Erwartet worden war in der NordICC-Studie nach früheren Fall-Kontroll-Studien eine Inzidenzreduktion von Darmkrebs durch die Früherkennungskoloskopie in einer Größenordnung von 50% bis 60%, berichtete Professor Dr. Hermann Brenner von der Abteilung Klinische Epidemiologie und Alternsforschung am Deutschen Krebsforschungszentrum (DKFZ) in Heidelberg [1, 2]. Die 2022 veröffentlichten Daten repräsentierten lediglich die erste Interimsanalyse nach einem Zeitraum von zehn Jahren [2]. Geplant ist eine weitere Auswertung der primären Endpunkte Darmkrebsinzidenz und Darmkrebs-spezifische Mortalität nach 15 Jahren und eine finale Analyse nach 30 Jahren.
Aufbau der NordICC-Studie
An der randomisierten Studie hatten in Polen, Norwegen, Schweden und den Niederlanden 94.959 Männer und Frauen im Alter von 55 bis 64 Jahren teilgenommen, die zuvor an keinem Darmkrebsscreening teilgenommen hatten und noch nicht an Darmkrebs erkrankt waren. Im Verhältnis 1:2 randomisiert wurde ein Teil zu einer Früherkennungskoloskopie eingeladen, ein Teil nicht. Krebserkrankungen und Mortalität wurden anhand von Krebs- und Mortalitätsregistern erhoben. Primäre Endpunkte waren die Inzidenz kolorektaler Karzinome (KRK) und die KRK-assoziierte Mortalität nach zehn und nach 15 Jahren.
Ergebnisse der NordICC-Studie
Die KRK-Inzidenz lag in der Intention-to-Treat (ITT)-Analyse im Koloskopiearm nur 18% unter der im Kontrollarm. In der adjustierten Per-Protokoll (PP)-Analyse der tatsächlich an der Koloskopie Teilnehmenden ergab sich eine um 31% verringerte KRK-Inzidenz. Die KRK-Mortalität war nach der ITT-Analyse im Koloskopie-Arm nicht signifikant um 10% reduziert, in der PP-Analyse um 50%. Die Gesamtmortalität, sekundärer Endpunkt der Studie, zeigte keinen Unterschied zwischen Koloskopie- und Kontrollgruppe. In der Studie erwies sich die Vorsorge-Koloskopie als sicher, ohne jegliche Perforationen und mit nur 12,7 schweren Blutungen pro 10.000 Koloskopien, die alle ambulant behandelt werden konnten.
Probleme: geringe Teilnahme, zu kurzer Verlauf
Verschiedene Faktoren trugen zu dem enttäuschenden Ergebnis bei, erläuterte Brenner:
- Insgesamt hatten in der Koloskopiegruppe nur 42% die Einladung zu der Untersuchung angenommen, in Polen sogar nur 33%. Eine Koloskopie mit Polypenentfernung kann aber nur dann potenziell protektiv wirken, wenn sie auch wahrgenommen wird.
- Brenner vermutet, dass der Einfluss der Koloskopie auf die KRK-Inzidenz mit einem längeren Beobachtungszeitraum zunimmt. Anfänglich werden hauptsächlich bereits bestehende Karzinome entdeckt, wodurch in den ersten sechs Jahren die KRK-Inzidenz in der Koloskopie-Gruppe höher ist als in der Kontrollgruppe. Dies ermöglicht jedoch eine frühe Diagnose und die Entdeckung von Karzinomen in frühen Stadien. Nach sechs Jahren sinkt die KRK-Inzidenz im Koloskopie-Arm zunehmend unter die des Kontroll-Arms, ein Trend, der sich bei einer längeren Studiendauer noch verstärken könnte. Brenner ist überzeugt, dass der Großteil der inzidentellen Fälle durch die Koloskopie verhütet werden kann, wenn man die prävalenten Fälle, die zu Beginn früh erkannt werden, herausrechnet.
Darmkrebsscreening bleibt eine wichtige Aufgabe
Neben primärpräventiven Maßnahmen wie Lebensstilmodifikationen ist die vermehrte und gezielte Darmkrebsfrüherkennung und Vorsorge mit der Koloskopie eine wichtige Aufgabe. Nicht zuletzt ist aufgrund der demographischen Entwicklung mit einem deutlichen Anstieg der KRK-Fälle in Deutschland zu rechnen, sagte Brenner. Die Screening-Koloskopie wegen der Interimsergebnisse der NordICC-Studie infrage zu stellen, kommt auch laut Privatdozent Dr. Christian Pox vom Darmzentrum des St-Joseph-Stifts in Bremen nicht infrage, zumal die NordICC-Studie die Sicherheit der Maßnahme belegt hat. Seiner Erfahrung nach stimmen die Screening-Willigen mit den Füßen ab: Sie wollen die Koloskopie mit der Chance der Entfernung von Polypen und Adenomen, nicht den Stuhltest.
Alternativen könnten Teilnahmerate verbessern
Für alle anderen stellen aber weniger invasive Maßnahmen eine wichtige Alternative zur Koloskopie dar. In einer niederländischen Studie nahmen 73% derjenigen, die zu einem immunologischen Stuhltest (iFOBT) eingeladen wurden, diese Einladung an. Bei Einladung zur Sigmoidoskopie lag die Teilnahmerate bei 31%, für die Koloskopie bei 24%. Auch wenn mit dem iFOBT weniger fortgeschrittene Adenome entdeckt werden als mit der Screening-Koloskopie, ergibt sich durch die höhere Teilnahmerate letztlich eine vierfach höhere Zahl an entdeckten fortgeschrittenen Neoplasien als bei endoskopischen Verfahren, betonte Pox.
Ausblick
Laufende randomisiert-kontrollierte Studien, die eine Screeningkoloskopie mit einem immunologischen Stuhltest vergleichen, werden die Evidenz für die Screeningkoloskopie ausbauen, hofft Professor Dr. Frank Kolligs von der Klinik für Innere Medizin des Helios Klinikums Berlin-Buch. Daneben wird sich zeigen, ob sich hierzulande wie in den USA neue Screeningverfahren auf Basis von DNA oder Proteinen in Stuhl, Blut oder Urin durchsetzen können. Für unter 50-Jährige hält er ein risikobasiertes Vorgehen für sinnvoll. Bekannt Risikofaktoren wie Übergewicht/Adipositas, Zigaretten- und Alkoholkonsum, fleischreiche Ernährung oder familiäre Belastung könnten helfen, diejenigen unter den Jüngeren zu identifizieren, die am ehesten von einer Screeningkoloskopie profitieren könnten.
