intervention kommt zum Einsatz, wenn konservative Versuche keinen Erfolg zeigten oder das Ausmaß der Hämorrhoiden (Grad IV) sehr wahrscheinlich nicht auf einen konservativen Behandlungsversuch ansprechen würde.

Hinweis: Primär asymptomatische Hämorrhoiden sollten nicht invasiv behandelt werden [1].

Ballaststoffe

Eine ballaststoffreiche Ernährung und stuhlregulierende Maßnahmen (Plantago ovata, indische Flohsamenschalen) wirken sich bei der Behandlung symptomatischer Hämorrhoiden positiv aus [19].

Stuhlregulation

Ein bei Hämorrhoidalleiden bestehendes falsches Defäkationsverhalten sollte mithilfe von geschultem Pflegepersonal korrigiert werden. Neben einer ausreichenden Ballaststoffzufuhr ist darauf zu achten, die Stuhlentleerung nicht zu erzwingen und Pressen zu vermeiden. Zudem sollte eine „Sitzung“ nicht länger als drei Minuten dauern. Insgesamt kann dadurch eine Symptomverbesserung erreicht werden [20].

Medikamentöse Therapie

Unter Umständen profitieren Patienten mit Hämorrhoidalleiden von einer medikamentösen Therapie – sowohl zur kausalen Behandlung als auch zur Optimierung des postoperativen Verlaufs. Die am häufigsten eingesetzten Arzneimittel sind Flavonoide wie Citrusbioflavonoide, Hesperidin, Diosmin, Rutin und Hydroxymethylrutinoside [1].

Flavonoide (Interna)

Flavonoide gehören zur Gruppe der sekundären Pflanzenstoffe und wurden primär als Venenmittel konzipiert. Sie wirken als Enzymhemmer, Immunzellaktivator und Radikalfänger. Zum Einsatz kommen vor allem Flavonoid-Gemische aus Diosmin und Hesperidin. Arzneimittel mit dieser Kombination sind zum Beispiel Daflon® Venalex® und Detralex® (nicht in Deutschland zugelassen). Als hydroxilierte Flavonoid-Mischungen (Rutosiden und ß-Hydroxyethylrutosiden) ist Oxerutin (Venoruton®) verfügbar. Deflanin plus® enthält als Kombinationspräparat zwei Flavonoide (Quercetin und Hesperidin) und diverse Vitamine.

Diosmin und Hesperidin sollen das venöse Rückflusssystem beeinflussen, indem sie:

• die Tonizität von Venen und Venolen erhöhen und damit Stauungen verhindern
• die lymphogene Aktivität stimulieren und so den Lymphabfluss steigern
• die Kapillarresistenz erhöhen und die Permeabilität der Kapillaren normalisieren

Gemäß der aktuellen Leitlinie „Hämorrhoidalleiden“ kann eine medikamentöse Behandlung mit Diosmin/Hesperidin bei akuten Beschwerden und postoperativ nach chirurgischen Eingriffen eingesetzt werden. Die Medikamente sind in Deutschland allerdings nicht zugelassen. Andere Interna haben hierzulande keine Bedeutung [1].

Hämorrhoidalia (Externa)

Eine weitere Substanzgruppe bilden die sogenannten Hämorrhoidalia bzw. Externa. Diese umfassen Lokalanästhetika, Kortikosteroide, Flavonoide und andere pflanzliche Wirkstoffe, aber auch Wärmeapplikationen und sogar homöopathische Globuli. Hämorrhoidalia können in Form von Cremes, Suppositorien und Analtampons lokal appliziert werden. Laut Leitlinie stellen sie lediglich eine symptomatische Therapieoption möglicher Begleitbeschwerden dar, zum Beispiel bei entzündlichen oder ödematösen Veränderungen [1].

Sklerosierung

Mit einer Sklerosierung werden die Hämorrhoidalpolster oberhalb der Linea dentata fixiert und stabilisiert. Überdies wird die Blutzufuhr zu den Hämorrhoidalkonvoluten gedrosselt.

