Hallux rigidus

Definition

Ein Hallux rigidus (ICD-10 M20.2) – wörtlich steife Großzehe – basiert auf einer degenerativen Arthrose des Metatarsophalangealgelenks I (MTP-I). Hinweisgebend sind eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung und zunehmende Versteifung des Großzehengrundgelenks. Beschwerden treten vor allem bei der Dorsalextension der Großzehe während des Abrollens auf. Der Krankheitsverlauf wird in drei Stadien unterteilt: Frühstadium (keine oder nur dezente röntgenologische Befunde), mittleres Stadium (degenerative Veränderungen auf den dorsalen Anteil begrenzt) und Spätstadium (vollständig zerstörte Gelenkoberflächen). Die Diagnose ergibt sich aus der Anamnese, klinischen Untersuchung und Bildgebung. Je nach Stadium und Ausmaß des Hallux rigidus kommen konservative Maßnahmen, gelenkerhaltende chirurgische Operationsverfahren, eine endoprothetische Versorgung oder eine Arthrodese in Betracht [1].

Epidemiologie

Ein Hallux rigidus gehört neben dem Hallux valgus zu den weitest verbreiteten funktionellen Störungen des Vorfußes (Häufigkeit von Hallux valgus zu Hallux rigidus: 7:1). Mit fortschreitendem Alter nimmt die Inzidenz der Erkrankung zu. In den USA sind circa 2,5 % der über 50-Jährigen von einem Hallux rigidus betroffen. Damit steht die Großzehengrundgelenkarthrose an erster Stelle der Fußarthrosen. [2][3][4].

Eine Querschnittsstudie mit einer Bevölkerungsstichprobe aus Japan (171 Männer, 245 Frauen) ergab eine Hallux-rigidus-Prävalenz von 17,8 % bei Menschen über 50 Jahren [5].

Frauen erkranken im Verhältnis von 1,5–2:1 öfter als Männer an einer Großzehengrundgelenksteifigkeit [6].

Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr. Ein Hallux rigidus kann allerdings schon bei Jugendlichen auftreten [7].

Ursachen

Die genauen Ursachen eines Hallux rigidus sind nicht im Detail verstanden. Eine Kombination aus intrinsischen und extrinsischen prädisponierenden Faktoren wird diskutiert (zum Teil sehr kontrovers). Fußanatomische Abweichungen begünstigen eine Großzehengrundgelenkarthrose [8].

In der multifaktoriellen Ätiologie scheinen vor allem folgende Faktoren eine Rolle zu spielen: [9]

Extrinsische Faktoren

Zu den extrinsischen Faktoren, die sich negativ auf den Verschleiß des Großzehengrundgelenks auswirken, gehören:

• entzündliche Gelenkerkrankungen wie chronische Polyarthritis, Psoriasisarthritis und Gicht
• traumatische Schäden, sowohl als Einzeltrauma mit intraartikulärer Fraktur, ligamentärer oder osteochondraler Läsion und Verstauchungen (Turf-Toe-Verletzung)
• Tätigkeiten, die mit einer erhöhten Belastung im MTP-I assoziiert sind und/oder repetitive Mikrotraumen im Großzehengrundgelenk verursachen, zum Beispiel:
  o Balletttanz
  o Sportarten mit abrupten Richtungswechseln oder Stop-and-go-Sportarten
  o berufliche Tätigkeiten mit dauerhaft erforderlicher Dorsalextension im MTP-I-Gelenk (Fußballspieler, Fliesenleger, Dachdecker oder Straßenbauarbeiter)

Turf-Toe-Verletzung

Die Turf-Toe-Verletzung ist eine seltene Sportverletzung des MTP-I-Gelenks. Hierbei führt eine axiale Lasteinwirkung auf den im Sprunggelenk in Spitzfußstellung fixierten Fuß zu einer Hyperextension im Großzehengrundgelenk. Die Turf-Toe-Verletzung tritt gehäuft bei Feldsportarten auf, die auf synthetischem Untergrund wie Kunstrasen oder Tartanboden ausgeführt werden (zum Beispiel American Football). Je nach Ausmaß der Lasteinwirkung auf die plantare Fußfläche im Bereich des MTP-1-Gelenks sind kapsuläre, ligamentäre und ossäre Strukturschäden möglich [2].

