Der Begriff Darmkrebs umfasst alle Krebserkrankungen der Darmschleimhaut. Mehr als 95% aller malignen Darmtumoren sind Kolorektalkarzinome, Dünndarmkarzinome treten mit etwa 2% aller gastrointestinalen Karzinome nur sehr selten auf.
Darmkrebs umfasst alle malignen Tumore des Darms. Mehr als 95% aller malignen Darmtumoren sind sogenannte Kolorektalkarzinome. Sie betreffen den Blinddarm (Zäkum), den Grimmdarm (Kolon) und/oder den Enddarm (Rektum). 50% aller kolorektalen Karzinome betreffen das Rektum, 30% sind im Kolon sigmoideum lokalisiert, etwa 20% liegen im Kolon transversum und Kolon descendens und 10% finden sich im Zäkum und Kolon ascendens. Rektumkarzinome entwickeln sich im letzten Abschnitt des Dickdarms und liegen bis zu 16 Zentimetern oberhalb des Schließmuskels.
Kolorektalkarzinome entstehen in den meisten Fällen aus den Zellen der Schleimdrüsen innerhalb der Darmwand (Adenokarzinom). Weitere maligne Darmtumoren sind neuroendokrine Tumore (Karzinoide), Lymphome, Sarkome oder Plattenepithelkarzinome.
Etwa 2% aller gastrointestinalen Krebserkrankungen betreffen den Bereich des Dünndarms. Bevorzugt betroffen sind Duodenum, Jejunum und Ileum. Wie bei den Kolorektaltumoren sind auch die meisten Dünndarmkarzinome Adenokarzinome.
Epidemiologie
Im Jahr 2014 erkrankten in Deutschland rund 28.000 Frauen und 33.100 Männer erstmals an Dickdarmkrebs. Das Erkrankungsrisiko steigt mit fortschreitendem Alter an. Mehr als die Hälfte aller Darmkrebspatienten erkrankten nach dem 70. Lebensjahr. Nur etwa 55% aller Kolorektalkarzinome werden vor dem 55. Lebensjahr diagnostiziert. Laut Schätzung der deutschen epidemiologischen Krebsregister und des Zentrums für Krebsregisterdaten im Robert-Koch-Institut sollten im Jahr 2018 voraussichtlich 26.000 Frauen und 33.000 Männer an einem kolorektalen Karzinom erkranken. Die tatsächlichen Zahlen stehen derzeit (Januar 2019) noch aus. Darmkrebs ist bei Männern nach Prostata- und Lungenkrebs die dritthäufigste und bei Frauen nach Brustkrebs die zweithäufigste maligne Tumorerkrankung in Deutschland. Die absolute 5-Jahres-Überlebensrate in Deutschland liegt einer Studie zufolge bei rund 52%, die relative 5-Jahres-Überlebensrate (mit Berücksichtigung der allgemeinen Sterblichkeit) wird mit durchschnittlich 63% beziffert. Patienten mit Kolonkarzinom haben eine etwa 3% bessere Prognose als Patienten mit einem Karzinom im Rektalbereich.
Ursachen
Die Entstehung von Darmkrebs ist ein multifaktorielles Geschehen. Sieben von zehn Erkrankungen sind sporadisch auftretende Tumore, ein Viertel der Erkrankten hat eine genetische Prädisposition, bei 5% handelt es sich um eine hereditäre Form von Darmkrebs, beispielsweise die familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) oder das hereditäre nicht-polypöse Kolorektalkarzinom (HNPCC, Lynch-Syndrom).
Pathogenese
Die Pathogenese kolorektaler Karzinome ist gut erforscht. Mehr als 90% aller Darmkrebserkrankungen entwickelt sich aus zunächst gutartigen Schleimhautpolypen (Adenomen). Der Entartungsprozess, die sogenannte Adenom-Karzinom-Sequenz, kann mehrere Jahre andauern. In diesem Zeitraum spielen prädisponierende Faktoren, molekulare Mechanismen sowie primäre Mutationen im APC-Gen und chromosomale Instabilitäten eine Rolle. Sind die komplexen Kontrollmechanismen bei Zellteilung und Zellwachstum beeinträchtigt, verändern sich die polypösen Zellen unkontrolliert. Infolge bleiben sie nicht mehr auf die Schleimhaut begrenzt, sondern wachsen aggressiv und invasiv in das umliegende Gewebe bzw. die gesamte Darmwand ein. Zudem können sie sich über Blut und Lymphflüssigkeit ausbreiten und anderenorts neue Herde, sogenannte Fernmetastasen, bilden.
