Checkpoint-Inhibitoren haben sich als wichtiger Fortschritt in der Behandlung zahlreicher solider Tumoren etabliert. Die immunmodulierenden Therapien greifen gezielt in regulatorische Signalwege von T-Zellen ein, wodurch das Immunsystem Tumorzellen stärker attackieren kann. Zugleich können sie unerwünschte Immunreaktionen sogenannte „immune-related Adverse Events“ (irAEs) gegen prinzipiell alle Gewebe, aber insbesondere gesunde endokrine Organe wie Schilddrüse, Nebennieren, Hypophyse oder Pankreas hervorrufen. In bis zu 40 % der Fälle zeigen sich hormonelle Dysfunktionen, darunter Hypophysitis und Schilddrüsenerkrankungen. Eine einsetzende Pankreatitis kann zur kompletten irrreversiblen Zerstörung der Betazellen führen und somit zu einem abrupt einsetzenden lebensbedrohlichen insulinpflichtigen Diabetes, der dem klassischen Typ-1-Diabetes ähnelt.
Insulinpflichtiger Diabetes unter Checkpoint-Therapie: Selten, aber klinisch relevant
Wie Prof. Dr. Andreas Fritsche (Universität Tübingen) in seinem Vortrag „Krebs besiegt, aber Diabetes bekommen? Wie Immuntherapien den Stoffwechsel beeinflussen“ im Rahmen der gemeinsamen Pressekonferenz der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (DGE) betonte, sei diese Form des Checkpoint-Inhibitor assoziierten Autoimmun-Diabetes-Mellitus (CIADM) zwar selten, müsse aber als ernstzunehmende Nebenwirkung berücksichtigt werden. In Deutschland fehlen zuverlässige Registerdaten zur Prävalenz. Geschätzt entwickeln 1–2 % der mit Checkpoint-Inhibitoren behandelten Patienten CIADM – bei etwa 100.000 Behandelten entspräche das 1.000 bis 2.000 Fälle. Charakteristisch ist das plötzliche Auftreten mit oft schwerer Insulinmangelsymptomatik und ketoazidotischer Stoffwechsellage.
Autoantikörper meist nicht nachweisbar: Herausforderung für die Diagnostik
Prävalenz und klinisches Bild
Der CIADM tritt typischerweise innerhalb von etwa zwölf Wochen nach Beginn der Immuntherapie auf. Die Erkrankung ist durch eine rasche und meist irreversible immunvermittelte Zerstörung der Betazellen gekennzeichnet, wobei der Verlauf deutlich aggressiver ist als beim klassischen Typ-1-Diabetes. Zwar ähnelt die Pathogenese in ihrer Autoimmunität dem Typ-1-Diabetes, jedoch sind Autoantikörper nur bei etwa 40 % der Betroffenen nachweisbar. Zu den Hauptgefahren gehört die diabetische Ketoazidose, die bei CIADM häufiger auftritt als beim klassischen Typ-1-Diabetes und mit einer erhöhten Morbidität einhergeht.
Diagnostik und Abgrenzung
Für eine frühzeitige Erkennung sind ein Blutzucker-Screening und die Bestimmung des HbA1c vor Therapiebeginn sowie spätestens drei Monate nach Einleitung der Immuncheckpoint-Therapie essenziell. In der Differenzialdiagnostik ist die Bestimmung der endogenen Insulinsekretion über das C-Peptid von zentraler Bedeutung: Ein vollständig fehlender C-Peptid-Wert spricht für CIADM. Autoantikörper, die beim klassischen Typ-1-Diabetes oft eine diagnostische Rolle spielen, können bei CIADM negativ ausfallen und sind daher kein verlässlicher Marker. Überdies besteht Verwechslungsgefahr mit der Exazerbation eines bei dieser Patientengruppe häufig zuvor bestehenden Typ-2-Diabetes. Eine gezielte differenzierte Labordiagnostik und klinisches Monitoring, inklusive des C-Peptid-Verlaufs, Ketonnachweis und Ausschluss anderer Ursachen (z. B. Pankreatitis, paraneoplastisch) ist somit essenziell.
Therapie und Versorgungserfordernisse
CIADM erfordert eine sofortige intensivierte Insulintherapie im Basal-Bolus-Regime, vergleichbar mit der Behandlung des Typ-1-Diabetes. Die Therapie sollte durch strukturierte Schulungen, kontinuierliche Glukosemessung (CGM) und eine engmaschige diabetologische Betreuung ergänzt werden. Diese komplexe Versorgung kann nicht allein durch die onkologische Regelversorgung in der ambulanten Praxis erfolgen. Vielmehr bedarf es spezialisierter interdisziplinärer Strukturen. Prof. Fritsche plädiert daher für die flächendeckende Etablierung zertifizierter endokrinologischer und diabetologischer Versorgungseinheiten innerhalb onkologischer Zentren – sogenannter Diabetes Units –, um eine adäquate und sichere Versorgung dieser Patientengruppe zu gewährleisten.
Praxisrelevanz & Fazit: Interdisziplinäre Betreuung notwendig
Die DDG weist auf die besondere Herausforderung für behandelnde Onkologen hin. Diese müssten neben den onkologischen Aspekten auch akute metabolische Komplikationen einschätzen und behandeln können. Hier sei eine frühzeitige Einbindung diabetologischer Expertise notwendig, um schwere Verläufe zu vermeiden.
Der CIADM ist selten, aber mit erheblichen Risiken verbunden. Eine präzise diagnostische Einordnung ist entscheidend, um betroffene Patienten adäquat zu betreuen. Die DDG appelliert an die klinische Praxis, dieses Nebenwirkungsprofil stärker zu beachten und klare diagnostische Standards zu etablieren.
