Acetazolamid

Anwendung

Acetazolamid ist indiziert für die Behandlung:

• Bei Glaukomanfall
• Bei akutem Druckanstieg bei Sekundärglaukomen
• Zur präoperativen Kurzzeitbehandlung des akuten Winkelblockglaukoms
• Zur Glaukombehandlung bei unzureichender Wirkung lokaler Antiglaukomatosa
• Als Kombinationstherapie mit anderen Augeninnendruck senkenden, lokal angewendeten Arzneimitteln (außer Carboanhydrase-Hemmern), wenn die Monotherapie mit diesen Arzneimitteln oder eine andere nebenwirkungsärmere lokale Therapie keine ausreichende Senkung des Augeninnendrucks erzielt hat oder wenn eine lokale Therapie nicht durchführbar ist.
• Zur Behandlung des primären chronischen Weitwinkelglaukoms (Offenwinkelglaukoms)

Anwendungsart

Acetazolamid-Tabletten sollten mit Flüssigkeit, idealerweise während der Mahlzeiten eingenommen werden. Bei Bedarf können die Tabletten mit einem Tablettenteiler geteilt werden, um die genaue Dosierung sicherzustellen. Die Dauer der Einnahme von Acetazolamid richtet sich nach dem Erreichen des Ziel-Augeninnendrucks und sollte regelmäßig von einem Arzt überprüft werden, um die Angemessenheit der fortgesetzten Anwendung zu gewährleisten.

Wirkmechanismus

Acetazolamid wirkt als effektiver Hemmstoff der Carboanhydrase, einem Enzym, das in vielen Strukturen des Auges wie dem Ziliarkörper zu finden ist. Die Hemmung dieses Enzyms führt zu einer verringerten Bicarbonat-Konzentration im Kammerwasser, was wiederum die Produktion von Kammerwasser reduziert und somit den Augeninnendruck senkt. Dieser Mechanismus macht Acetazolamid besonders wirksam in der Behandlung des erhöhten Augeninnendrucks, wie er zum Beispiel beim Glaukom auftritt.

Die Wirkung von Acetazolamid setzt 60-90 Minuten nach oraler Gabe ein und hält für acht bis zwölf Stunden an.

Neben den okulären Effekten beeinflusst Acetazolamid auch die Nierenfunktion. Durch die Hemmung der Carboanhydrase in den Nierentubuli wird die Rückresorption von Bicarbonationen deutlich reduziert. Dies führt zur vermehrten Ausscheidung von Natrium- und Kaliumionen im Urin und kann eine hyperchlorämische Azidose zur Folge haben. In Zuständen einer metabolischen Azidose nimmt zudem die diuretische Wirkung von Acetazolamid ab, was die klinische Wirksamkeit in solchen Situationen verringern kann.

Pharmakokinetik

Resorption

• Acetazolamid wird nach oraler Einnahme rasch und fast vollständig resorbiert.
• Die maximalen Plasmakonzentrationen werden etwa zwei Stunden nach Verabreichung erreicht.

Verteilung

• Acetazolamid bindet zu etwa 60-90% an Plasmaproteine.
• Diese hohe Proteinbindung trägt dazu bei, dass der Wirkstoff länger im Blutkreislauf verbleibt.

Metabolismus (Biotransformation)

• Es findet kaum eine Metabolisierung des Acetazolamids statt; der Wirkstoff wird größtenteils in unveränderter Form ausgeschieden.
• Dies zeigt, dass Acetazolamid hauptsächlich durch direkte Filtration durch die Nieren aus dem Körper entfernt wird.

Elimination

• Die Elimination von Acetazolamid erfolgt primär über die Nieren, sowohl durch glomeruläre als auch tubuläre Sekretion.
• Die Plasma-Halbwertszeit von Acetazolamid beträgt etwa vier Stunden.
• Substanzen, die die tubuläre Sekretion hemmen, wie z.B. Probenecid, können die Ausscheidung von Acetazolamid verringern.
• Der größte Teil des verabreichten Acetazolamids wird innerhalb von 24 Stunden ausgeschieden, wobei die renale Clearance in alkalischem Urin erhöht ist und bei eingeschränkter Nierenfunktion abnimmt.
• Acetazolamid wurde auch in der Muttermilch nachgewiesen, was für die Anwendung bei stillenden Müttern von Bedeutung ist.

Dosierung

Akuter Glaukomanfall

• Initialdosis: zwei Tabletten (entspricht 500 mg Acetazolamid) zu Beginn der Behandlung.
• Folgedosis: Im Abstand von vier bis sechs Stunden je nach Bedarf eine halbe bis eine Tablette (entspricht 125 bis 250 mg).
• Dosisanpassung: Die Dosis sollte schrittweise entsprechend dem Verlauf des intraokularen Drucks reduziert werden.