Etwa 5 % aller kolorektalen Karzinome haben ihre Ursache im sogenannte Lynch-Syndrom bzw. hereditärem non-polypösem Kolorektalkarzinom (HNPCC). Das HNPCC wird autosomal-dominant vererbt. Betroffene haben einen Defekt der Mismatch-Reparatur-Gene. Infolge werden die Regulation und Korrektur von DNA-Mutationen beeinflusst. Neben Darmkrebs haben Patienten mit HNPCC häufig auch ein höheres Risiko, an anderen Malignomen zu erkranken, beispielsweise an Mamma-, Ovarial- und Endometriumkarzinomen. Die Darmkrebs-Diagnose wird bei HNPCC bereits um das 45. Lebensjahr gestellt.
Sehr selten (weniger als 1%) entstehen kolorektale Karzinome aufgrund der familiären adenomatösen Polyposis (FAP). Bei dieser Präkanzerose ist die Darmschleimhaut bereits in sehr jungen Jahren von Darmpolypen durchsetzt. Der Erbgang erfolgt autosomal-dominant. FAP-Patienten weisen eine Mutation im APC-Tumorsuppressor-Gen auf dem 5. Chromosom auf. Daraus entwickelt sich praktisch immer Darmkrebs, meist schon in jungem Lebensalter.
Darüber hinaus gibt es weitere Syndrome, die ebenfalls mit einem erhöhten Darmkrebs-Risiko assoziiert sind. Dazu gehören beispielsweise:
Cowden-Syndrom
Gardner-Syndrom
Juvenile Polyposis
Peutz-Jeghers-Syndrom
Turcot-Syndrom.
Prädisponierende Faktoren
Die Entstehung von Adenomen und sich daraus entwickelnden kolorektalen Karzinomen wird durch folgende, zumeist lebensstilbezogene Risikofaktoren begünstigt:
Regelmäßig verzehrte, große Mengen an rotem Fleisch (z. B. Schwein, Rind) oder verarbeitetem Fleische (z. B. Wurstwaren, Pökelfleisch), ballaststoffarme Ernährung mit wenig Obst und Gemüse
körperliche Inaktivität
Übergewicht und Adipositas mit einem hohen Anteil an Bauchfett
hoher Alkoholkonsum
Rauchen
Höheres Lebensalter: Die Häufigkeit von Darmkrebs nimmt mit dem Lebensalter zu
Tumore im Dick- und/oder Enddarm entwickeln sich meist langsam. Die Betroffenen bleiben meist lange Zeit beschwerdefrei. Kolorektale Karzinome werden üblicherweise erst dann symptomatisch, wenn der Tumor aufgrund seiner Größe das Darmlumen einengt oder anfängt, zu bluten. Die Beschwerden hängen insbesondere davon ab, wo der Tumor lokalisiert ist. So ist das Kolon ascendens beispielsweise recht großlumig und eine Stenose wird erst spät wahrgenommen. Blutungen mischen sich mit dem flüssigen Darminhalt und sind für den Patienten so kaum sichtbar. Dieses sogenannte okkulte Blut kann nur mit bestimmten Testverfahren detektiert werden. Das Kolon descendens wiederum hat ein wesentlich geringeres Lumen und der Stuhl ist bereits halbfest. Eine Stenose bzw. Obstruktion macht sich wesentlich schneller bemerkbar. Typische Symptome für einen Karzinombefall in diesem Bereich sind kolikartige Abdominalschmerzen und Ileussymptome sowie sichtbares Blut im Stuhl.