Schuhwerk

Zu kleines bzw. kurzes Schuhwerk verdrängt die Zehen aus ihrer natürlichen Lage und fördert so die Entwicklung eines Hallux rigidus. Schuhe mit hohen Absätzen, dünnen Sohlen und engem Zehenraum können die Beschwerden eines bestehenden Hallux rigidus verstärken – werden aber nicht als Ursache dessen gesehen [8].

Intrinsische Faktoren

Intrinsische Faktoren, die einer Hallux-rigidus-Erkrankung Vorschub leisten, sind:

• Form des Fußes
  o insbesondere ein normales Fußgewölbe (Pes rectus) mit einem Metatarsus-adductus-Winkel < 15°
• biomechanische Faktoren
  o exzessive Pronation während der Standphase im Gangzyklus, zum Beispiel bei Spitzfuß (Pes equinus), flexiblem oder rigidem Knicksenkfuß (Pes planovalgus), Vorfußvarus, Anhebung des ersten Mittelfußknochens (Metatarsus primus elevatus) und funktionellem Hallux limitus
• Strukturanomalien der unteren Extremität
  o vor allem Abnormitäten, die eine kompensatorische Pronation des Fußes bedingen – dazu gehören eine Außenrotation der Tibiakomponente, Osteochondrose der medialen Tibiametaphyse (Tibia vara) und verminderte Schenkelhalsdrehung (femorale Retroversion) sowie Fehlstellungen der Beinachse (Genu valgum, varum oder recurvatum) und unterschiedliche Beinlängen
  o erhöhte MTP-I-Gelenkbelastung durch relative Überlänge des ersten Zehs oder des ersten Metatarsale
  o Knorpelschaden des MTP-I-Gelenks, zum Beispiel durch Osteochondrosis dissecans

Selten kann eine ligamentäre Instabilität als Ursache identifiziert werden [8][9].

Juveniler Hallux rigidus

Dem juvenilen Hallux rigidus liegt meist eine Osteochondrosis dissecans oder eine zentrale osteochondrale Läsion zugrunde. Ferner kann eine sportliche Überbelastung im Sinne einer Turf-Toe-Verletzung für die Großzehensteifigkeit verantwortlich sein. Oft findet sich eine positive Familienanamnese [7][8].

Pathogenese

Die Meinungen der in der Literatur beschriebenen Erklärungen zur Entstehung des Hallux rigidus gehen auseinander. Als allgemeingültig kann jedoch die Pathogenese als Folge von Abnutzung und Verschleiß des MTP-I-Gelenks und konsekutiver Arthrose verstanden werden. Dieser Prozess ist mit einer Schädigung des Knorpels, sukzessiven Knorpelzerstörung und Gelenkankylose assoziiert.

Aufgrund einer vermehrten Translation ohne Rotation entwickeln sich Osteophyten in Form einer knöchernen Apposition (vor allem dorsal des Großzehengrundgelenks) und die Gelenkflächen flachen ab. Diese blockieren die beim Flexions-Extensions-Prozess übliche Rotations-Translations-Bewegung. Im Verlauf kommt es zu einer reflektorischen Flexorenkontraktur und einer progredienten Drucksteigerung im MTP-I-Gelenk. Durch den erhöhten Gelenkdruck bei Bewegung wird der Knorpel im Metatarsalköpfchen-Sesamoid-Gelenk geschädigt. Zusätzlich werden entzündliche Prozesse aktiviert, die mit einer Freisetzung degenerativ wirksamer Proteasen, Kollagenasen und Stromolysine einhergehen. Das MTP-I-Gelenk wird zunehmend immobil und versteift. Die stark eingeschränkte Beweglichkeit resultiert in einer Ausweichbewegung mit einer Außenrotation des Vorfußes und eingeschränkten Abstoßfunktion über den ersten Strahl. Die Fehlstellung und veränderte Fußbelastung vom ersten auf den benachbarten Mittelfußknochen verursachen Schmerzen im vorderen Mittelfußbereich (sogenannte Transfermetatarsalgie) und können eine Plattfußbildung (Pes planus) fördern [10].