Zur Sklerosierung bei Hämorrhoidalleiden sind zwei Techniken beschrieben, die:

• suprahämorrhoidale Sklerosierung (sogenannte Injektions- oder Verödungstherapie): Über ein Proktoskop wird eine Phenol-Lösung (meist in 5%iger Konzentration) als Sklerosierungsmittel mit einer Trägersubstanz aus Mandel- oder Erdnussöl im Bereich der die Hämorrhoidalpolster versorgenden bzw. zuführenden Arterien paravasal injiziert.
• intrahämorrhoidale Sklerosierung: Hierbei werden als Verödungsmittel Polidocanol-Lösungen wie Aethoxysklerol® 3% oder konzentriertere alkoholische Polidocanol-Lösungen tropfenweise über ein Proktoskop oberhalb der Linea dentata submukös direkt in die Hämorrhoidalpolster eingebracht. Da das Gewebe oberhalb der Linea dentata keine freien Nervenendigungen besitzt und somit asensibel ist (im Gegensatz zum hochsensiblen Anoderm unterhalb der Linea dentata), ist die Injektionen prinzipiell schmerzfrei.

Hierzulande ist der Einsatz von Phenol in der Humanmedizin rechtlich gesehen problematisch und eher im angloamerikanischen Raum üblich. Aufgrund seines geringen Nebenwirkungs-Potentials empfiehlt die Leitlinie als Sklerosierungs-Substanz Polidocanol in alkoholischer Lösung.

Im asiatischen Raum erfolgen Sklerosierungen oft nach der Blond-Technik mittels „ALTA“ (Aluminium-potassium-sulfat, Tannic Acid bzw. Aluminium-Kalium-Sulfat und Tanninsäure).

Sklerosierungen können wiederholt durchgeführt werden – je nach Therapieerfolg auch mehrfach. Der Eingriff ist während einer Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern wie Clopidogrel und der Gabe von Antikoagulanzien möglich [1].

Gummibandligatur

Die Gummiring- oder Gummibandligatur (GBL) kommt meist bei Hämorrhoiden Grad II zum Einsatz. Hierbei wird das Hämorrhoidalgewebe entweder mit einer Zange oder durch Ansaugen mittels Unterdruck-Pumpe über das vorne offene Proktoskop gefasst und mit einem kleinen Gummiring abgeschnürt. Mittlerweile sind auch endoskopische Ligaturen möglich. Das abgestorbene Gewebe fällt einige Tage später ab, die Stelle vernarbt und schrumpft. Infolge wird überschüssiges (Hämorrhoidal-)Gewebe entfernt und gleichzeitig das dislozierte Anoderm repositioniert. Zwischen zwei Anwendungen wird ein Abstand von einigen Wochen empfohlen.

Je mehr Ligaturen pro Eingriff appliziert werden, umso höher ist die Rate potenzieller Komplikationen und Nebenwirkungen, vor allem Schmerzen und Blutungen. Mögliche Kontraindikationen sind Gerinnungsstörungen und die Einnahme von potenten Antikoagulanzien. Zur Prävention postinterventioneller Schmerzen ist eine lokale Infiltration von Lokalanästhetika möglich.

Gemäß der Leitlinie sollte die Gummibandligatur bei symptomatischen Hämorrhoiden zweiten Grades als Methode der Wahl eingesetzt werden. Bei Hämorrhoiden Grad 3 und 4 ist aufgrund der besseren Erfolgsrate die GBL einer Sklerosierung vorzuziehen [1].

Operative Therapie

Eine operative Therapie des Hämorrhoidalleidens ist indiziert, wenn die Beschwerden mit konservativen Verfahren nicht ausreichend gelindert werden konnten.