Frühsymptome
Die ersten Anzeichen von kolorektalen Karzinomen sind meist sehr unspezifisch und werden oft ignoriert oder als nicht besorgniserregend eingestuft. Typische, auf Darmkrebs hinweisende Frühsymptomen sind:
veränderte Stuhlgewohnheiten: sehr häufiger Stuhlgang, anhaltende Obstipation, ein ständiger Wechsel von Obstipation und Diarrhoe und umgekehrt – auch als paradoxe Diarrhoe (Stuhlstase im Stenosebereich mit zu Diarrhoe führender bakterieller Zersetzung und Gärung)
auffälliger Stuhl: Blut oder Schleimbeimengungen im Stuhl, besonders übelriechender oder durch Darmstenosen bleistiftdünner Stuhl
Weitere Verdauungsbeschwerden: starke Darmgeräusche und Blähungen, Flatulenzen mit ungewolltem Stuhlabgang (falscher Freund), postprandiale Übelkeit oder Völlegefühl bei nur geringer Nahrungsaufnahme
Schmerzen: schmerzhafter Stuhlgang und krampfartige Bauchschmerzen unabhängig vom Stuhlgang.
Dazu können Beschwerden kommen, die ganz allgemein auf eine Tumorerkrankung hinweisen. Diese sogenannte B-Symptomatik umfasst eine ungewollte Gewichtsabnahme, starke Verminderung der Leistungsfähigkeit, häufige Müdigkeit, zudem wiederholtes leichtes Fieber und Nachtschweiß.
Spätsymptome
Bei fortgeschrittenen Kolorektalkarzinomen können weitere Beschwerden hinzukommen. Chronische Blutungen aus dem Tumor führen häufig zu einer Blutmangel-Anämie. Patienten sind dann blass und müde, stark vermindert belastbar und reagieren schon bei geringer Anstrengung tachykard.
Ausgedehnte Karzinome haben einen hohen Energiebedarf. Dazu kommt, dass viele Betroffene aufgrund der gastrointestinalen Symptomatik kaum mehr Nahrung aufnehmen. Beides führt nicht selten zu ausgeprägter Kachexie (Tumorkachexie) und einem massivem Gewichtsverlust .
Größere Tumoren lassen sich unter Umständen als Verhärtung unter der Bauchdecke tasten.
Verlegt das Karzinom das Darmlumen vollständig oder umschließt der Tumor den Darm zirkulär, ist ein Ileus die Folge. Hinweisgebende Anzeichen dafür sind starke, kolikartige Abdominalschmerzen sowie Nausea und Emesis. Ein Darmverschluss ist ein Notfall und muss in der Regel sofort operiert werden.
Eine Notoperation ist ebenso erforderlich, wenn das Karzinom die Darmwand so penetriert, dass diese perforiert und zu einem akuten Abdomen führt. Typische Anzeichen einer daraus resultierenden Peritonitis sind eine massive Abwehrspannung der gesamten Bauchmuskulatur (teilweise mit brettharter Bauchdecke), starke Abdominalschmerzen und eine gestörte Darmperistaltik (paralytischer Ileus).
Bei einer Ausbreitung des Tumors über den Darm hinaus oder bei Fernmetastasen in Leber oder anderen Organen können weitere schwerwiegende Probleme auftreten. Die Beschwerden hängen von den betroffenen Organen und Geweben ab und umfassen beispielsweise kolorektal-vesikuläre und/oder kolorektal-vaginale Fisteln mit Stuhlabgang über Harnblase oder Vagina, Hepatosplenomegalie mit Ikterus, Aszites und portaler Hypertension, Husten und Dyspnoe bei pleuraler und/oder pulmonaler Metastasierung sowie ausgedehnte Lymphadenopathien.
Besonderheiten Rektumkarzinom
Das Rektumkarzinom hat als häufigstes Erstsymptom Blutauflagerungen auf dem Stuhl bzw. Blutspuren auf dem Toilettenpapier. Jede rektale Blutung sollte deshalb koloskopisch abgeklärt werden, auch bei Hämorrhoidalleiden. Denn schätzungsweise hat etwa die Hälfte aller Patienten mit Koloreaktalkarzinomen Hämorrhoiden. Weitere hinweisgebende Symptome eines rektalen Karzinoms sind Tenesmen, Stuhlzwang und ein Gefühl der unvollständigen Darmentleerung. Häufig wird auch ein dauerhaftes Fremdkörpergefühl beschrieben.