Symptome

Ein beginnender Hallux rigidus verursacht zunächst Schmerzen über dem Großzehengrundgelenk, speziell bei Dorsalextension der Großzehe und insbesondere beim Abrollen. Die Beschwerden verstärken sich bei längerer Belastung und können mit einer ergussbedingten Schwellung assoziiert sein. Im akut entzündlichen Stadium findet sich zuweilen eine belastungsinduzierte Rötung und Überwärmung des Großzehengrundgelenks. Mit fortschreitendem Krankheitsverlauf bleiben die Beschwerden auch über die Belastungsphase hinaus bestehen. Die osteophytären Randanbauten auf der Oberseite des Metatarsale-I-Köpfchens sind oft als dorsaler Kranz palpierbar. Bei forcierter passiver Dorsalextension des Großzehengrundgelenks kann gelegentlich ein Gelenkreiben (Krepitation) tast- und hörbar sein.

Enges oder rigides Schuhwerk sowie Schuhe mit hohen Absätzen verschlimmern die Beschwerden und führen darüber hinaus zu lokalen Druckproblemen und/oder entzündlichen Symptomen der Weichteilgewebe, zum Beispiel einer Begleitbursitis.

Die eingeschränkte Dorsalextension und reduzierte Beweglichkeit im MTP-I werden meist im Interphalangealgelenk (IP-Gelenk) ausgeglichen. Typische Folgen sind Hyperkeratosen unter dem IP-Gelenk. Eine weitere Kompensationsmöglichkeit ist eine verstärkte Hypermobilität im Tarsometatarsale-I-Gelenk (TMT-I-Gelenk). Dies kann zu einer Anhebung des ersten Mittelfußknochens führen. Aufgrund der Mehrbelastung des Metatarsale-II-(MTK-II)-Köpfchens ist eine Fehlbeschwielung unter dem MTK II möglich [2][8].

Stadien

Je nach Autor wird der Hallux rigidus in drei oder fünf Stadien klassifiziert. Im deutschsprachigen Raum hat sich die Einteilung in drei Stadien etabliert:

Frühstadium

Im Frühstadium bzw. Stadium I besteht eine mäßig schmerzhafte Bewegungseinschränkung der Großzehe in Dorsalextension, speziell beim Abrollvorgang. Klinik und Bildgebung sind unspezifisch [2].

Typische Befunde sind:

• < 40° Dorsalflexion und 20° Plantarflexion
• gelenknahe Knochenverdichtung
• geringgradige Höhenminderung des Gelenkspalts mit Verlust der Konvexität
• dezente MTK-Abflachung
• minimale Vergrößerung der Sesambeine [8]

Mittleres Stadium

Im mittleren Stadium bzw. Stadium II verstärken sich Schmerzsymptomatik und Bewegungseinschränkung. Zudem finden sich erste degenerative Veränderungen im dorsalen Anteil des MTP-I-Gelenks [2].

Typische Befunde sind:

• intermittierender Ruheschmerz
• starke Bewegungseinschränkung
• Gelenkspaltverschmälerung mit abgeflachter Konfiguration
• paraartikuläre Osteophytenbildung
• subchondrale Sklerosierung
• irreguläre Hypertrophie der Ossa sesamoidea [8]

Spätstadium

Das Spätstadium bzw. Stadium III ist durch das Vollbild der Arthrose geprägt. Die degenerativen Veränderungen sind so weit fortgeschritten, dass die Beweglichkeit im Großzehengrundgelenk aufgehoben ist [2].

