Eine hohe Brustdichte, die sich in der Mammografie durch einen erhöhten Anteil an Binde- und Drüsengewebe im Vergleich zu Fettgewebe zeigt, erschwert die Krebserkennung und ist zudem ein Risikofaktor für Mammakarzinome. Ab September dieses Jahres verlangt die US-amerikanische Arzneimittelbehörde (FDA), dass Frauen bei Mammografien über ihre Brustdichte informiert werden. Vor diesem Hintergrund hat ein Team um Natasha K. Stout von der Harvard Medical School untersucht, wie sich die zusätzliche Verwendung einer Magnetresonanztomografie (MRT) bei Frauen mit hoher Brustdichte auf die Effektivität der Brustkrebsfrüherkennung auswirkt. Die modellbasierte Analyse ergab zwar einen gewissen Nutzen der MRT, der aber mit einem erhöhten Risiko von Fehlbefunden und unnötigen Eingriffen einhergeht. Die Ergebnisse der Studie wurden in der Fachzeitschrift 'JAMA Internal Medicine' veröffentlicht.
Untersuchung verschiedener Screening-Strategien anhand von Simulationsmodellen
Für ihre Analyse verwendeten Stout und Kollegen drei Simulationsmodelle des Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network, die auf Daten des U.S. Breast Cancer Surveillance Consortium basierten.
Sie untersuchten 60 verschiedene Screening-Strategien, die in Bezug auf die Art der Mammografie (mit oder ohne MRT), den Grad der Brustdichte, das Alter bei Screeningbeginn und die Screeningintervalle variierten. Der Fokus lag auf dem Vergleich eines initialen Brustkrebsscreening mittels digitaler Brust-Tomosynthese (DBT), einer fortgeschrittenen Form der digitalen Mammografie, und der möglichen zusätzlichen Verwendung einer Magnetresonanztomografie.
Die Brustdichte wurde gemäß dem Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) des American College of Radiology klassifiziert. Dabei wurden nahezu vollständig fetthaltige und verstreut fibroglanduläre Dichten als „nicht dicht“ und heterogen dichtes oder extrem dichtes Brustgewebe als „dicht“ eingestuft.
MRT bringt zusätzlichen Nutzen aber auch erhöhtes Risiko für Fehlalarme
Ein Nutzen der MRT zeigte sich unabhängig von der Brustdichte, jedoch mit gewissen Nachteilen: So könnte die MRT zwar geringfügig mehr Brustkrebstodesfälle verhindern, gleichzeitig aber auch die Anzahl unnötiger Biopsien und Einbestellungen aufgrund falsch positiver Ergebnisse erhöhen.
Im Detail ergaben die Simulationen Folgendes:
- Ein zweijährliches DBT-Screening plus MRT bei Frauen im Alter zwischen 50 und 74 Jahren mit extrem dichter Brust erhöhte die Zahl der vermiedenen Todesfälle pro 1.000 Frauen im Vergleich zum DBT-Screening allein (7,6 vs. 7,4). Allerdings stieg die Zahl der Rückrufe aufgrund falsch positiver Ergebnisse (919 vs. 884) und falsch positiver Biopsie-Empfehlungen (180 gegenüber 151).
- Wird die ergänzende MRT auf alle Frauen mit heterogener oder extrem dichter Brust ab dem Alter von 50 Jahren ausgeweitet, können 8,0 Todesfälle pro 1.000 untersuchten Frauen vermieden werden. Gleichzeitig kommt es jedoch zu 1.088 Rückrufen aufgrund falsch positiver Ergebnisse und zu 343 Empfehlungen für falsch positive Biopsien.
Besseres Nutzen-Risiko-Verhältnis bei extrem hoher Brustdichte
Bei Frauen mit extrem dichter Brust (etwa 10% der Bevölkerung) könnte das Nutzen-Risiko-Verhältnis der MRT etwas günstiger ausfallen. Das Forscherteam betrachtet den gezielten Einsatz von MRT ausschließlich für diese spezielle Gruppe als eine überlegenswerte Option: „Der Einsatz einer ergänzenden MRT nur bei Frauen mit extrem dichter Brust bietet möglicherweise ein besseres Verhältnis von Nutzen und Schaden und könnte für ein bevölkerungsweites Screening in Betracht gezogen werden.“
Kritische Anmerkungen zur MRT-Nutzenbewertung
Ilana Richman und Tracy Battaglia von der Yale School of Medicine in New Haven, Connecticut, USA, kommentierten die Ergebnisse kritisch. Sie weisen darauf hin, dass die Annahme, die erhöhte Sensitivität der MRT führe zu einer frühzeitigen Erkennung von Brustkrebs und somit zu einer verringerten Sterblichkeit, bislang lediglich prognostisch ist und durch keine randomisierten Studien bestätigt wurde.
Die Ergebnisse der Simulationen sollten daher vor allem dazu dienen, Betroffene und Behandelnde im Sinne eines Shared Decision Makings bei der Wahl von Screeningstrategien zu unterstützen, die den geringsten Schaden verursachen.
Ergänzende Bildgebung bei hoher Brustdichte in Deutschland und den USA
In Deutschland wird der Einsatz von Magnetresonanztomografie zur zusätzlichen Bildgebung bei hoher Brustdichte derzeit nicht empfohlen oder erstattet. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) verweist auf ihrer Website darauf, dass solche ergänzenden Untersuchungen Tumore aufdecken können, die in der Mammografie nicht gesehen wurden. Allerdings würden auch vermehrt Auffälligkeiten gefunden, die sich nicht als Krebs herausstellten, für die Betroffenen im Vorfeld trotzdem belastend sein können. Aus diesen Gründen wird die Brustdichte im deutschen Mammografie-Screening-Programm in der Regel nicht erfasst und den betroffenen Frauen auch nicht mitgeteilt.
Die US Preventive Services Task Force (USPSTF) kam ebenfalls zu dem Schluss, dass die aktuellen Beweise nicht ausreichen, um den Nutzen und die Risiken zusätzlicher Bildgebungen bei hoher Brustdichte umfassend zu bewerten.
Warum hohe Brustdichte ein Risiko darstellt
Hohe Brustdichte erschwert die Detektion von Tumoren in der Mammografie und ist mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko verbunden. Studien zu den biologischen Mechanismen legen nahe, dass dichteres Brustgewebe möglicherweise häufiger Mutationen aufweist, die zu Krebs führen können. Diese Hypothese bedarf jedoch weiterer Forschung, um definitiv bestätigt zu werden.
Weitere Forschung zu optimalen Screening-Strategien nötig
Die Studienergebnisse zeigen, dass die Ergänzung der Mammografie durch eine Magnetresonanztomografie bei hoher Brustdichte nur begrenzte Vorteile bietet und gleichzeitig das Risiko unnötiger Eingriffe erhöht. Weitere Forschung ist notwendig, um optimale Screening-Strategien zu entwickeln, die den Nutzen maximieren und die Risiken minimieren.