Diagnostik
In frühen Stadien ist ein kolorektales Karzinom meist ein Zufallsbefund. Bei einem Viertel aller Darmkrebs-Patienten haben sich bei Diagnosestellung bereits Lebermetastasen angesiedelt.
Bei gezieltem Darmkrebs-Verdacht beginnt die Diagnose mit der Anamnese, einer Laboranalyse und der klinischen Untersuchung. Dazu gehört zwingend ein digital-rektaler Tastbefund – denn bis zu 10% aller kolorektalen Karzinome können ertastet werden. Des Weiteren wird der Stuhl auf Blutbeimengungen untersucht. Gängige Tests zum Nachweis von okkultem Blut sind beispielsweise der guajakbasierte Haemoccult-Testbrief und der immunochemische FOB-Test auf der Basis von Antikörpern. Anschließend folgt die Bildgebung. Mittel der Wahl sind eine komplette Koloskopie mit Biopsie sowie Rektoskopie und Sigmoidoskopie. Darüber hinaus kommen Sonographie, Röntgen, Computertomographie (CT) und Magnetresonanztherapie (MRT) zum Einsatz. Die häufig beworbene Videokapselendoskopie ist derzeit technisch noch nicht ausgereift genug, um als sicheres Diagnoseverfahren eingestuft werden zu können.
UICC-Klassifikation und TNM-Stadien
Kolorektalkarzinome werden diagnostisch in Stadien eingeteilt. Diese Stadieneinteilung erfolgt üblicherweise nach den Richtlinien der Union internationale contre le cancer (UICC) oder der TNM-Klassifikation. Nach der UICC-Klassifikation gibt es:
Stadium Ia: Die Infiltration des Tumors bleibt auf die Mukosa und Tela submucosa beschränkt (Dukes A)
Stadium Ib: Der Tumor infiltriert bis in die Tunica muscularis propria (Dukes A)
Stadium II: Der Tumor infiltriert in die Subserosa oder betrifft Nachbarorgane oder das Peritoneum vizerale, jedoch ohne Lymphknotenmetastasierung (Dukes B)
Stadium III: Der Tumor hat die Lymphknoten besiedelt (Dukes C)
Stadium IV: Neben dem Primärtumor existieren Fernmetastasen (Dukes D).
TNM-Klassifikation
TNM basiert auf der Abkürzung von T für Tumor, N gleich Nodus und M für Metastase bzw. Fernmetastase. Die Klassifikation charakterisiert das Staging des kolorektalen Karzinoms. Es gibt folgende Einteilungen:
T0: Der Tumor zeigt keine Anzeichen einer Infiltration.
T1: Der Tumor infiltriert die Tela submucosa.
T2: Der Tumor hat die Tunica muscularis infiltriert.
T3: Die Infiltration geht bis zur Subserosa.
T4: Der Tumor hat Nachbarorgane oder das Peritoneum vizerale infiltriert.
N0: Es sind keine Lymphknotenmetastasen vorhanden.
N1: Es gibt Metastasen in ein bis drei perikolischen oder perirektalen Lymphknoten.
N2: Metastasen sind in mehr als drei perikolischen oder perirektalen Lymphknoten nachweisbar.
N3: Metastasen werden entlang eines Gefäßstammes und/oder in den apikalen Lymphknoten gefunden.
M0: Es gibt keine Fernmetastasen
M1: Fernmetastasen sind vorhanden (meist in Leber, Lymphknoten, Peritoneum und Lunge, seltener in Skelett, Nebennieren und Gehirn).
WHO-Grading
Die histologische Differenzierung erfolgt bei kolorektalen Karzinomen nach dem Grading-System der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Der Differenzierungsgrad beeinflusst die Prognose erheblich. Je geringer die Differenzierung, umso schlechter sind die Heilungsaussichten einschätzbar. Die schlechteste Prognose haben G4-Tumoren. Nach WHO-Grading gibt es folgende Differenzierungsgrade:
G1: gut differenzierte Tumoren
G2: mäßig differenzierte Tumoren
G3: schlecht differenzierte Tumoren
G4: entdifferenzierte/undifferenzierte Tumoren.