Bei Hämorrhoidalleiden Grad 3 und 4 sind chirurgische Interventionen bei entsprechendem Leidensdruck auch als primäre Therapie möglich.

Bei Hämorrhoiden Grad 2 bis 3 werden mit einer Gummibandligatur ähnlich gute Kurzzeitergebnisse erzielt wie mit einer Operation. Deshalb sollte die GBL als Alternative zur Operation angeboten werden. Einerseits zeigt der chirurgische Eingriff in den Langzeitergebnissen Vorteile gegenüber der Ligatur. Andererseits sind die Schmerzintensität und Komplikationsrate nach einer Operation höher.

Bei Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, erhöhter Blutungsneigung, eingeschränkter Immunkompetenz und schweren Stoffwechselstörungen sollten invasive Verfahren zurückhaltend eingesetzt werden. Bei Abszessen, Fisteln oder einer Gangrän steht zunächst deren Behandlung im Vordergrund.

Konventionelle Operationsverfahren

Bei den konventionellen operativen Eingriffen wird pathologisch vergrößertes Hämorrhoidalgewebe reseziert. Je nach Versorgungsart der Resektionswunde kommen offene und geschlossene Verfahren infrage. Dessen Wahl hängt von mehreren Faktoren ab, unter anderem von der zugrundeliegenden segmentären oder zirkulären Form des Hämorrhoidalleidens.

Unterschieden werden:

• segmental-resezierende Verfahren
  - offene Hämorrhoidektomie bzw. Segmentexzision nach Milligan-Morgan (MM)
  - geschlossene Hämorrhoidektomie bzw. Segmentexzision nach Ferguson (FG)
  - subanodermale Hämorrhoidektomie nach Parks (PA)
• zirkulär resezierende Verfahren
  - (Circular-)Stapler-Hämorrhoidopexie nach Longo (CS)
  - plastisch-rekonstruktive Hämorrhoidektomie nach Fansler-Anderson/Arnold (FA)
  - supraanale zirkuläre Hämorrhoidektomie nach Whitehead (WH)

Bei den unterschiedlichen Operationstechniken sind folgende Punkte zu beachten:

• Die segmentalen OP-Techniken (Milligan-Morgan-, Ferguson- und Parks) sind als gleichwertig anzusehen.
• Das Stapler-Verfahren soll Patienten mit zirkulärem drittgradigem Hämorrhoidalprolaps angeboten werden. Bei einem Hämorrhoidalleiden Grad IV wird es aufgrund der höheren Rezidivrate im Vergleich zu den konventionellen Operationen nicht empfohlen.
• Die Segmentexzision nach Milligan-Morgan soll aufgrund erhöhter Inkontinenzraten nicht mit einer Sphinkterotomie kombiniert werden.
• Aufgrund langer OP-Zeiten und der hohen Gefahr einer Wundheilungsstörung mit Läppchennekrose und konsekutiver Stenose gehört die plastisch-rekonstruktive Hämorrhoidektomie nach Fansler-Anderson speziellen Indikationen vorbehalten.
• Die supraanale zirkuläre Hämorrhoidektomie nach Whitehead ist mit hohen Raten an Kontinenzstörungen und einem Mukosa-Ektropium assoziiert und soll nicht durchgeführt werden [1].

Raffende und ligierende Verfahren

Neben den klassischen invasiven Methoden gibt es raffende und ligierende Verfahren. Dazu gehört die Doppler-gesteuerte Hämorrhoidalarterienligatur (Doppler Guided Hemorrhoid Artery Ligation, DGHAL). Bei der DGHAL – andere Bezeichnungen sind Transanal Hemorrhoidal Dearterialization (THD) und Hämorrhoidal-Arterien-Ligatur (HAL) – wird die Blutzufuhr zu dem Hämorrhoidalknoten mittels Umstechungsligatur der vermeintlich zuführenden Hämorrhoidalarterie reduziert. Das Auffinden der Arterie erfolgt mit einem Ultraschall-Doppler-Gerät. Die Doppler-Sonde befindet sich in einem speziellen Proktoskop, das zur Platzierung der Umstechungsligatur zusätzlich über eine Führungsöffnung verfügt. Hierüber werden die submukös verlaufenden Arterien gezielt und in definiertem Abstand proximal zur Dopplersonde umstochen. Die DGHAL kann mit und ohne Recto-Anal-Repair (RAR) vorgenommen werden. Bei der Doppler-gesteuerten Hämorrhoidalarterienligatur mit RAR wird erstere um eine Raffung des vergrößerten Hämorrhoidalgewebes ergänzt.

