Die rheumatische Herzkrankheit (RHD) bleibt trotz verfügbarer Therapie eine bedeutende Todesursache in ressourcenarmen Regionen. Sie entsteht als Spätfolge eines akuten rheumatischen Fiebers (ARF) nach Infektion mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A. In Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen schreitet die Erkrankung oft innerhalb weniger Jahre fort, während sie in wohlhabenden Ländern Jahrzehnte braucht. Häufig sind junge Patienten betroffen, in Industrienationen dagegen eher ältere.
Diagnostik und Akutkomplikationen
ARF kann akut mit Pankarditis, Klappeninsuffizienzen oder Myokarditis auftreten, häufig nach einer Racheninfektion, in tropischen Regionen auch nach Hautinfektionen. Die Diagnose basiert auf den revidierten Jones-Kriterien sowie den echokardiographischen Kriterien der World Heart Federation. Besonders gefährlich sind Mitral- oder Aorteninsuffizienz, die akutes Herzversagen auslösen können. Elektive Eingriffe sollten in der akuten Phase vermieden werden, Notfalloperationen erfordern ein angepasstes Anästhesiemanagement.
Perioperative Herausforderungen
Bei ARF und RHD hängt die Narkoseführung von Klappentyp, Schweregrad und hämodynamischen Zielen ab. Wichtige Maßnahmen sind der Erhalt des Sinusrhythmus, kontrollierte Herzfrequenz und die Vermeidung plötzlicher Nachlaständerungen. In schweren Fällen werden invasive Verfahren wie arterielle Kanüle, zentralvenöser Zugang oder transösophageale Echokardiografie empfohlen. Die frühzeitige Einbindung von Kardiologie oder Herzchirurgie kann bei drohender Dekompensation lebensrettend sein.
Mitralklappenerkrankungen
Die Mitralklappe ist in mehr als der Hälfte der RHD-Fälle betroffen, meist als Stenose oder Insuffizienz. Mitralklappenstenose führt zu erhöhtem Vorhofdruck, pulmonaler Hypertonie und Rechtsherzbelastung, während Mitralinsuffizienz eher bei jüngeren Patienten auftritt. Echokardiographisch sind „Fischmaul“- und „Hockeyschläger“-Deformitäten typisch und erleichtern interventionelle Eingriffe. Das Anästhesieziel bei Mitralklappenstenose ist die Frequenzkontrolle und Volumenstabilität, bei Mitralinsuffizienz dagegen die Vermeidung langsamer Frequenzen und erhöhter Nachlast.
Aorten- und Trikuspidalklappenerkrankungen
RHD ist weltweit die häufigste Ursache für Aortenklappenerkrankungen, mit höherer Prävalenz der Insuffizienz gegenüber der Stenose. Eine Aortenklappeninsuffizienz erfordert höhere Herzfrequenzen und niedrige bis normale Nachlast, eine Aortenklappenstenose hingegen stabile Vor- und Nachlast bei niedrig-normaler Frequenz. Rheumatische Trikuspidalerkrankungen sind seltener und meist sekundär zur pulmonalen Hypertonie. Hier gilt es, Hypoxie, Hyperkapnie und Hypovolämie strikt zu vermeiden, um Rechtsherzversagen vorzubeugen.
Schwangerschaft und RHD
In Schwangerschaften mit RHD stellt vor allem die Mitralklappenstenose ein hohes Risiko dar, da hämodynamische Veränderungen rasch zu pulmonalem Ödem führen. Eine präkonzeptionelle Ballonvalvulotomie wird bei schwerer Mitralklappenstenose empfohlen, im Notfall ist sie auch im zweiten Trimester möglich. Frauen mit mechanischen Klappen benötigen individualisierte Antikoagulationsstrategien, meist mit Heparin ab dem zweiten Trimester. Anästhesieentscheidungen hängen außerdem wieder von der Klappenerkrankung ab, wobei bei schwerer Mitralklappenstenose oft eine Allgemeinanästhesie bevorzugt wird.
Postoperative und interdisziplinäre Betreuung
Nach größeren Eingriffen ist bei schwerer Klappenerkrankung eine intensivmedizinische Überwachung für mindestens 24 Stunden sinnvoll. Antikoagulation sollte früh wieder aufgenommen und die kardiologische Nachsorge engmaschig fortgesetzt werden. Interdisziplinäre Zusammenarbeit ist entscheidend, um hämodynamische Stabilität und langfristige Prognose zu sichern. Auch eine Beratung zur weiteren Familienplanung und geeigneten Kontrazeptionsmethoden gehören in das Behandlungskonzept.
Rheumatische Herzkrankheit optimal managen
Die rheumatische Herzkrankheit stellt vor allem in ressourcenarmen Regionen eine komplexe Herausforderung für die perioperative Versorgung dar. Ein tiefes Verständnis der Pathophysiologie, eine sorgfältige Risikoeinschätzung sowie eine individuelle Anästhesieplanung sind entscheidend für den Behandlungserfolg. Multidisziplinäre Zusammenarbeit und die Einhaltung aktueller Leitlinien verbessern die Prognose und reduzieren Komplikationen. Nur so kann die Mortalität bei betroffenen Patienten nachhaltig gesenkt werden.