Koloskopie
Zur Abklärung eines Verdachts auf Darmkrebs gilt die Koloskopie mit Biopsie als Goldstandard. Neben der Inspektion der Darmschleimhaut können Gewebeproben aus verdächtigen Bereichen entnommen oder kleine Wucherungen wie Darmpolypen entfernt werden. Für die Untersuchung muss der Darm vollständig entleert werden. Bei Bedarf kann der Patient vor der Untersuchung sediert werden.
Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes
Eine Ultraschalluntersuchung zeigt, ob sich der Tumor bereits über den Darm hinweg ausgebreitet hat. Auch Metastasen in Organen, beispielsweise in der Leber, können so entdeckt werden.
Röntgenaufnahme des Brustkorbes
Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs wird angefertigt, um weitere Tumorabsiedlungen zu detektieren, beispielsweise Metastasen in der Lunge.
Computertomographie
Eine CT-Untersuchung wird bei Verdacht auf Metastasen in Lunge oder Leber eingesetzt. Mitunter kommt auch eine CT-Kolongraphie zum Einsatz. Mit dieser virtuellen Koloskopie wird das Kolon in 2-D und 3-D-Bildern sichtbar. Nachteil ist jedoch die fehlende Möglichkeit zur Biopsie.
Magnetresonanztomographie
Eine MRT- Untersuchung wird in seltenen Fällen zur gezielten Suche von Lebermetastasen angewandt, da diese hier besser differenziert werden können als mit anderen Verfahren.
Tumormarker
Es gibt einige Tumormarker, die bei Darmkrebs verändert sein können. Ein klassischer Tumormarker ist das karzinoembryonale Antigen (CEA). Es wird vor Behandlungsbeginn bestimmt und im weiteren Verlauf der Nachsorge kontrolliert. Der CEA-Wert ist allerdings nicht bei allen Darmkrebspatienten aussagekräftig genug, um davon Behandlungsentscheidungen abhängig zu machen.
Prädiktive Marker und Prognosefaktoren
Bei kolorektalen Karzinomen gibt es mehrere prädiktive und prognostische Biomarker. Sie sind vor allem für Patienten mit fortgeschrittenem und metastasiertem Darmkrebs wichtig. Hier spielen beispielsweise BRAF-Mutationen und RAS-Gene (K-ras) sowie die TNM-Parameter und das Grading-System der WHO eine wichtige Rolle. Sie zeigen an, ob Betroffene von einer zielgerichteten Therapie profitieren und geben Auskunft über die wahrscheinliche Prognose.
Zusätzliche Untersuchungen beim Rektumkarzinom
Eines der wichtigsten Diagnosemittel bei rektalen Karzinomen ist die digital-rektale Untersuchung. Der Untersucher erreicht so allerdings nur Tumoren oder Krebsvorstufen, die nah am After liegen und mit dem Finger zu erreichen sind.
Nach der rektalen Untersuchung folgt in der Regel eine Enddarmspiegelung (starre Rektoskopie). Dabei können bei Bedarf auch Gewebeproben entnommen werden.
Eine Endosonographie kann zeigen, wie weit sich der Tumor bereits ausgebreitet hat. Je nach Situation kommen auch eine Blasenspiegelung oder eine gynäkologische Untersuchung in Betracht.
Ein Urinsediment bei Rektum- oder Sigmakarzinom wird nicht mehr empfohlen, da die Untersuchung zu unspezifisch ist.