Als Ligation under Vision (LUV) wird die Fixation der Hämorrhoidalbasis mittels zwei bis drei Nähten unter direkter Sicht bezeichnet. Weitere reine Nahttechniken sind die Vascular Z-shaped Ligation oder auch Suture Ligation sowie die Open Ligatur. Beim direkten Vergleich zwischen Suture Ligation und Recto-Anal-Repair mit der Doppler-gesteuerten Hämorrhoidalarterienligatur sind bei der DGHAL offenbar keine Vorteile zu erwarten. Deshalb sollte bei raffenden oder ligierenden Verfahren auf den Doppler verzichtet werden.

Bei Hämorrhoiden dritten und vierten Grades rät die Leitlinie von der DGHAL ab. Grund sind die erhöhten Rezidivraten gegenüber den konventionellen Operationen (Milligan-Morgan/Ferguson/Parks) [1].

Weitere Therapiemethoden

Infrarot-Therapie

Bei der Infrarot-Therapie werden Infrarotstrahlen über einen Infrarot-Photokonduktor appliziert. Die Strahlung durchdringt das Gewebe. Dabei wird eine lokale Hitze erzeugt, die das Gewebe oberflächlich verschorfen lässt. Die Technik wird auch als Infrarot-Koagulation (Infrared-Coagulation-Therapy, ICR) oder als Infrarot-Photo-Koagulation (Infrared-Photo-Coagulation, IPC) bezeichnet. Weitere wärmeapplizierende bzw. koagulierende Techniken sind die Diathermy Coagulations als direkte monopolare Koagulation des Hämorrhoidalknotens.

Gemäß der Leitlinie kann eine Infrarot-Therapie bei niedriggradigem Hämorrhoidalleiden zur Behandlung von Blutungen eingesetzt werden [1].

Radiofrequenz-Ablation

Die Radiofrequenz-Ablation ist kein resezierendes, sondern ein destruktives Verfahren. Hierbei werden Radiofrequenzwellen – zumeist mit 4 MHz – an den vergrößerten Hämorrhoidalpolstern eingebracht. Die Radiofrequenzwellen erwärmen das intrazelluläre Wasser bis zur Vaporisierung. Der hohe intrazelluläre Druck zerstört dann die Zellen von innen heraus. Grundsätzlich wird zwischen verschiedenen Elektroden und Radiofrequenzwellen unterschieden. Durch Modulation der Radiofrequenzwellen können differierende Effekte (vom reinen Schneiden bis zur reinen Koagulation) erzielt werden.

Aufgrund der derzeit vorliegenden Evidenz können die Leitlinienexperten noch keine Empfehlung für die Radiofrequenz-Ablation aussprechen [1].

Laser

Die Laser-Behandlung des Hämorrhoidalleidens erfolgt auf unterschiedlichste Weise:

• Reine oberflächliche Koagulation des Hämorrhoidalgewebes mittels Laser
• Laser-Hämorrhoidektomie: Die Laserenergie wird als Skalpell zur präzisen Präparation für die Operation nach Milligan-Morgan oder Ferguson verwendet.
• Die submuköse Hämorrhoidoplasty: Nach kleiner extraanaler Inzision wird eine Lasersonde in das Hämorrhoidalgewebe eingeführt. Unter Abgabe der Laserenergie wird die Sonde schrittweise zurückgezogen, sodass eine submuköse Koagulation erfolgt.
• HeLP: Die zuführenden Hämorrhoidalarterien werden mittels Doppler aufgesucht und gezielt mit dem Laser koaguliert.

