Definition
Als Diabetes mellitus bezeichnet man eine Gruppe von Stoffwechselerkrankungen, die alle durch Hyperglykämie in Folge von Störungen der Insulinsekretion und/oder der Insulinwirkung gekennzeichnet sind. Es werden je nach Ätiologie verschiedene Formen unterschieden. Unter Erwachsenen dominiert der Typ-2-Diabetes, eine chronische, sehr heterogene, multifaktorielle, progrediente Erkrankung, die u. a. durch vererbte und erworbene Insulinresistenz und durch qualitative und quantitative Insulinsekretionsstörungen charakterisiert ist.
Epidemiologie
Die Prävalenz von Diabetes mellitus Typ 2 in Deutschland zeigt eine steigende Tendenz. Laut der bundesweiten GEDA-Studie 2019/2020-EHIS gaben 8,9% der befragten Erwachsenen (ab 18 Jahren) an, in den letzten zwölf Monaten eine bekannte Diabetesdiagnose (ohne Schwangerschaftsdiabetes) erhalten zu haben. Männer (9,6%) sind etwas häufiger betroffen als Frauen (8,2%). Die Erkrankung tritt mit zunehmendem Alter häufiger auf: Während die Prävalenz bei unter 45-Jährigen unter 3,5% liegt, erreicht sie bei über 80-Jährigen 17,9% bei Frauen und 22,3% bei Männern. Ein Bildungsgradient zeigt sich vor allem bei Frauen, mit einer deutlich höheren Prävalenz in der unteren Bildungsgruppe.
Daten der GKV bestätigen, dass 92,88% der dokumentierten Diabetesfälle Typ-2-Diabetes betreffen. Die Prävalenz des bekannten Diabetes ist laut Robert Koch-Institut (RKI) in den letzten Jahrzehnten gestiegen: von 5,2% (1997–1999) über 7,2% (2008–2011) bis 8,9% (2019/2020). Dieser Anstieg wird auf demografische Alterung, veränderte Diagnosekriterien, eine verbesserte Diagnoserate und eine optimierte Versorgung zurückgeführt. Prognosen deuten auf eine weitere Zunahme der Prävalenz in den kommenden Jahren hin.
Ursachen
Der Typ-2-Diabetes mellitus beruht nach heutiger Erkenntnis auf einer multifaktoriellen Krankheitsbereitschaft. Zur Entwicklung des klinischen Krankheitsbildes kommt es unter dem Einfluss sogenannter Manifestations- oder Risikofaktoren. Manifestationsfördernde Faktoren könnten neben einer genetisch bedingten Prädisposition fettreiche Ernährung, Übergewicht und Bewegungsmangel sein und liegen häufig in Form eines metabolischen Syndroms vor. Oft gelingt es in den Anfangsstadien, die Erkrankung in die Latenz zurückzudrängen, wenn die beeinflussbaren Manifestationsfaktoren erfolgreich behandelt werden.
Pathogenese
Beim Typ-2-Diabetes entsteht durch die Insulinresistenz peripherer Gewebe ein erhöhter Insulinbedarf. Dieser wiederum führt zunächst zu einer Vergrößerung der insulinproduzierenden Betazellmasse und zu einer Hyperinsulinämie. Allerdings erschöpft sich nach und nach der Bestand an Betazellen und eine Dysfunktion (Defekte in der Insulinsekretion) setzt ein. Letztendlich geht die Masse an Betazellen durch Apoptose verloren und führt zu chronischer Hyperglykämie.
Symptome
Zu Beginn verläuft der Diabetes mellitus häufig beschwerdefrei. Erst später zeigen sich typische Symptome wie:
- starker Durst
- Mattigkeit, Abgeschlagenheit
- vermehrtes Wasserlassen
- Juckreiz
- Heißhunger
- Sehstörungen
- Anfälligkeit für Infekte
Die chronische Hyperglykämie bei Diabetes ist mit einem deutlich erhöhten Risiko für schwere Begleit- und Folgeerkrankungen verschiedener Organe, insbesondere der Augen, Nieren, Nerven und des Herz-Kreislauf-Systems verbunden.
Unbehandelt kann die Hyperglykämie zum diabetischen Koma führen.
Diagnostik
Die Diagnose des Typ-2-Diabetes basiert auf einer Kombination aus Anamnese, klinischen Befunden und bestätigten Laborwerten. Typische Symptome wie erhöhter Durst, häufiges Wasserlassen, ungewollter Gewichtsverlust oder das Auftreten diabetesassoziierter Komplikationen können auf die Erkrankung hinweisen. Auch Vorerkrankungen wie Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen oder familiäre Vorbelastungen spielen eine wichtige Rolle in der Diagnostik. Körperliche Untersuchungen umfassen die Messung von Gewicht, BMI, Blutdruck, Taillenumfang sowie die Untersuchung von Haut, Nerven, Füßen und dem Herz-Kreislauf-System.
