Hallux valgus

Definition

Ein Hallux valgus (ICD-10 M20.1) ist eine Vorfußdeformität, die mit einer progredienten Achsenabweichung der Großzehe nach fibular (valgus) bei gleichzeitiger Achsenabweichung des Metatarsale I (MT I) nach tibial (varus) einhergeht. Die Fehlstellung ist vielfach mit einem Spreizfuß assoziiert. Als Ursache wird eine multifaktorielle Genese diskutiert. Beim Hallux valgus steht das Köpfchen des ersten Mittelfußknochens prominent hervor. Dieser sogenannte Ballen ist oft gerötet und schmerzt beim Gehen. Der Arzt erkennt einen Hallux valgus bereits per Blickdiagnose. Mit bildgebenden Verfahren sollten weitere Schädigungen, zum Beispiel des ersten Metatarsophalangealgelenks (MTP-Gelenk), ausgeschlossen werden. Therapeutisch gibt es zwei Optionen, die konservative und die operative Behandlung. Im Anfangsstadium können eine Anpassung des Schuhwerks, fußgymnastische Übungen, Physiotherapie und Orthesen- bzw. Einlagenversorgung helfen, die Symptome zu lindern. Bei einer ausgeprägten Fehlstellung hilft meist nur noch eine operative Versorgung [1].

Epidemiologie

Der Hallux valgus gehört zu den häufigsten Fußdeformitäten; bei den Vorfußfehlstellungen steht der valgische Großzeh sogar an erster Stelle. Eine genaue Angabe der Prävalenz ist schwierig, Literaturangaben hierzu variieren stark. Laut einer Metaanalyse ist von einer globalen Prävalenz von 23% bei Erwachsenen zwischen 18 bis 65 Jahren und 35,7% bei Menschen über 65 Jahren auszugehen. Ältere Frauen erkranken öfter an einem Hallux valgus als Männer (30% vs. 13%) [2][3].

Einer neuen prospektiven Kohortenstudie zufolge entwickelt einer von fünf Erwachsenen ab dem 50. Lebensjahr innerhalb von sieben Jahren einen Hallux valgus (Inzidenz 20,1). Bei jedem dritten Patienten (33%) verschlechterte sich ein bereits bei Studienbeginn bestehender valgischer Großzeh in diesem Zeitraum [4].

Ursachen

Entstehung und Verlauf eines Hallux valgus sind trotz der Erkrankungshäufigkeit noch immer nicht vollständig verstanden. Man geht von einem komplexen multifaktoriellen Geschehen und einem Zusammenspiel intrinsischer und extrinsischer Faktoren aus.

In der Literatur werden folgende Ursachen diskutiert [1]:

• erworbene Deformität
• familiäre Disposition
• weibliches Geschlecht  
• koinzidente Fußdeformitäten wie Spreizfuß und Knickfuß
• muskuläre Dysbalance/Dysfunktion
• posttraumatisch
• postarthritisch
• konstitutionelle Bänderschwäche
• neuropathische Grunderkrankung

Beim valgischen Großzeh ist eine familiäre Häufigkeit zu beobachten. Nach Johnston [1956] handelt es sich um einen autosomal dominanten Erbgang mit inkompletter Penetranz [5].

Schlechtes Schuhwerk, etwa mit hohen Absätzen, kann einem Hallux valgus Vorschub leisten. Wesentlich bedeutsamer scheint aber dessen negativer Einfluss auf das Voranschreiten der Deformität zu sein. Übermäßige Geh- und Gewichtsbelastungen wirken sich offenbar nicht nennenswert auf die Entstehung einer Ballenzehe aus [6][7][8].

Dass Frauen öfter an einer Ballenzehe erkranken als Männer, kann neben der Schuhmode auf anatomische Unterschiede zurückzuführen sein. Möglicherweise begünstigt die weibliche Form und Größe des ersten metatarso-digitalen Segments die Entwicklung einer Hallux-valgus-Deformität [9].

Pathogenese

Ungeachtet der Ursache ist ein Ballenzeh mit einer mechanischen Dysbalance am ersten MTP-Gelenk assoziiert. Der Entwicklungsprozess der valgischen Großzehe verläuft schrittweise. Die einzelnen Etappen müssen jedoch nicht  zwingend hintereinander folgen.