Die derzeit vorliegende Evidenz erlaubt noch keine Empfehlung für die verschiedenen Laser-Verfahren zur Behandlung des Hämorrhoidalleidens [1].

Therapiemethoden mit hoher Komplikationsrate

Von folgenden Therapiemethoden rät die Leitlinie aufgrund hoher Komplikationsraten ab: [1]

• Stapled Transanal Rectal Resection (STARR-Operation)
• Analdilatation
• Kryotherapie
• Sphinkterotomie (weder in Kombination mit einer Hämorrhoiden-OP noch als alleinige Therapie)

Postoperative Maßnahmen

Schmerzen

Viele Patienten fürchten nach einer Hämorrhoidal-Operation Schmerzen. In diesem Zusammenhang gibt die Leitlinie folgende postoperative Empfehlungen:

• Zur postoperativen Schmerzkontrolle kann eine topische Behandlung mit Glyceroltrinitrat angeboten werden. Alternativ stehen topische Kalziumantagonisten wie Diltiazem zur Verfügung, insbesondere zur Vermeidung von Nitratkopfschmerzen.
• Eine Sphinkterotomie zur Reduktion postoperativer Schmerzen soll aufgrund eines erheblichen Inkontinenzrisikos unterbleiben.
• Metronidazol in topischer oder systemischer Form sollte postoperativ nicht routinemäßig angeboten werden.
• Nach Hämorrhoiden-Operationen in Allgemeinanästhesie sollten Patienten zur Schmerzlinderung eine Infiltration mit Lokalanästhetika erhalten – bevorzugt in Form einer Pudendusblockade.
• Die postoperative Gabe von Quellstoffen zur Stuhlregulation kann empfohlen werden, um postoperative Schmerzen zu reduzieren [1].

Wundheilung

Für eine optimale Wundheilung ist die Analregion postoperativ gründlich und schonend mit Wasser von Trinkwasserqualität zu reinigen/abzuduschen. Als Verband soll eine Wundauflage ggf. mit Salbe aufgetragen werden. Der Einsatz von modernen Wundauflagen wie Alginate und Hydrokolloide wird nicht empfohlen. Von einer routinemäßigen Antibiotikagabe bei/nach Hämorrhoiden-Operationen rät die Leitlinie ab [1].

Prognose

Niedriggradige Hämorrhoiden (Grad 1–2) können sich spontan zurückbilden. Eine spontane Beschwerdefreiheit ist möglich.

Wird ein Hämorrhoidalleiden nicht behandelt, ist – vor allem in höheren Stadien – mit einer Progression der Beschwerden zu rechnen. Gravierende Folgen aufgrund eines (unbehandelten) Hämorrhoidalleidens sind indes kaum zu erwarten. Bis jetzt sind lediglich ein Todesfall im Zusammenhang mit einer Fournier-Gangrän und ein Fall einer schweren Streptokokken-Meningitis (ohne Todesfolge) registriert.

Schwerwiegende Komplikationen können bei allen invasiven Hämorrhoidal-Therapien auftreten. Eine Sepsis kann beispielsweise rasch progredient und auch letal verlaufen. Das Risiko ist aber als gering einzustufen [1].

