DGP 2023: Neuer Schwung im Kampf gegen die COPD

Die chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung (COPD) ist eine komplexe, heterogene Erkrankung, die sich unterschiedlich manifestiert, verschiedene systemische Konsequenzen haben kann und mit und unterschiedlichen Komorbiditäten einhergeht. Der Umbau der Atemwege (engl. Remodelling), die Inflammation und die Gewebezerstörung können ganz unterschiedliche Ausmaße annehmen. Professor Dr. Daiana Stolz, Ärztliche Direktorin der Klinik für Pneumologie am Universitätsklinikum Freiburg, plädierte deshalb für einen erweiterten Blick auf die COPD [1]. COPD sei weder eine uniforme Diagnose noch gebe es eine einheitliche Therapie für alle Patienten, betonte die Erstautorin eines internationalen Konsensuspapiers anlässlich des Pneumologie-Kongresses 2023 in Düsseldorf [2].

Risikofaktoren Rauchen und Luftverschmutzung

Hierzulande ist Tabakrauch bei der überwiegenden Mehrzahl der COPD-Patienten der wichtigste Risikofaktor. Daher muss weiter alles für eine striktere Tabakkontrolle unternommen werden. Doch weltweit ist auch der Anteil der Luftverschmutzung an der COPD-Entstehung von großer Bedeutung, der laut Stolz 50% des gesamten attributablen Risikos für COPD ausmacht. Die Luftverschmutzung erhöht besonders das Risiko für Veränderungen der kleinen Atemwege, für eine COPD bei Frauen und bei Raucher. Ein sicheres Niveau von Luftverschmutzung für die Lungengesundheit gibt es nicht, stellte Stolz klar. Luftverschmutzung erhöht das Risko für COPD und eine überproportionale Abnahme der Lungenfunktion, die kardiovaskuläre Mortalität und verringert das Lungenwachstum bei Kindern.

Risiko Frühgeburt

Eine Beeinträchtigung von Lungenreife und -wachstum könnte auch erklären, warum eine Frühgeburtlichkeit mit einem erhöhten COPD-Risiko assoziiert ist. Geburtenkohorten aus Finnland und Norwegen, die bis zu 50 Jahre beobachtet wurden, ergaben insbesondere bei einer Geburt vor der 27. Schwangerschaftswoche ein deutlich erhöhtes COPD-Risiko im späteren Leben [3]. Aber auch bei einer Geburt zwischen der 28. und 36. Schwangerschaftswoche war das COPD-Risiko noch etwa verdoppelt. Stolz rät, wegen der steigenden Zahl von Frühgeborenen unter anderem infolge der Zunahme von Geburten nach In-vitro-Fertilisation (IVF) zukünftig im Rahmen der Anamnese wegen einer mögliche COPD auch nach dem Geburtszeitpunkt zu fragen.

Eingeschränkte Lungenentwicklung

Eine beeinträchtigte Einsekundenkapazität kann nicht nur auf eine rascheren Lungenfunktionseinschränkung z.B. durch Rauchen und Luftverschmutzung zurückgehen, sondern auch aufgrund eines von vorneherein nicht erreichten Sollwerts. In Düsseldorf wurde diskutiert, ob nicht bereits im Kindes- und Jugendalter eine Lungenfunktion erhoben werden sollte, spätestens aber mit dem Check-up 35, um diese reduzierte Lungenentwicklung frühzeitig festzustellen. Eine unterdurchschnittliche Lungenentwicklung und ein akzelerierter Lungenfunktionsverlust könnten besonders rasch progrediente Fälle der COPD erklären. Ein nicht erreichter Sollwert und ein altersgemäßem Lungenfunktionsabfall könnte eine Erklärung für die Beobachtung sein, dass eine COPD stabil bleiben kann.