Die Streck- und Beugesehnen des Metatarsale I sind bereits physiologisch leicht nach lateral dezentriert. Damit ist die Region anfällig für intrinsische und extrinsische Einflüsse. Am MT-I-Köpfchen gibt es keine Sehnenansätze. Das MTP-I-Gelenk wird nur durch die Gelenkkapsel, dem Aufhängeband des medialen Sesambeins und dem medialen Seitenband stabilisiert. Versagen diese Stabilisatoren, setzt der Deformitätsprozess ein. Das MT-I-Köpfchen driftet nach medial über den Sesambeinkomplex ab. Der freie Knorpelanteil des MT-I-Köpfchens atrophiert, der medialseitige Teil tritt prominent hervor (Pseudoexostose). Durch die supinatorische Verdrehung des Metatarsale I verlagert sich die Zugrichtung der Sehne des Musculus abductor hallucis nach plantar. Damit verschwindet die in der Transversalebene stabilisierende Wirkung auf das MTP-Gelenk und die Großzehe wird in eine Valgusposition gezogen. Durch die valgische Achsenabweichung der Großzehe überdehnt die Gelenkskapsel medialseitig und ihre stabilisierende Wirkung erlischt. Aufgrund der Fehlstellung von Metatarsale I und Großzehe verlaufen die Beuge- und Strecksehnen lateral des ersten Strahls und verstärken die Valgusdeviation, Dorsalextension und Pronation der Zehe. Der an der lateralen Grundphalanx ansetzende Musculus adductor hallucis und die laterale Gelenkkapsel verkürzen/verkleinern sich, wodurch sich die Großzehenfehlstellung weiter verschlechtert [1][10].

Eine zusätzliche Instabilität bzw. Hypermobilität im Tarsometatarsale(TMT)-I-Gelenk verstärkt den pathologischen Deformationsprozess und scheint zudem eine kausale Rolle zu spielen [11].

Symptome

Beim Hallux valgus imponiert der hervortretende mediale Teil des MT-I-Köpfchens als sogenannter Ballen. Dieser ist oft gerötet, gereizt und schmerzhaft. Mechanische Belastungen (zum Beispiel durch Konfektionsschuhe) führen zu Schwielenbildung, einer entzündlichen Ballenbursitis und Fistelungen. Typischerweise besteht neben dem Hallux valgus ein Spreizfuß. Nicht selten klagen die Patienten über kosmetische/ästhetische Probleme und Schwierigkeiten, normales Schuhwerk zu tragen.

Zu Beginn kann die valgische Großzehe passiv wieder in ihre normale Position überführt werden. Mit zunehmender Elevation und medialer Verschiebung des MT-I-Köpfchens ist eine Redression nicht mehr möglich. Beim Abrollen belasten die nach lateral veränderten plantaren Druckverhältnisse die MT-Köpfchen II–IV, was oft mit Schmerzen verbunden ist (Transfermetatarsalgie). Im weiteren Verlauf bedrängt die seitliche Deviation der Großzehe die kleinen Zehen, sodass diese nach oben ausweichen und mit einem erhöhten Risiko von Hammer- und Krallenzehen assoziiert sind. Beim Hallux valgus kann die Großzehe über die zweite Zehe (Hallux valgus superductus) oder unter die zweite Zehe (Hallux valgus subductus) driften.

Neben dem klassischen Hallux valgus gibt es den seltener vorkommenden Hallux valgus interphalangeus. Bei dieser Variante steht das Großzehengrundgelenk in achsgerechter Stellung und das Großzehengrund- oder -endglied sind valgisch abgeknickt [8][10][12].

Diagnostik

Aufgrund der prägnanten Klinik wird ein Hallux valgus in der Regel auf den ersten Blick diagnostiziert. Typischerweise imponiert ein verbreiterter Vorfuß mit einem nach medial verlagerten Metatarsale I und einer lateralen Deviation der Großzehe. Ungeachtet dessen empfehlen die Experten der Leitlinienkommission folgenden Diagnose-Algorithmus [1]:

• Anamnese
• klinische Untersuchung
• apparative Diagnostik

Anamnese

Anamnestisch sollten folgende Faktoren erfasst werden [1]:

Spezielle Anamnese

• Familienanamnese
• Progression der Achsfehlstellung
• Schuhprobleme
• Druckstellen über der Pseudoexostose
• Belastungsschmerzen nach längerem Stehen und Gehen
• Funktionseinschränkung
• andere Fehlformen des Fußes und der Kleinzehen