Für die Labordiagnostik spielen die Nüchternplasmaglukose (NPG), der HbA1c-Wert und die Gelegenheitsplasmaglukose (GPG) eine wichtige Rolle:
- ein NPG-Wert von ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l)
- ein HbA1c-Wert von ≥6,5%
- eine GPG von ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Diese Werte bestätigen die Diagnose, sofern mindestens zwei pathologisch sind. Bei widersprüchlichen Ergebnissen kann ein oraler Glukosetoleranztest (oGTT) hinzugezogen werden. Neben der Diagnose von Diabetes untersuchen Labortests auch die eGFR, den Lipidstatus und die Albumin-Kreatinin-Ratio, um Folge- oder Begleiterkrankungen frühzeitig zu erkennen.
Therapie
Allgemeines
Die Therapie des Typ-2-Diabetes sollte durch partizipative Entscheidungsfindung gestaltet werden, indem Ärzte und Patienten gemeinsam individuelle Ziele festlegen und diese regelmäßig an den Krankheitsverlauf und veränderte Lebensumstände anpassen. Die Blutzuckerkontrolle erfolgt mit einem individuell festgelegten HbA1c-Zielbereich zwischen 6,5 und 8,5% (48–69 mmol/mol), abhängig von Faktoren wie Alter, Lebenserwartung, Begleiterkrankungen und Hypoglykämierisiko. Der Blutdruck sollte ebenfalls individuell festgelegt werden, wobei ein Richtwert von ≤140/90 mmHg angestrebt wird. Zur Senkung des kardiovaskulären Risikos ist zudem eine Reduktion des LDL-Cholesterins ein wichtiges Ziel.
Nicht-medikamentöse Basistherapie
Bei Diabetes mellitus Typ 2 sollte eine umfassende Schulung der Betroffenen sowie gegebenenfalls ihrer betreuenden Personen erfolgen. Eine Lebensstilanpassung ist immer indiziert und sollte von Beginn an eingesetzt und auch unter medikamentöser Behandlung fortgeführt werden. Zu den wesentlichen Maßnahmen gehören:
- körperliche Aktivität
- Gewichtsreduktion bei übergewichtigen und adipösen Menschen
- Ernährungsumstellung
- Rauchentwöhnung
- Stressbewältigung
Medikamentöse Therapie
Die Leitlinien sehen ein stufenweises Vorgehen vor, beginnend mit Metformin oder einer anderen Monotherapie bei Metformin-Unverträglichkeit. Wird das individuelle HbA1c-Ziel nach drei bis sechs Monaten nicht erreicht, kann ein zweites und evtl. drittes Präparat kombiniert werden. Es wird eine Kombination aus zwei Wirkstoffen mit verschiedenen Wirkungsmechanismen empfohlen. Bei weiterhin ungenügender Blutzuckerkontrolle kann Insulin zusätzlich zu den oralen Antidiabetika oder als Monotherapie eingesetzt werden.
Orale Antidiabetika
Es stehen eine Reihe von Antidiabetika zur Verfügung:
Eine Zweifachkombination ist für viele Patienten aus metabolischen Gründen notwendig und günstiger im Hinblick auf Nebenwirkungen der Einzelsubstanzen, da in der Kombination häufig niedriger dosiert werden kann.
Bei klinisch relevanten kardiovaskulären Vorerkrankungen wird die Kombination aus Metformin und entweder einem SGLT2-Inhibitor oder einem GLP1-Analogon empfohlen.
Heutzutage ist nicht nur eine Zweifach- sondern auch eine Dreifachkombination möglich, ohne das Risiko einer Hypoglykämie zu erhöhen. Die Dreifachtherapie bietet sich auch dann an, wenn sich Patienten gegen eine frühe Insulintherapie entscheiden.
Insulintherapie
Die Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes wird in spezifischen Situationen erwogen, etwa wenn Therapieziele trotz Lebensstilanpassung und medikamentöser Maßnahmen nicht erreicht werden, bei metabolischen Entgleisungen, der Gabe diabetogener Medikamente oder stark eingeschränkter Nierenfunktion.
Die Wahl der Insulinart und des Insulinschemas richtet sich nach der Stoffwechsellage, den Kontextfaktoren und den Fähigkeiten der Betroffenen. Eine stufenweise Intensivierung der Therapie, beginnend mit einer basal unterstützten oralen Therapie, hat sich als effektiv erwiesen. Eine intensivierte Therapie erfordert mehr Schulungsaufwand und ist mit einem höheren Risiko für Hypoglykämien verbunden.