Prophylaxe

Ein Hämorrhoidalleiden ist nicht sicher zu verhindern. Einfach Maßnahmen helfen jedoch, das Erkrankungsrisiko zu minimieren. Dazu gehören:

• ballaststoffreiche Ernährung
• aktiver Lebensstil mit Bewegung/Sport
• ausreichende Flüssigkeitsaufnahme
• Normalgewicht anstreben bzw. Übergewicht reduzieren
• starkes Pressen bei der Stuhlentleerung vermeiden
• Defäkationsreiz nachgeben, Stuhlentleerung nicht zu lange aufschieben
• regelmäßige Stuhlgewohnheiten
• keine gewohnheitsmäßige Einnahme von Abführmitteln

Weitere Informationen

Zur Stadieneinteilung eines Hämorrhoidalleidens hat sich international die Goligher-Klassifikation aus dem Jahr 1980 etabliert. Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung beschränkten sich die Behandlungsalternativen jedoch auf die medikamentöse Behandlung, ambulante Verfahren (Sklerosierung oder Gummibandligatur) und die konventionelle Chirurgie (zum Beispiel Milligan-Morgan- und Ferguson-Heaton-Technik). Patienten mit einem Hämorrhoidalleiden Grad I und II wurden einer medizinischen Behandlung und ambulanten Versorgung unterzogen, während Patienten mit Grad III und IV eine konventionelle Operation erhielten. In den letzten 30 Jahren wurden allerdings neue chirurgische Techniken (ohne anodermale Exzision) für die Behandlung von symptomatischen Hämorrhoiden entwickelt. Unter diesem Aspekt haben Wissenschaftler der University of São Paulo Medical School, São Paulo, Brazil 2020 eine Modernisierung der Stadieneinteilung vorgestellt: die BPRST-Klassifikation.

In der BPRST-Klassifikation entspricht jeder Buchstabe einem bestimmten Merkmal der klinischen Anamnese und körperlichen Untersuchung:

• B: Blutungen
• P: Prolaps
• R: Reposition
• S: Skin Tags
• T: Thrombose

Diese gründlichere Erfassung des Krankheitsstadiums soll die Wahl der Behandlungsmethode und die Evaluierung ihrer Wirksamkeit erleichtern, so die Forscher. Anhand der Summe der BPRST-Merkmale wird der Patient in drei klinische Stadien eingeteilt, die nicht notwendigerweise nach Schweregrad gestaffelt sind – für die aber jeweils eine etablierte Behandlung existiert.

• Stadium I umfasst Patienten mit Blutungen, die bei der körperlichen Untersuchung keine Prolapse oder externe Komponenten (fibrotische Hautanhängsel oder thrombosierte Hämorrhoiden) aufweisen. Den Betroffenen werden klinische Maßnahmen wie Änderungen des Lebensstils, die tägliche Zufuhr von Ballaststoffen, eine erhöhte Flüssigkeitsaufnahme oder körperliche Aktivitäten empfohlen. Ambulante Eingriffe wie Gummibandligatur, Sklerosierung oder eine Infrarot-Photokoagulation können auf individueller Basis indiziert sein.
• Stadium II schließt Patienten mit einem Prolaps (solitär als Knoten bzw. Polster, als multiple Knoten/Polster oder als zirkulärer Vorfall) ein, der spontan oder digital reponierbar ist. Therapeutisch können die Strategien für Patienten im Stadium I indiziert sein. Darüber hinaus sollte die Verwendung von nicht-exzisionalen chirurgischen Behandlungsmethoden in Betracht gezogen werden, zum Beispiel die mechanische Stapler-Hämorrhoidopexie nach Longo und Radiofrequenzablationen.
• Stadium III umfasst Patienten mit permanent fixiertem, irreponiblem Prolaps, symptomatischen fibrotischen Hautveränderungen oder einer akuter Hämorrhoidalthrombose, bei denen eine konservative Behandlung kontraindiziert ist oder eine konservative Behandlung keinen Erfolg verspricht. Therapeutisch kommen Exzisionsverfahren – zum Beispiel Milligan-Morgan-Technik, Ferguson-Heaton-Technik oder Laser – zum Einsatz. Nicht-anodermale Exzisionstechniken könnten eine Alternative darstellen, wenn gleichzeitig die äußeren Komponenten (Skin Tags) entfernt werden [21].