Allgemeine Anamnese

• Medikamente
• Diabetes mellitus
• vaskuläre und kardiovaskuläre Erkrankungen
• Fußpilzerkrankung
• neurologische Erkrankungen
• Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises

Sozialanamnese

• berufliche Belastung
• private Lebensgewohnheiten
• Schuhmode
• sportliche Aktivitäten
• private Versorgungssituation

Klinische Diagnostik

Bei der klinischen Diagnostik stehen die Inspektion und Palpation im Vordergrund. Da sich eine Hallux-valgus-Deformität im Stehen ausgeprägter darstellt als im Sitzen, sollte die Fehlstellung sowohl beim sitzenden als auch beim stehenden Patienten begutachtet werden [12].

Darüber hinaus sind folgende Beschwerden/Situationen abzuklären [1]:

• trophische Hautveränderungen, Reizzustände der Haut über der Pseudoexostose
• Beschwielung, Hyperkeratosen, Hautdefekte und Ulzera
• Bursa, Bursitis
• Fußwölbung (Ausformung des Fußlängs- und Quergewölbes)
• Rückfußstellung hinsichtlich einer Varus- oder Valgusachse
• Spreizfuß
• Ausmaß der Valgusdeviation und der Pronation der Großzehe
• Unterscheidung in reponierbar oder fixiert
• Bewegungsausmaß im Großzehengrundgelenk als Extension und Flexion (Neutral-Null-Methode):
  o aktive und passive Untersuchung (Instabilität ab einer Translationsbewegung > 1 cm)
  o Beurteilung von Begleitsymptomen wie Bewegungsschmerz und Krepitation
• Fehlstellung benachbarter Zehen, zum Beispiel eine Digitus-II-superductus/infraductus-Deformität
• Beurteilung benachbarter Gelenke:
  o Interphalangealgelenk I
  o Metatarsophalangealgelenk II-V
  o Tarsometatarsalgelenk I
• Bewegungsausmaß des unteren und oberen Sprunggelenks
• Beurteilung von Schuhwerk, Orthesen und Einlagen

Palpatorisch werden die Fußpulse (Arteria dorsalis pedis und Arteria tibialis posterior) getastet und der neurovaskuläre Status erhoben. Dies ist erforderlich, da eine hochgradige pAVK ebenso wie eine Polyneuropathie oder ein Charcot-Fuß bei neurologischen Erkrankungen eine Kontraindikation für operative Maßnahmen darstellen kann [1][12].

Apparative Diagnostik

Für die einfache Diagnosestellung reicht prinzipiell eine Röntgenaufnahme anterior-posterior (a. p.) ohne Belastung aus. Präoperativ sind Röntgenaufnahmen von Vorfuß und Mittelfuß a. p. und lateral unter Belastung im Stand zu bevorzugen [10][12].

Bei der Auswertung sollten folgende Faktoren bestimmt bzw. beurteilt werden:

• Hallux-valgus-Winkel (HV-Winkel): Winkel zwischen der Längsachse des Os metatarsale I und der Großzehe
• Intermetatarsalwinkel I/II (IM-I/II-Winkel): Winkel zwischen der Längsachse des Os metatarsale I und II
• Position des Metatarsale-I-Kopfes in Relation zu den Sesambeinen
• Gelenkkongruenz des Metatarsophalangealgelenks I
• Arthrosegrad
• Metatarsus adductus [1]

Der Schweregrad eines Hallux valgus richtet sich nach dem HV- und IM-I/II-Winkel. Die Leitlinienexperten unterscheiden eine milde, moderate und schwere Ausprägung [1].

Im Einzelfall können zusätzliche Röntgenaufnahmen erwogen werden, zum Beispiel:

• schräge Projektion von Mittel- und Vorfuß  
• tangentiale Sesambeinaufnahme
• ganzer Fuß a. p. und lateral im Stand
• Rückfuß-Aufnahme nach Saltzman (long axial view)
• oberes Sprunggelenk a. p. und lateral im Stand

Zur Ermittlung der dynamischen und statischen Fußbelastung sind eine Fußdruckmessung und Ganganalyse (Pedobarographie) sowie die Anfertigung des Fußabdrucks (Podographie) hilfreich [1].