Es gibt zwei Hauptformen der Insulintherapie:
- Konventionelle Therapie: Feste Insulindosen und Mahlzeitenzeiten, üblicherweise mit fixen Insulinmischungen, die zweimal täglich verabreicht werden. Geeignet für Personen mit einem festen Ernährungsplan.
- Intensivierte Therapie (Basal-Bolus-Therapie): Langwirkendes Basalinsulin deckt den Grundbedarf, während kurzwirksames Bolusinsulin zu den Mahlzeiten eingesetzt wird. Diese Methode bietet Flexibilität, erfordert aber eigenständige Anpassung der Insulindosen basierend auf Glukosewerten und Kohlenhydrataufnahme.
Eine Deeskalation der Insulintherapie erfolgt, wenn die Indikation entfällt, Zielwerte erreicht sind, Hypoglykämien auftreten oder sich Therapieziele ändern. Dieser flexible Ansatz passt die Behandlung individuell an den Gesundheitszustand und die Bedürfnisse der Patienten an.
Adipositas-Chirurgie
Wenn die konservativen Therapiemöglichkeiten zur Gewichtsabnahme ausgeschöpft sind, kann bei Patienten mit extremem Übergewicht (BMI >40) oder mit BMI >35 und Folgeerkrankungen eine Operation zur Magenverkleinerung in Frage kommen. Durch die Verkleinerung des Magenvolumens und/oder der Strecke der Magen-Darm-Passage verändern sich Nahrungsaufnahme, Resorption und Stoffwechselprozesse.
Diabetestherapie in Schwangerschaft und Stillzeit
Die Ernährungstherapie bei Schwangeren mit Diabetes zielt auf normnahe Blutzuckerwerte, angemessene Gewichtszunahme und normales fetales Wachstum. Empfohlen wird eine ausgewogene Ernährung mit 40–50% Kohlenhydraten (mind. 175 g/Tag), 20% Protein und 30–35% Fett, bevorzugt ballaststoffreiche Kohlenhydrate mit niedrigem glykämischen Index. Kohlenhydrate sollten auf drei Haupt- und zwei bis drei Zwischenmahlzeiten verteilt werden, einschließlich einer Spätmahlzeit.
Indikationen für eine Insulintherapie bestehen, wenn trotz Anpassung des Lebensstils durch Ernährung und Bewegung innerhalb von ein bis zwei Wochen keine ausreichende Blutzuckerkontrolle erreicht wird. Die Insulindosis wird laufend an den wechselnden Bedarf bis zur Geburt angepasst. Weitere Informationen hierzu auch beim Krankheitsbild Schwangerschaftsdiabetes.
Akute Komplikationen
Sowohl die Hypoglykämie als auch die Hyperglykämie stellen akute Notfälle dar und müssen schnellstmöglich therapiert werden.
Hypoglykämie
Man spricht von einer Hypoglykämie, wenn der Blutzuckerspiegel auf Werte unter 50 mg/dl sinkt. Eine Unterzuckerung kann verschiedene Ursachen haben wie z.B. Überdosierung von Blutzucker-senkenden Medikamenten oder zu niedrige Energiezufuhr (z.B. Auslassen einer Mahlzeit) oder starke körperliche Belastung bei gleichbleibender Insulin- oder Tablettendosis. Typische Symptome einer Unterzuckerung sind Schwitzen, Zittern, Herzklopfen, Hunger- und Angstgefühle, bei einem Blutzuckerspiegel unter 30 mg/dl auch Krämpfe und Bewusstlosigkeit.
Die Akuttherapie der Hypoglykämie besteht in der Einnahme von Kohlenhydraten, der Injektion von Glucagon oder der Infusion von Glukoselösung.
Hyperglykämie
Unter einer Hyperglykämie versteht man einen Anstieg des Blutzuckerspiegels auf Werte über 250 mg/dl. Die diabetische Ketoazidose tritt in der Regel bei Typ-1-Diabetes auf, kann aber in milder Form auch bei Patienten mit Typ-2- Diabetes vorkommen. Definiert ist sie als gleichzeitiges Auftreten von:
- Hyperglykämie (Blutzucker meist deutlich über 250 mg/dl)
- Metabolischer Azidose (arterieller pH <7,35 oder venöser pH <7,3)
- Ketonämie / Ketonurie
Häufigste Ursache der Ketoazidose bei Diabetikern sind Infektionen, besonders Lungenentzündungen, Harnwegsinfekte und Abszesse, außerdem vergessene oder zu niedrig dosierte Insulingaben und technische Probleme bei der Insulinpumpen-Therapie. Die klinischen Symptome bei einer Ketoazidose sind nicht immer eindeutig. Häufig klinisch führend sind Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen. Bei schwerer Entgleisung kommt es zu einer stark vertieften Atmung mit Azetongeruch in der Atemluft.
