Aktueller Stand in der Behandlung der Karotisstenose und Schlaganfallprävention
Die chirurgische Revaskularisierung durch Endarteriektomie oder Stenting gilt seit den 1990er-Jahren als Standardbehandlung zur Prävention eines Schlaganfalls bei Karotisstenose. Doch seither hat sich die medikamentöse Sekundärprophylaxe signifikant weiterentwickelt – mit verbesserten Lipidsenkern, Blutdruckkontrolle und antithrombotischer Therapie. Das Schlaganfallrisiko unter optimierter medizinischer Therapie (OMT) ist dadurch deutlich gesunken. Dennoch basieren viele Leitlinien noch immer primär auf dem Stenosegrad und nicht auf individualisierten Risikomodellen.
ECST-2-Studie untersucht Karotisrevaskularisation vs. OMT allein
Die ECST-2-Studie (Second European Carotid Surgery Trial) untersuchte prospektiv, ob eine zusätzliche Revaskularisierung bei Patienten mit asymptomatischer oder niedrig bis intermediär symptomatischer Karotisstenose und einem geschätzten 5-Jahres-Schlaganfallrisiko von <20 % einen klinischen Nutzen gegenüber OMT allein bietet. Nun wurden Zwischenergebnisse nach zwei Jahren im renommierten Fachjournal „The Lancet Neurology“ veröffentlicht.
Multizentrische Studie mit über 400 Patienten mit Karotisstenose
In dieser randomisierten, multizentrischen Studie wurden 429 Patienten (≥18 Jahre, Stenose ≥50 %) an 30 europäischen und kanadischen Zentren behandelt. Dabei kam der sogenannte Carotid Artery Risk (CAR)-Score zur Anwendung, der individuelle Risikofaktoren berücksichtigt, um das Schlaganfallrisiko der Patienten abzuschätzen. Die Patienten wurden im Verhältnis 1:1 randomisiert auf OMT allein versus OMT plus Revaskularisation (Endarteriektomie oder Stenting). Primärer Endpunkt war ein hierarchisches Komposit aus periprozeduraler Mortalität, Schlaganfall, Myokardinfarkt und stillen Hirninfarkten im Verlauf von zwei Jahren.
Die Analyse erfolgte mittels Win-Ratio-Methode, einer Methode zur paarweisen Analyse klinischer Endpunkte. Dabei wurde jeder Person in der Revaskularisationsgruppe eine entsprechende Person in der Kontrollgruppe gegenübergestellt. Anschließend analysierten die Forschenden um Dr. Simone Donners von der Universität Utrecht, Niederlande, bei welchen sich für einzelne Endpunktkomponenten ein Vorteil (Win) ergab.
Zentrale Ergebnisse des 2-Jahres-Zwischenberichts zur Therapie der Karotisstenose
Nach zwei Jahren zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen:
- Primärer Endpunkt: Win Ratio 1,01
- Nicht-tödliche Schlaganfälle: 11 (OMT) vs. 16 (OMT + Revaskularisierung)
- Stille Infarkte im MRT oder CT: 12 (9,4 %) vs. 9 (7,8 %)
- Periprozedurale Todesfälle: nur 1 Fall (nach Endarteriektomie).
Besonders hervorzuheben: Die Schlaganfallrate im OMT-Arm war mit 2,9 % ipsilateral über zwei Jahre deutlich niedriger als in früheren Studien. Auch bei Patienten mit ≥70 % Stenose zeigte sich kein Vorteil der chirurgischen Therapie.
Ergebnisse stellen routinemäßige Revaskularisierung bei Patienten mit niedrigem Schlaganfallrisiko infrage
Diese Ergebnisse stellen die routinemäßige Indikation zur Revaskularisierung bei Patienten mit niedrigem Schlaganfallrisiko infrage. Die Daten legen nahe, dass OMT bei asymptomatischer oder niedrig bis intermediär symptomatischer Karotisstenose mit geringerem Schlaganfallrisiko ausreichend ist – vorausgesetzt, es erfolgt eine konsequente, leitliniengerechte Umsetzung der medikamentösen Therapie. Die Anwendung des CAR-Scores zur Risikostratifizierung könnte dazu beitragen, unnötige Eingriffe zu vermeiden.
Ausblick und Forschungsbedarf zur Schlaganfallprävention bei Karotisstenose
Die endgültige 5-Jahres-Auswertung von ECST-2 sowie laufende Studien mit erweiterten Bildgebungsverfahren werden zeigen, ob bestimmte Subgruppen doch von einer Intervention profitieren. Bis dahin raten die Studienautoren bei Patienten mit niedrigem bis moderatem Schlaganfallrisiko von einer Revaskularisation ab.