Genetisches Risiko

Nicht jeder mit Risikofaktoren exponierte Mensch entwickelt auch eine COPD. Daher wurde untersucht, ob genetische Faktoren erklären können, warum sich bei entsprechender Belastung eine COPD entwickelt. Eine genomweite Analyse ergab, dass über 1.000 Punktmutationen mit einem erhöhten Risiko für eine COPD assoziiert sind, die für 29 Signalwege relevant sind [4]. Ein daraus entwickelter polygenetischer Risikoscore konnte je nach betrachteter Gruppe zu 20% bis 85% das COPD-Risiko vorhersagen. Je nach Herkunft des Betroffenen geht ein hohes polygenetisches Risiko beispielsweise mit einer vier- bis achtfachen Erhöhung des COPD-Risikos einher, berichtete Stolz. Auch Assoziationen zu schweren oder häufigen Exazerbationen ließen sich belegen. In einer deutschen Studie wurde bei Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1.500 g die Lungenfunktion im Verlauf von fünf Jahren untersucht und mit einem genetischen Risikoscore abgeschätzt [5]. Es zeigte sich bereits nach so kurzer Beobachtungsdauer bei einem auffälligen Risikoscore eine reduzierte Lungenfunktion und eine höhere Rate einer obstruktiven Bronchitis als bei unauffälligem Risikoscore.

Fünf Ätiotypen der COPD

Basierend auf unterschiedlichen Risikofaktoren schlägt Stolz zusammen mit einem internationalen Expertenteam eine Einteilung der COPD in fünf Ätiotypen je nach dem dominanten Risikofaktor vor [2]:

1. genetisch determinierte COPD (z.B. Antitrypsin-Defizienz, Mutationen der Reverse-Transkriptase u.a.)
2. COPD im Zusammenhang mit frühen Lebensereignissen (unzureichende Lungenreifung, bronchopulmonale Dysplasie, kindliches Asthma)
3. COPD im Zusammenhang von Infektionen (Infektionen im Kindesalter, Tuberkulose-assoziiere COPD, HIV-assoziierte COPD)
4. COPD im Zusammenhang mit Rauchen oder Dampfen (Tabakrauchen, In-Utero-Exposition mit Tabakrauch, Passivrauchen, Dampfen oder E-Zigaretten-Gebrauch, Cannabis-Rauchen)
5. COPD im Zusammenhang mit Umweltbelastungen (Innenraum-Luftverschmutzung, Luftverschmutzung in der Umwelt, Rauch-Exposition im Zusammenhang mit Waldbränden, berufliche Exposition mit Dämpfen, Gasen, Stäuben und Rauch)   

Die Manifestationen der COPD unterscheiden sich relevant zwischen den Ätiotypen, betonte Stolz. Sie hofft, das mit dem tieferen Verständnis der unterschiedlichen Pathophysiologie dieser Typen auch neue Therapieansätze für diese Gruppen möglich werden. Aktuell wird die Diagnose COPD allerdings erst spät gestellt. Bei einer COPD 1 oder 2 nach GOLD-Kriterien mit einer Obstruktion in der Spirometrie sind bereits 50% der Bronchiolen nicht mehr vorhanden, erläuterte Stolz.

Wie ist Diagnose früher und genauer möglich?

In der Bildgebung sind schon sehr viel früher Veränderungen erkennbar. Auch die Analyse der Ausatemluft könnte helfen, Menschen mit COPD früher zu identifizieren. PRISm (Abk. für engl. preserved ratio impaired spirometry) bezeichnet Personen mit einem Verhältnis von FEV1 zu forcierter Vitalkapazität von 70% und mehr vom Soll und einer FEV1 unter 80% vom Soll. Sie weisen gegenüber Personen mit normaler Lungenfunktion häufiger respiratorische Symptome, eine systemische Inflammation sowie kardiovaskuläre Komorbiditäten auf und das Sterberisiko ist erhöht. Daher könnte die Identifizierung dieser Personen eine frühere Diagnose und Therapie ermöglichen. Diskutiert wird auch, ob die Ergebnisse einer Spirometrie mit der Messung vor und nach der Bronchodilatator-Gabe nicht Prognose und spirometrisches Grading verbessern könnte, berichtete Stolz. Die internationale Kommission, der sie angehört, hat einen neuen Algorithmus für die COPD-Diagnose vorgeschlagen [2].