Die Basis der Therapie bilden Flüssigkeitsersatz und Insulingaben unter engmaschiger Verlaufskontrolle. Das hyperosmolare hyperglykämische Syndrom (HHS) betrifft meist ältere Menschen mit Typ-2-Diabetes. Definiert ist das HHS als gleichzeitiges Auftreten von:
- extremer Hyperglykämie (600 mg/dl bis über 1000 mg/dl)
- Hyperosmolalität (Wasserdefizit durch einen Überschuss gelöster Glukose)
- schwerer Dehydratation (Entwässerung)
Häufigste Ursachen sind wie bei der Ketoazidose Infektionen und Anwendungs- oder technische Fehler bei der Insulintherapie. Die Symptomatik beginnt oft mit uncharakteristischen Beschwerden wie Abgeschlagenheit und Schläfrigkeit. Weitere mögliche Symptome sind Dehydratation durch Polyurie, Hypotonie, Muskelreflexabschwächung, Apathie bis zum Koma.
Basis der Therapie bildet der langsame Ausgleich des Flüssigkeitsverlusts. Nach Erreichen eines normalen Stoffwechsels erfolgt die Neueinstellung des Diabetes mellitus.
Prophylaxe
Eine Reihe qualitativ hochwertiger, internationaler Studien konnte zeigen, dass Lebensstiländerungen wie Gewichtsreduktion, körperliche Aktivität und eine ballaststoffreiche, fettarme Ernährung das relative Risiko, aus einer gestörten Glukosetoleranz (Prädiabetes) Diabetes zu entwickeln, um bis zu 70% sinken lassen. Neben Lebensstilmodifikationen können auch bestimmte Medikamente hilfreich sein, die Primärprävention eines Typ-2-Diabetes zu unterstützen.
Hinweise
Folgeerkrankungen
Trotz moderner medikamentöser Therapien gelingt es nicht in allen Fällen, den Blutzuckerspiegel völlig zu normalisieren, so dass bis zu 50% der Patienten chronische Folgeerkrankungen und ernste Komplikationen wie Makroangiopathien (koronare Herzkrankheit, Schlaganfall, arterielle Verschlusskrankheit), Mikroangiopathien (Retinopathie, Nephropathie), Neuropathien und das Diabetische Fußsyndrom (Neuropathie und Angiopathie) mit dem Risiko einer Amputation erleiden.
Sonstige Formen des Diabetes
Typ-1-Diabetes
Beim Diabetes mellitus Typ 1 werden im Zuge einer Autoimmunreaktion die insulinproduzierenden Betazellen in den Langerhans'schen Inseln des Pankreas zerstört und es kommt zum Insulinmangel.
Typ-3-Diabetes
Experten des Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus der American Diabetes Association fassten weitere, seltene Formen des Diabetes mellitus, die nicht dem Typ 1 oder dem Typ 2 zugerechnet werden, unter der Bezeichnung Typ-3-Diabetes zusammen:
- Typ-3a-Diabetes: Gendefekte in den Betazellen (MODY)
- Typ-3b-Diabetes: Gendefekte in der Insulinwirkung
- Typ-3c-Diabetes: Erkrankungen des Pankreas
- Typ-3d-Diabetes: Gestörte Hormonproduktion
- Typ-3e-Diabetes: Chemikalien und Medikamente
- Typ-3f-Diabetes: Viren
- Typ-3gDiabetes: Autoimmunerkrankungen
- Typ-3h-Diabetes: Genetische Syndrome
Gestationsdiabetes
Eine erstmals während der Schwangerschaft auftretende Glukosetoleranzstörung wird als Schwangerschafts- oder Gestationsdiabetes bezeichnet. Die vermehrt im Körper vorliegenden Steroidhormone hemmen die Wirkung von Insulin, so dass die Blutzuckerwerte stark steigen, wenn das Pankreas den erhöhten Insulinbedarf nicht kompensieren kann. In der Regel verschwindet diese Form des Diabetes nach Beendigung der Schwangerschaft. Das Risiko für die spätere Entwicklung eines Typ-2-Diabetes ist bei Müttern und Kindern stark erhöht.
Kurative Therapieoptionen in der Entwicklung
Bisher gibt es keine kurative Behandlung des Diabetes mellitus. Forscher hoffen, beim Typ-2-Diabetes eine Stärkung der endogenen Mechanismen der Betazellregeneration erreichen zu können, die zu einer Verbesserung der Blutglukosekontrolle führen. Die vielversprechendsten Ansätze aktueller Forschungsprogramme sind (a) eine Erhöhung der Selbstreplikation der Betazellen oder deren Neogenese aus fakultativen Stammzellen des Pankreas und (b) die Umwandlung von pankreatischen Alphazellen in Betazellen.