Therapie

Bei der Behandlung einer Hallux-valgus-Deformität kann zwischen konservativen und operativen Maßnahmen gewählt werden. Das Therapiemanagement richtet sich vor allem nach den Wünschen und funktionellen Ansprüchen des Patienten, dem Leidensdruck und der individuellen Situation (zum Beispiel berufliche Belastungen, Freizeitaktivitäten, Alter, Komorbiditäten) [10][13].

Bei der Hallux-valgus-Therapie stehen drei Hauptziele im Vordergrund:

1. Schmerzreduktion
2. Korrektur der Fehlstellung
3. Funktionsgewinn

Konservative Behandlung

Im Anfangsstadium kann mit einer ambulanten konservativen Behandlung begonnen werden. Höhergradige strukturelle Veränderungen sind jedoch nicht mehr konservativ zu korrigieren. Lediglich im Wachstum ist eine dauerhafte Verbesserung der Großzehenstellung ohne Operation erreichbar.

Die konservative Behandlung setzt sich aus folgenden Bestandteilen zusammen:

• Beratung
• medikamentöse Therapie
• physikalische Behandlung
• Orthopädietechnik [1]

Beratung

Patienten mit Hallux valgus sollten umfassend über mögliche Therapieformen und situationsverbessernde Verhaltensweisen bzw. belastungsanpassende Maßnahmen informiert werden. Dabei ist auf Bewegungsmuster und Sportmöglichkeiten sowie auf eine optimale Schuhversorgung (weiches Oberleder, große Zehenbox) einzugehen. Fußgerechtes Schuhwerk dient einerseits der Vermeidung von Druckstellen, andererseits kann damit die Progredienz der Erkrankung reduziert werden [1][13].

Medikamentöse Therapie

Medikamentös kommen hauptsächlich topische (selten auch orale) Analgetika und antiphlogistische Arzneimittel aus der Gruppe der nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) zum Einsatz [1].

Physikalische Therapie

Beim Hallux valgus steht eine funktionelle Stabilisierung des Fußes mittels Muskelkräftigungs- und Dehnungsübungen im Vordergrund. Diese können als selbständiges gymnastisches Training erfolgen oder unter physiotherapeutischer Anleitung durchgeführt werden. Neben Krankengymnastik und Physiotherapie werden Methoden aus der manuellen Therapie empfohlen [1][13].

Eine weitere physikalische – nicht validierte – Methode in der Behandlung des Hallux valgus ist die Spiraldynamik®. Das anatomisch begründete dreidimensionale Bewegungs- und Therapiekonzept beinhaltet alltagstaugliche Wahrnehmungsübungen, aktive Mobilisation und gezielten Kraftaufbau [14].

Orthopädietechnik

Die orthopädietechnischen Behandlungsmethoden richten sich nach der Ausprägung der bestehenden Pathologie und der Begleitsymptomatik. Die Hilfsmittel zur korrektiven Versorgung werden individuell angepasst. Dazu gehören vor allem:

• Zehenspreizer
• Zehenpolster
• Einlagen mit retrokapitaler Abstützung bei Transfermetatarsalgie (umstritten)
• Ballenrolle bzw. Rigidus-Feder bei schmerzhafter Arthrose des Großzehengrundgelenks
• Redressionsorthesen [1][10]

Operative Therapie

Eine chirurgische Intervention ist beim symptomatischen Hallux valgus indiziert. Die operative Therapie sollte sich an patientenspezifischen Kriterien wie dem Schweregrad der Deformität und den postoperativen Mobilisationsmöglichkeiten des Patienten orientieren.

Allgemeine OP-Indikationskriterien sind [1]:

• Schmerzen, Leidensdruck
• Einschränkung der Lebensqualität
• druckstellenbedingte Schuhprobleme
• rezidivierende Ulzera über dem Ballen bzw. der Pseudoexostose
• Funktionseinschränkung
• progressive Deformität
• drohende Kleinzehendeformitäten

Die operative Versorgung des Hallux valgus umfasst den knöchernen Vorfuß und die periartikulären Weichteilstrukturen. In der Literatur sind mehr als 150 Methoden beschrieben. Grundsätzlich unterschieden werden [1]:

• gelenkerhaltende Operationen
  o Abtragung der Pseudoexostose mit Weichteileingriff
• Korrekturosteotomien
  o Metatarsale I
  o Großzehengrundphalanx I
  o Os Cuneiforme mediale
• gelenkresezierende Operationen
  o Resektionsinterpositionsarthroplastik
  o Arthrodese