Therapie
Die Therapie kolorektaler Karzinome richtet sich nach den Ergebnissen der Voruntersuchungen sowie der Lokalisation, Größe und Ausbreitung des Tumors. Je früher ein Kolorektalkarzinom erkannt wird, desto besser sind die Heilungsaussichten. Es stehen verschiedene Behandlungsoptionen zur Verfügung:
Operation (offen-chirurgisch sowie laparoskopisch minimalinvasiv oder laparoskopisch-assistiert chirurgisch)
Chemotherapie
Strahlentherapie
Behandlung mit zielgerichteten Medikamenten
physikalische Verfahren wie Kryo-, Thermo-, Hochfrequenz-, und Laserverfahren
Therapie von Krebsvorstufen und sehr frühen Tumoren
Bei Krebsvorstufen und sehr kleinen, oberflächlichen Tumoren kann eine endoskopische Entfernung (auch schon während der Koloskopie) ausreichen. Voraussetzung dafür ist, dass es sich tatsächlich um eine Krebsvorstufe oder einen wenig aggressiven Tumor handelt. Der Karzinomanteil darf nicht den gesamten Anteil des entfernten Polypen ausmachen und das Tumorgewebe darf nicht in freie Gewebeschichten des Darms eingewachsen sein. Nach Entfernung solcher früher Karzinome sollte nach etwa einem halben Jahr wiederholt eine Darmspiegelung vorgenommen werden. Dabei werden Proben aus dem betroffenen Bereich entnommen und pathologisch untersucht.
Therapie bei einer auf den Darm begrenzten Erkrankung
Konnten bei der Koloskopie nicht alle Polypen sicher entfernt werden oder ergibt die pathologische Untersuchung, dass es sich bei dem Gewebe um einen rasch wachsenden Tumor handelt, schließt sich eine Operation an. Ziel ist die komplette chirurgische Resektion des Primärtumors.
Bei rechtzeitig erkanntem Darmkrebs (Stadium I) hat eine Operation kurativen Charakter. Je nach Lage des Tumors wird die rechte oder linke Kolonflexur entfernt (Hemikolektomie) oder eine Transversum-Resektion durchgeführt. Dabei werden auch die zugehörigen Lymphknoten entfernt. Die Darmpassage wird in der Regel durch Aneinandernähen der Darmenden als End-zu-End- oder End-zu-Seit-Ileotransversostomie wieder hergestellt. In Ausnahmefällen muss ein künstlicher Darmausgang (Stoma) gelegt werden. Mitunter muss der Tumor vor der Operation verkleinert werden. Dieses sogenannte Downsizing bzw. Downstaging erfolgt mittels Chemotherapie, mitunter kombiniert mit Bestrahlung des Tumorgewebes.
Auch das Rektumkarzinom kann mit einer Operation geheilt werden. Die vollständige Entfernung des Tumorgewebes sowie der angrenzenden Lymphknoten (Lymphadenektomie) ist entscheidend für die Prognose. Seit Einführung standardisierter Operationstechniken wie die Transanale Endoskopische Mikrochirurgie (TEM) oder Totale Mesorektale Exzision (TME) ist das ansonsten recht hohe Rezidiv-Risiko und das Risiko von dauerhaften künstlichen Darmausgängen erheblich gemindert. Bei ausgedehntem Tumorwachstum kann eine Radio- oder/und Chemotherapie den Tumor wie bereits beschrieben verkleinern, sodass eine Operation erleichtert oder überhaupt erst ermöglicht wird. Das entnommene Gewebe und die Lymphknoten werden pathologisch untersucht. Soweit möglich, wird chirurgisch darauf geachtet, einen funktionierenden Sphinkterapparat zu erhalten und die Anlage eines permanenten künstlichen Darmausgangs (Stoma) zu vermeiden.
Stoma
Liegt bei einem Rektumkarzinom der Tumor nahe am Sphinkter oder ist es bereits weit fortgeschritten, muss eine komplette Rektumexstirpation vorgenommen und ein künstlicher Darmausgang geschaffen werden, der allerdings nichtendgültig sein muss. Insbesondere bei einer sehr tiefen Darmentfernung, bei der die neue Naht direkt an den Sphinkter angelegt wird, wird die Naht häufig durch Anlage eines vorübergehenden Anus praeter geschützt. Nach Heilung der Naht (ca. 6 Wochen) kann der künstliche Darmausgang in vielen Fällen wieder verschlossen und zurückverlegt werden. Auch bei einer Darmperforation oder bei entzündlicher Darmerkrankung kann im Rahmen einer Notoperation ein vorübergehender künstlicher Darmausgang gelegt werden.
