Hintergrund
Dickdarmkrebs ist auch heute noch eine Krebserkrankung mit einem meist tödlichen Verlauf aufgrund der hohen Rate von Metastasenbildung bei den Patienten (29-39%). Die aktuelle Standardtherapie für lokal fortgeschrittenen Dickdarmkrebs (locally advanced rectal cancer [LARC]) ist eine Chemoradiotherapie (CRT) mit chirurgischer Tumorresektion gefolgt von einer adjuvanten Chemotherapie (CRT plus A). Eine alternative Therapieoption ist eine neoadjuvante Gesamttherapie (total neoadjuvant therapy [TNT]), die sich aus einer CRT und einer neoadjuvanten Chemotherapie vor der chirurgischen Tumorresektion zusammensetzt. Das Therapieziel der TNT ist eine unterbrechungsfreie systemische Therapie für die Beseitigung von Mikrometastasen zu gewährleisten. Diese Option wird vom US-amerikanischen National Comprehensive Cancer Network (NCCN) unterstützt. Bislang liegen zu den beiden Therapieansätzen keine vergleichenden systematischen Reviews und Metaanalysen vor.
Zielsetzung
Ein systematischer Review mit anschließender Metaanalyse soll die Inzidenz des pathologischen Therapieansprechens, den chirurgischen Organerhalt und das krankheits-freie Überleben zwischen der Standard-Therapie CRT plus A und TNT vergleichen.
Methodik
Die Literaturrecherche erfolgte via MEDLINE und Embase mit Stand vom ersten Juli 2020. Die Suchbegriffe waren wie folgt: anal/anorectal neoplasms oder anal/anorectal cancer und total neoadjuvant treatment oder total neoadjuvant therapy. Es wurden englischsprachige randomisierte Klinische Studien oder prospektive/retrospektive Kohortenstudien mit LARC-Patienten berücksichtigt, die sich einer chirurgischen Tumorresektion unterzogen und als Therapieansatz eine CRT plus A oder eine TNT verwendet wurde. Als interessierende Zielvariablen wurde die Anzahl an schließmuskelerhaltenden Operationen, die Notwendigkeit eines Ileostoma und das krankheitsfreie Überleben bzw. das Gesamtüberleben definiert.
Das Random Effects-Modell basierend auf der Umkehrung der Varianzen wurde für die Metaanalyse verwendet.
Ergebnisse
Es erfolgte ein systemischer Review von 2.165 Studien. Sieben Studien erfüllten die Vorgaben und konnten in der Metaanalyse berücksichtigt werden. Alle Studien wurden in Europa oder in den USA durchgeführt. Die Gesamtpopulation bestand somit aus 2.416 Patienten, von denen 1.206 Patienten sich einer TNT unterzogen. Das mediane Alter der LARC-Patienten die sich einer TNT unterzogen lag zwischen 57 und 69 Jahren und 58% bis 73% waren männlich.
Klinische Ergebnisse
Ein komplettes pathologisches Ansprechen wurde in allen verwendeten Studien analysiert und betrug in der TNT-Gruppe 29,9% (Bereich zwischen 17,2%-38,5%) und 14,9% (Bereich zwischen 4,2%-21,3%) in der CRT plus A-Gruppe (Odds Ratio (OR): 2,44; 95%-Konfidenzintervall (KI): 1,99-2,98; I2: 0%).
Das krankheitsfreie Überleben wurde in drei Studien analysiert und die gepoolte Auswertung zeigt, dass LARC-Patienten mit TNT ein verlängertes krankheits-freies Überleben im Vergleich zu den Patienten mit CRT plus A aufwiesen (OR: 2,07; 95%-KI: 1,20-3,56; I2: 49%). Das Gesamtüberleben konnte aufgrund inkonsistenter Daten nicht bestimmt werden.
Vier Studien berichteten über Schließmuskel-erhaltende Operationen. Hier konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Therapieoptionen gefunden werden (OR: 1,06; 95%-KI: 0,73-1,54; I2: 0%). Ebenfalls kein signifikanter Unterschied zeigte sich beim Vergleich der Notwendigkeit eines Ileostoma, über die in zwei Studien berichtet wurde (OR: 1,05; 95%-KI: 0,76-1,46; I2: 0%).
Fazit
Die Ergebnisse des systematischen Reviews und der Metaanalyse zeigen, dass die TNT ein vielversprechender Ansatz für die Behandlung des lokal fortgeschrittenen Dickdarmkrebses ist. Insbesondere das komplette pathologische Ansprechen unter TNT ist der Standardtherapie CRT plus A überlegen und führt zumeist zu einem verlängerten Krankheits-freiem Überleben und Gesamtüberleben. Leider geben die bislang publizierten Daten der durchgeführten Klinischen Studien keine aussagekräftige Information über die Langzeitwirkung der TNT und das Gesamtüberleben. Daten hierzu sollten in zukünftigen Studien gesammelt und analysiert werden.