Gemäß der Leitlinie wird zur operativen Behandlung des symptomatischen Hallux valgus folgender Algorithmus empfohlen. [1]

• milde Form:
  o distale Korrekturosteotomie
  o diaphysäre/basisnahe Korrekturosteotomie
  o TMT-I-Korrekturarthrodese bei Instabilität des TMT-I-Gelenkes
• moderate Form
  o distale Korrekturosteotomie
  o diaphysäre/basisnahe Korrekturosteotomie
  o TMT-I-Korrekturarthrodese
• schwere Form:
  o diaphysäre/basisnahe Korrekturosteotomie
  o TMT-I-Korrekturarthrodese

Bei einem pathologischen distalen Gelenkflächenwinkel des Metatarsale I (DMAA) > 10° sollte dieser im Rahmen der Osteotomie korrigiert werden. Bei einer begleitenden symptomatischen Arthrose des MTP-I-Gelenks wird die additive Dekompression des Gelenks durch Verkürzung des Metatarsale I und/oder eine Osteotomie des Großzehengrundgliedes empfohlen. Alternativ ist eine MTP-I-Arthrodese möglich.

Komplikationen

Bei Eingriffen am Fuß sind neben allgemeinen operativen Risiken spezielle Komplikationen möglich. Dazu gehören:

• Verkürzung des ersten Strahls
• Funktionsbehinderung im Großzehengrundgelenk
• Pseudarthrose
• Fehlstellungsrezidiv
• Osteonekrose des MT-I-Köpfchens bei distaler Osteotomie
• Osteonekrose der Sesambeine bei lateralem Release
• Arthrose des Großzehengrundgelenks
• Hallux varus (Überkorrektur)
• Transfermetatarsalgie
• Funktionseinschränkungen bei Streck- und Beugesehnenläsionen
• chronisches regionales Schmerzsyndrom (CRPS)

Nachsorge

Nach der chirurgischen Intervention ist eine konsequente adaptierte postoperative Nachbehandlung erforderlich. Das Nachsorgeregime richtet sich nach der operativen Vorgehensweise, dem verwendeten Osteosynthesematerial und der Knochenqualität. Die Mobilisation erfolgt üblicherweise im Verbands- oder Vorfußentlastungsschuh über einen Zeitraum von sechs Wochen unter leitliniengerechter Thromboseprophylaxe. Um einer erneuten valgischen Fehlstellung entgegenzuwirken, ist eine konsequente Redressierung mittels Orthese/Tapeverband über acht bis zehn Wochen angezeigt. Zum Funktionserhalt bei gelenkerhaltenden Eingriffen sollte das Großzehengrundgelenk aktiv und passiv beübt werden. Ferner sind manuelle Therapien indiziert. Zur Vermeidung von Schwellungszuständen haben sich neben einer konsequenten Schonung Kryotherapie, NSAR und Lymphdrainage bewährt [10][13].

Prognose

Unbehandelt verschlechtert sich ein Hallux valgus in der Regel progredient. Dies ist jedoch nicht zwingend mit Schmerzen und starkem Leidensdruck verbunden [1].

Eine relativ neue Studie [2020] untersuchte die gesundheitsbezogene Lebensqualität (Health-related quality of life, QoL) von Patienten nach einer Hallux-valgus-Operation (Fragebogenmethode). Im Ergebnis verbesserten sich die Werte in folgenden Bereichen [15]:

• allgemeiner Gesundheitszustand
• emotionales Wohlbefinden
• Einschränkungen aufgrund persönlicher oder emotionaler Probleme
• körperliche Funktionsfähigkeit
• Schmerzen

Prophylaxe

Einem Hallux valgus kann nicht sicher vorgebeugt werden. Insgesamt aber fühlen sich Füße in gut sitzenden, nicht zu engen oder einschnürenden flachen Schuhen wohler.

Das Leitliniengremium unterscheidet primäre, sekundäre und tertiäre Präventionsmaßnahmen [1].

• primär: fußgerechtes Schuhwerk
• sekundär: Fuß- und Zehengymnastik (Dehnung, Entspannung, Kräftigung), Orthesenanpassung, Einlagenversorgung
• tertiär: konsequente postoperative Nachbehandlung