Multimodale Therapie bei Metastasierung
Eine adjuvante Chemotherapie bei Kolorektalkarzinomen ist bei einer R0-Resektion von Leber- und/oder Lungenmetastasen oder bei prognostisch guten Resektabilitäts-Kriterien indiziert. Zudem sollte sichergestellt sein, dass keine Mikrosatelliteninstabilität vorliegt. Eine adjuvante Chemotherapie sollte möglichst bald nach der Operation erfolgen (üblicherweise innerhalb 8 Wochen postoperativ). Als Mittel der Wahl erhalten die Patienten im Stadium II eine Monotherapie mit Fluoropyrimidinen. Im Stadium III gibt es erstlinientherapeutisch mehrere Therapie-Regime:
Bei allen Möglichkeiten verbessert die Zugabe des VEGF-Signalweg-Inhibitors Bevacizumab die Effektivität des Therapieregimes. Cave: Die erhöhte Toxizität verbietet eine Kombination von Bevacizumab mit anti-EGFR-Antikörpern (AK).
Dauer der adjuvanten Therapie
In der adjuvanten Therapie des Kolonkarzinoms sollte die Balance zwischen potenziellen neurotoxischen Nebenwirkungen und dem therapeutischen Nutzen sorgfältig abgewogen werden.
Niedriges Rezidivrisiko (T1-3 N1): Eine 3-monatige Oxaliplatin-haltige Therapie nach dem CAPOX- bzw. XELOX-Schema wird empfohlen.
Hohes Rezidivrisiko (T4 oder N2-Stadium): Eine Oxaliplatin-basierte Therapie über 6 Monate nach dem FOLFOX- oder CAPOX/XELOX-Schema ist weiterhin Standard.
Besonderheiten bei Subgruppen
Bei molekularpathologischen Gen-Mutationen sind mitunter therapeutische Anpassungen erforderlich. So ist beispielsweise eine anti-EGFR-AK-Therapie bei RAS-Mutationen ineffizient. Klinisch sind folgende Therapie-Regime gängig:
RAS-Mutation: FOLFOX oder FOLFIRI oder XELOC
RAS-Wildtyp und Primärtumor der linken Kolonflexur: FOLFOX oder FOLFIRI oder XELOC in Kombination mit einer anti-EGFR-AK-Therapie, zum Beispiel Cetuximab oder Panitumumab
BRAF-Mutation: FOLFOXIRI oder Inklusion in einer therapeutischen Studie
Mikrosatelliteninstabilität: First-Line-Therapie siehe RAS-Mutation, anschließend Therapie-Versuch mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren
HER2/neu-Positivität: siehe RAS- oder BRAF-Mutation.
Lokalablative Methoden
Eine Alternative zu operativen Verfahren bilden lokalablative Methoden. Eine Radiofrequenzablation (RFA) wird beispielsweise bei nicht oder schlecht resektablen Lebermetastasen oder stark eingeschränktem Allgemeinzustand des Patienten erwogen, insbesondere nach einer Leberresektion. Innerhalb von laufenden Studien kann die Selektive Internal Radiation Therapy (SIRT) versucht werden. Diese Radioembolisation ist vor allem für Patienten mit disseminierten Lebermetastasen gedacht, für die es keine anderen Therapieoptionen mehr gibt. Für diese Patienten ist möglicherweise auch die Laserinduzierte interstitielle Thermotherapie (LITT) geeignet. Bislang wird dieses Therapieverfahren aber ebenfalls nur in klinischen Studien durchgeführt.
Palliative Therapie
Erlaubt der Allgemeinzustand des Patienten keine intensive Chemotherapie, gibt es palliativmedizinische Optionen, die den Krankheitsverlauf in gewissem Maß günstig beeinflussen können. Bei Karzinomen in der linken Kolonflexur oder Rektalkarzinomen vom RAS-Wildtyp stellt eine Anti-EGFR-Monotherapie eine mögliche Option dar. Ansonsten sind Kombinationsbehandlungen aus 5-FU (oder Cabecitabin) + Bevacizumab oder eine FOLFOX, FOLFIRI oder XELOX (mit oder ohne Bevacizumab) in verminderter Dosis möglich. Zudem soll die Lebensqualität des Patienten in dieser palliativen Situation mit analgetischen und anderen notwendigen symptomatischen Maßnahmen verbessert werden.