Typische Befunde sind:

• Gangstörung durch ausgeprägte Abrollbehinderung
• komplette Einengung des Gelenkspalts
• MTK völlig abgeflacht, Ankylose
• Hypertrophie des gelenknahen Knochens und Ausbildung überbrückender Osteophyten
• Osteophyten der Ossa sesamoidea [8]

Diagnostik

Ein Hallux rigidus wird meist schon anhand der Anamnese und typischen Klinik diagnostiziert. Am Metatarsale-I-Köpfchen ist häufig ein Druckschmerz auslösbar. Zur Sicherung der Diagnose folgen bildgebende Verfahren. Regelhaft sind die a. p. Aufnahme des Fußes im Stand, die streng seitliche Aufnahme im Stand und die Schrägaufnahme. Eine zusätzliche Tangentialaufnahme des Vorfußes kann eine bereits vorliegende Sesambeinarthrose zeigen.

Radiologisch werden folgende Faktoren abgeklärt:

• Gelenkspaltverschmälerung
• subchondrale Sklerose
• Geröllzysten
• osteophytäre Anbauten
• freie Gelenkkörper
• Gelenkdestruktion
• osteochondrale Läsionen
• Intermetatarsalwinkel I/II (IM-I/II-Winkel)
• Hallux-valgus-Winkel (HV-Winkel)
• Positionierung der Ossa sesamoidea in Bezug auf das Metatarsalköpfchen
• Länge des Metatarsale I im Verhältnis zum Metatarsale II
• Status der restlichen Fußgelenke

Weiterführende Untersuchungen wie eine Magnetresonanztomografie (MRT) sind nur im Einzelfall erforderlich, zum Beispiel bei Verdacht auf osteochondraler Läsion des Metatarsale-I-Köpfchens [2][8].

Therapie

Zur Therapie des Hallux rigidus finden sowohl konservative als auch chirurgische Maßnahmen Anwendung. Welches Verfahrens infrage kommt, hängt von der Symptomatik, dem Krankheitsstadium, dem Alter und dem Mobilitätsgrad des Patienten ab.

Konservative Therapie

Ein konservatives Therapieregime wird vor allem im Frühstadium angewandt – aber auch wenn der Patient eine operative Versorgung ablehnt oder Kontraindikationen gegen eine chirurgische Intervention bestehen. Dies ist zum Beispiel bei einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) im fortgeschrittenen Stadium der Fall.

Zu den konservativen Therapieoptionen zählen:

• physiotherapeutische Bewegungsübungen im Sinne einer manuellen Mobilisierung der Grundphalanx (bewährt hat sich die Traktionsbehandlung mit axialem Zug an der Großzehe)
• physikalische Maßnahmen wie Ultraschall- und Kälteanwendungen, Iontophorese, Reiz- und Hochfrequenzstrom
• medikamentöse Therapie
• orthopädietechnische Versorgung, speziell Einlagenanpassung und Schuhzurichtung mit Sohlenversteifung und Abrollwiege

In der adjuvanten medikamentösen Schmerztherapie kommen vor allem entzündungshemmende Arzneimittel aus der Gruppe der nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) und Coxibe zum Einsatz. Darüber hinaus kann eine intraartikuläre Injektion bzw. Infiltration (zumeist mit einem Glukokortikoid und Lokalanästhetikum) versucht werden. Eine langfristige Beschwerdelinderung ist hiermit jedoch nicht zu erreichen. Eine Viskosupplementierung in Form von applizierter Hyaluronsäure in das Großzehengrundgelenk kann sowohl bei belastungsinduzierten Beschwerden als auch bei Ruheschmerzen versucht werden. Die Injektionen sollen zu einer verbesserten Knorpelernährung beitragen, die Effektivität bei Hallux rigidus ist jedoch noch nicht hinreichend belegt.

