Hypofraktionierte Radiotherapie bei Prostatakrebs mit niedrigem oder mittlerem Risiko
Analysen US-amerikanischer und kanadischer Daten ergaben, dass nur 27-43% der Patienten mit Adenokarzinom der Prostata innerhalb eines Jahres nach der Diagnose eine Radiotherapie (RT) erhalten, obwohl die RT mit oder ohne Androgendeprivationstherapie (ADT) eine der empfohlenen Behandlungsoptionen ist. Ein wichtiger limitierender Faktor ist die Strahlenbelastung mit der Schädigung von umliegendem normalem Gewebe.
Wissenschaftler vermuteten, dass Prostatakrebszellen aufgrund ihrer strahlenbiologischen Eigenschaften besonders empfindlich gegenüber hohen Strahlendosen sein könnten und auf eine hypofraktionierte RT – moderat höhere Strahlendosen pro Tag in einem kürzeren Zeitraum – besser ansprechen könnten.
Aufgrund technischer Fortschritte sollte dies ohne eine höhere Strahlentoxizität möglich sein. So wurden die Wirksamkeit und Sicherheit einer moderat verkürzten RT bei Patienten mit Prostatakrebs mit niedrigem, mittlerem oder gemischtem Risiko schon in mehreren Phase-III-Studien bestätigt.
Profitieren auch Männer mit Hochrisikokrebs von der hypofraktionierten Radiotherapie?
Die multizentrische kanadische Studie Prostate Cancer Study 5 (NCT01444820) ist die erste Studie, die ausschließlich mit Patienten mit Hochrisikoerkrankung durchgeführt wurde. Dabei war das Risiko durch einen höheren Gleason-Score (8-10), ein höheres Krankheitsstadium (mindestens Stadium T3a) oder einen PSA-Wert (prostataspezifisches Antigen) über 20 ng/ml charakterisiert.
329 Patienten erhielten randomisiert entweder eine konventionelle fraktionierte Prostatabestrahlung (SF-Arm, n=165, 76 Gy in 38 täglichen Sitzungen mit jeweils 2 Gy) oder eine moderat hypofraktionierte Bestrahlung (HF-Arm, n=164, 68 Gy in 25 täglichen Sitzungen mit jeweils 2,72 Gy). Alle Patienten erhielten zusätzlich eine Bestrahlung der Beckenlymphknoten und eine Langzeit-ADT während und nach der Bestrahlung (mediane Dauer 24 Monate).
Hypofraktionierte Bestrahlung gleich wirksam wie Standardbehandlung
Dr. Tamim Niazi vom Department of Oncology, Division of Radiation Onclogy, an der McGill University in Montreal, Kanada, und Kollegen hatten die Daten auf der Jahrestagung der American Society for Radiation Oncology (ASTRO) im Oktober 2022 vorgestellt und publiziert [1,2]. Sieben Jahre nach Abschluss der Radiotherapie fanden die Wissenschaftler bei Männern, die eine hypofraktionierte und bei Männern, die eine Standardbehandlung erhalten hatten, ähnliche Rezidiv- und Überlebensraten:
- Gesamtüberleben: 81,7% vs. 82,0% (p=0,76)
- Prostatakrebsspezifische Mortalität: 94,9% vs. 96,4% (p=0,61)
- Biochemisches Rezidiv: 87,4% vs. 85,1% (p=0,69)
- Fernmetastasen-Rezidiv: 91,5% vs. 91,8% (p=0,76)
- Krankheitsfreies Überleben: 86,5% vs. 83,4% (p=0,50)
Aktuelle Sicherheitsanalyse: Keine klinisch bedeutsamen Unterschiede
Kürzlich veröffentlichten Niazi und Kollegen die Ergebnisse der Sicherheitsanalysen [3]. Sie fanden:
- Mehr akute gastrointestinale (GI) Ereignisse mindestens ersten Grades im HF-Arm als im SF-Arm (102 vs 83 Ereignisse, p=0,016)
- Gleich viele akute urogenitale (GU) Ereignisse mindestens ersten Grades im HF- und im SF-Arm (105 vs. 99 Ereignisse, p=0,3).
- Verzögerte GI-Ereignisse mindestens zweiten Grades bei 12 Patienten im SF-Arm und bei 15 Patienten im HF-Arm (Hazard Ratio 1,32; p=0,482)
- Verzögerte GU-Toxizitäten mindestens zweiten Grades bei 11 Patienten im SF-Arm und bei 3 Patienten im HF-Arm (Hazard Ratio 0,26; p=0,037)
- Drei GI- und eine GU-Toxizität dritten Grades im HF-Arm
- Keine GI- und drei GU-Toxizitäten dritten Grades im SF-Arm
- Keine Toxizitäten vierten Grades
Aufgrund der geringen und in beiden Studienarmen vergleichbaren Inzidenz höhergradiger akuter sowie später eintretender Ereignisse gehen die Wissenschaftler davon aus, dass die Unterschiede klinisch nicht bedeutsam sind.
Ausnahmen von der hypofraktionierten Therapie – Ausblick
Laut Niazi sprechen die Daten dafür, dass die meisten Patienten mit Hochrisiko-Prostatakrebs von der kürzeren RT profitieren können und dass auch ihnen eine RT über fünf anstatt acht Wochen angeboten werden sollte. Einige Patienten – zum Beispiel mit Vorbehandlung der Prostata (fokale Therapie), mit entfernter Strahlentherapie des Beckens aus anderen Gründen oder mit einer aktiven entzündlichen Darmerkrankung – sollten weiterhin eine achtwöchige Bestrahlung erhalten.
Niazi sieht weiteres Optimierungspotenzial für die Therapie von Hochrisikopatienten im Ansatz der "Ultra-Hypofraktionierung". Damit könnten die Behandlungen auf fünf Bestrahlungen reduziert werden. Um die Metastasierungsrate zu reduzieren, könnte die systemische Therapie intensiviert werden. Eine weitere Möglichkeit bestehe darin, Biomarker oder Genveränderungen zu nutzen, um Patienten zu identifizieren, die von mehr oder weniger aggressiven Behandlungen profitieren.