Therapie eines Rezidivs
Das lokoregionäre Wiederauftreten eines Karzinoms im Primärtumor-Areal und seiner Lymphabflussbahnen nach einer R0-Resektion wird als Rezidiv bezeichnet. Je früher das Rezidiv entdeckt wird (vorzugsweise noch vor seiner Manifestation), umso besser ist die Prognose. In einigen Fällen wird ein Rezidiv mit einem Anstieg des CEA-Wertes angezeigt. Die wichtigste Behandlungsmethode eines Rezidivs ist die Operation, aber auch Chemotherapie und, insbesondere beim Rektumkarzinom, eine Bestrahlung sind möglich.
Prognose
Je früher der Krebs erkannt wird, desto besser sind die Heilungschancen. Das TNM-Stadium, WHO-Grading und die UICC-Klassifikation sowie zahlreiche biologische Faktoren haben Einfluss auf die Prognose. Relevant ist auch die Lokalisation des Primärtumors. So haben Patienten mit rechtsseitigem Kolonkarzinom, d. h. oral der Flexura coli sinistra, im Stadium III und IV eine ungünstigere Prognose als Patienten mit linksseitigem Kolonkarzinom. Zudem zeigen rechtsseitige Karzinome häufiger eine Hypermethylierung mit dem CpG Island Methylator Phenotype (CIMP), Hypermutationen aufgrund von Mikrosatelliteninstabilität (MSI) und BRAF-Mutationen. Diese prognostischen Unterschiede sind in den Stadien I und II weniger deutlich.
Die Operation ist das wichtigste Therapieverfahren. Kann der Tumor mit den angrenzenden Lymphknoten komplett entfernt werden, ist die Heilungschance hoch.
Am häufigsten werden kolorektale Karzinome im UICC-Stadium III diagnostiziert. Die mittlere 5-Jahres-Überlebenszeit wird mit Werten zwischen 40 und 60% angegeben. Je früher die Diagnose gestellt wird, umso besser ist die 5-Jahres-Überlebensrate:
Stadium I: 80 bis 100%
Stadium II: 60 bis 80%
Stadium III: 30 bis 60%
Stadium IV: 0 bis 57%.
Prophylaxe
Die wichtigste Prophylaxe besteht hierzulande in der Möglichkeit der Früherkennungsvorsorgeuntersuchung. In Deutschland haben alle gesetzlich Versicherten ab dem 55. Lebensjahr alle zehn Jahre (ein negativer Befund vorausgesetzt) Anspruch auf eine Vorsorge-Koloskopie. Für Patienten mit genetischer Prädisposition übernehmen die Krankenkassen die Koloskopie-Kosten bereits ab dem 35. Lebensjahr (bei Risikopatienten und entsprechender Symptomatik natürlich auch früher). Zudem wird zwischen dem 50. und 54. Lebensjahr nach der Krebsfrüherkennungsrichtlinie (KFE-R) jährlich ein Test angeboten, der okkultes Blut detektiert. Wird eine Koloskopie abgelehnt, haben gesetzlich Versicherte ab dem 55. Lebensjahr die Möglichkeit, alle zwei Jahre ihren Stuhl auf okkultes Blut testen zu lassen.
Allgemeine Maßnahmen
Eine gesunde Lebensführung minimiert ebenfalls das Risiko, an Darmkrebs zu erkranken. Dazu gehören u.a.
regelmäßige körperliche Aktivität
Übergewicht vermeiden
nicht Rauchen
wenig Alkohol
eine gesunde Mischkost mit ausreichend faser- und stärkehaltigen Lebensmitteln (Kartoffeln, Getreide, frisches Gemüse und Obst)
wenig Fett
Zufuhr von Vitaminen mit der Nahrung (vor allem A,C,D und E).