Orthopädietechnisch stehen die Einlagenversorgung und Schuhzurichtung im Vordergrund. Damit soll eine externe Stabilisierung und Bewegungseinschränkung des MTP-I-Gelenks erreicht werden, insbesondere bei der Abrollbewegung der Großzehe in der terminalen Belastungsphase beim Gehen. Dafür werden Einlagen und Schuhe mit rigiden Elementen versehen. Die Arthrose an sich und die versteifende Einlage stören den physiologischen Abrollvorgang, sodass der Patient über den lateralen Strahl abrollt (antalgische Supination). Um ein physiologisches Gangbild zu erreichen, sollte zusätzlich eine Schuhzurichtung – zum Beispiel mit einer Ballen- oder Hallux-rigidus-Rolle als Abrollhilfe – verordnet werden. Vorzugsweise sind Einlage und Schuh aufeinander abgestimmt, ein Austauschen der Einlage ist zu vermeiden [1][2][8][10].

Operative Verfahren

Zur Therapie des Hallux rigidus haben sich mehrere Operationsmethoden etabliert. Die Interventionen reichen vom plantaren Release über eine Verkürzungsosteotomie des MT-I, Cheilektomie mit Osteophytenabtragung oder Osteotomie der Grundphalanx mit dorsaler Keilentnahme bis zur Resektionsarthroplastik, Arthrodese und Alloarthroplastik. Gelenkerhaltende Verfahren sind vor allem im frühen und mittleren Stadium indiziert, gelenkresezierende Operationen im Spätstadium der Erkrankung. Die Wahl des Verfahrens richtet sich speziell nach dem Ausmaß der Großzehengrundgelenkarthrose, dem Anspruch bzw. der Erwartungshaltung des Patienten und dessen Aktivitätslevel. Die nachfolgend aufgeführten Operationsverfahren stellen nur eine Auswahl der vorhandenen Möglichkeiten dar [2][10].

Arthroskopie

Arthroskopisch sind neben der Beurteilung des Knorpelzustands eine Synovektomie und die Entfernung freier Gelenkkörper möglich. Ferner kann der Bewegungsradius durch weichteilige Release-Maßnahmen gesteigert werden.

Cheilektomie

Bei der Cheilektomie werden das dorsale Drittel des Metatarsale-I-Kopfs zuzüglich der gelenknahen Osteophyten und knöchernen Anbauten an der Basis der Grundphalanx reseziert. Wie bei allen gelenkerhaltenden Verfahren wird das MTP-I-Gelenk mobilisiert (Arthrolyse). Bei isolierten Knorpeldefekten des Metatarsalköpfchens sind Bohrungen im Sinne einer Mikrofrakturierung durchführbar.

Der letztliche Therapieerfolg hängt vom intensiven Beüben des Gelenks durch den Patienten ab. Die Übungen sollten sich nahtlos an den Eingriff anschließen. Ein späteres Fortschreiten der Erkrankung kann nicht ausgeschlossen werden.

Kessel-Bonney-/Moberg-Osteotomie

Bei der Kessel-Bonney-/Moberg-Osteotomie wird ein dorsalbasiger Keil aus der Grundphalanx, entsprechend einer Closing-wedge-Osteotomie, entnommen. Osteosynthetisch ist eine Fadencerclage ausreichend. In Kombination mit einer Cheilektomie kann der Bewegungsumfang weiter vergrößert werden. Nach der Osteotomie muss zunächst die vollständige knöcherne Konsolidierung abgewartet werden, bevor Mobilisationsübungen durchgeführt werden können. Das kann eine postoperative Gelenkeinsteifung zur Folge haben.

Watermann-Osteotomie

Bei der Osteotomie nach Watermann wird ein dorsalbasiger Keil aus dem Bereich des Metatarsalehalses entnommen. Mit der Korrektur wird die Gelenkfläche aufgerichtet und die Dorsalextension verbessert. Bei einer zu weit distal gelegenen Osteotomie besteht das Risiko einer Nekrose des Metatarsale-I-Köpfchens.

Eine Modifikation des Verfahrens ist die Operation nach Green-Watermann, bei der das Metatarsale I zusätzlich durch die Entnahme einer dorsalen rechteckigen Knochenscheibe verkürzt wird.

Die Youngswick-Austin-Osteotomie ähnelt einer Chevron-Osteotomie des Os metatarsale I. Zusätzlich wird hier noch eine dorsalseitige Knochenscheibe entnommen.

Resektionsinterpositionsarthroplastik nach Keller-Brandes

Die Resektionsinterpositionsarthroplastik nach Keller-Brandes sollte aufgrund des ungünstigen Langzeitverlaufs nur noch bei älteren, inaktiven Patienten ohne Funktionsanspruch Anwendung finden.

Operation nach Lapidus

Mit der Operation nach Lapidus wird das innenseitige Fußgewölbe stabilisiert. Genauer handelt es sich um eine plantarflektierende Korrekturarthrodese des Tarsometatarsale-I-Gelenks. Die Lapidus-Arthrodese kommt nur bei einem Metatarsus primus elevatus oder einer ausgeprägten Instabilität des TMT-I-Gelenks in Betracht. Hierbei wird eine verbesserte Dorsalextension im Großzehengrundgelenk beim Abrollvorgang durch das Absenken des 1. Strahls und damit auch des MTP-I-Gelenks sowie einer leichten Verkürzung des 1. Strahls erreicht. Die Operation nach Lapidus wird nur im frühen Stadium der Arthrose empfohlen.

MTP-I-Arthrodese

Die Versteifung des Großzehengrundgelenks ist Goldstandard beim bei Hallux rigidus im Stadium 3. Die MTP-I-Arthrodese kann auch als Revisionseingriff bei Rezidiven nach vorherigen Operationen zum Einsatz kommen. Entscheidend für das postoperative Ergebnis ist das Alignement der Großzehe und eine stabile Fixation, die eine sichere Durchbauung gewährleistet.

Die Arthrodese wird in einer Dorsalextension zwischen 10° und 20° eingestellt. Damit ist die zukünftige Absatzhöhe des Schuhs dauerhaft festgelegt; hochhackige Schuhe können also nicht mehr getragen werden. Die Veränderung des Gangbilds wird mit einer entsprechenden Schuhzurichtung (Ballenrolle) kompensiert.

Endoprothese des MTP-I-Gelenks

Der Einsatz einer Endoprothese des MTP-I-Gelenks wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Das ist neben den hohen Kosten vor allem auf eine vorzeitige Lockerung vieler Prothesenmodelle zurückzuführen. Wenn, dann sollte der Großzehengrundgelenkersatz im Stadium 2 erfolgen. Die hier noch ausreichende Gelenkbeweglichkeit ermöglicht am ehesten ein zufriedenstellendes postoperatives Ergebnis.

Prognose

Ohne therapeutische Intervention verschlechtert sich ein Hallux rigidus immer weiter. Der degenerative Prozess ist nicht reversibel. Mit einer stadiumadaptierten Therapie kann der Krankheitsverlauf indes positiv beeinflusst und die Beschwerden gelindert werden. Im frühen Stadium führen nichtoperative Behandlungsmaßnahmen zu nachweislich guten Ergebnissen. Allgemein gilt: Je eher die Behandlung beginnt, umso günstiger ist die Prognose [11].

Prophylaxe

Einem Hallux rigidus kann nicht sicher vorgebeugt werden. Grundsätzlich fühlen sich aber Füße und Zehen in passendem, nicht zu engem oder zu kleinem Schuhwerk wohler. Ferner sollten Fehl- und Überlastungen des Vorfußes vermieden werden.