Langzeittherapie bei Glaukom

• Übliche Dosierung: Täglich eine halbe bis zwei Tabletten, bei Bedarf aufgeteilt in zwei Dosen (morgens und abends je eine Tablette).
• Anpassung: Die Dosis wird entsprechend der Reaktion des intraokularen Drucks angepasst.

Standardtherapie bei primärem chronischem Weitwinkelglaukom, Sekundärglaukom und postoperativ

• Dosisbereich: eine halbe bis eine Tablette (125 – 250 mg) ein- bis zweimal täglich, je nach Anweisung des behandelnden Arztes.

Überdosierung

Bei einer Überdosierung von Acetazolamid sollte die Behandlung abgebrochen und die renale Elimination durch intravenöse Gabe von Natriumbikarbonat beschleunigt werden. Bei schwerwiegenden Nebenwirkungen wie allergischen Reaktionen oder zentralnervösen Störungen ist besondere Vorsicht geboten. Acetazolamid ist trotz hoher Bindung an Plasmaproteine dialysierbar, was bei Nierenversagen wichtig sein kann.

Nebenwirkungen

Zu den häufigen Nebenwirkungen, die während einer Acetazolamid-Therapie auftreten können, zählen:

• Eine metabolische Azidose, welche durch die Zufuhr von Bicarbonat behoben werden kann.
• Parästhesien (Kribbeln, Taubheitsgefühl), 
• Ataxie
• Kopfschmerzen
• Schwindel
• Blutdrucksenkungen
• Übelkeit
• Erbrechen 
• Diarrhoe 
• Bauchschmerzen 
• Mundtrockenheit
• Muskelverspannungen
• Wadenkrämpfe
• Vermehrte Diurese
• Müdigkeit

Wechselwirkungen

Folgende Wechselwirkungen sind bei der Anwendung von Acetazolamid zu beachten: 

• Antidiabetika: Schwankungen im Blutzuckerspiegel können auftreten, was bei Diabetikern berücksichtigt werden muss.
• Antihypertonika: Verstärkung der blutdrucksenkenden Wirkung.
• Betablocker oder Pilocarpin: Bei Glaukom verstärkte Wirkung.
• Ciclosporin: Erhöhte Ciclosporin-Blutspiegel möglich.
• Glucocorticoide: Erhöhte Kaliumausscheidung und mögliche Abschwächung der Acetazolamidwirkung.
• Herzglykoside: Verstärkte Wirkung und Nebenwirkungen durch Kaliumverlust.
• Lithium: Erhöhte Ausscheidung, möglicherweise verminderte Lithiumspiegel.
• Urikosurika: Verstärkte Wirkung von Acetazolamid.
• Folsäureantagonisten und orale Antikoagulanzien: Potenzierte Wirkung.
• Antikonvulsiva: Verstärkung von Osteomalazie bei Phenytoin, Phenobarbital, Primidon; erhöhte Phenytoin-Serumkonzentrationen.
• Methenamin: Verlust der Wirksamkeit bei Kombination.
• Natriumbicarbonat: Erhöhtes Risiko für Nierensteine.
• Carboanhydrase-Inhibitoren: Nicht empfohlen wegen additiver Wirkungen.
• Bluthochdruck verursachende Wirkstoffe: Mögliche Dosisanpassung erforderlich.
• Salicylate: Risiko verstärkter metabolischer Azidose und Salizylatintoxikation.
• Antineoplastische Substanzen: Erhöhte Löslichkeit und Ausscheidung von Methotrexat.
• Basische Arzneimittel: Mögliche verstärkte Wirkung durch alkalisierende Wirkung auf den Urin.
• Arzneimittel mit Wirkung auf den Kaliumspiegel: Risiko ausgeprägter Hypokaliämien bei Kombination mit Diuretika, Kortikosteroiden, Corticotropin und Amphotericin B.

Kontraindikationen

Die Anwendung von Acetazolamid ist generell kontraindiziert bei: 

• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff
• Erniedrigter Natrium- und Kaliumspiegel im Serum,
• hyperchlorämische Azidose,
• bei Patienten mit Leberzirrhose, da das Risiko einer hepatischen Enzephalopathie zunehmen kann
• schwere Nieren- und Lebererkrankung,
• Nebenniereninsuffizienz
• Hypercalciurie
• langfristige Behandlung bei Patienten mit chronischem nicht-kongestivem Glaukom mit Verschluss des Kammerwinkels, weil die Verschlechterung des Glaukoms durch den erniedrigten intraokularen Druck maskiert werden kann
• Schwangerschaft und Stillzeit.

Schwangerschaft

Acetazolamid hat sich in Tierversuchen als teratogen und embryotoxisch erwiesen und sollte daher während der Schwangerschaft, besonders im ersten Trimester, vermieden werden. Es gibt keine ausreichenden Studien zu seiner Sicherheit bei schwangeren Frauen. Frauen im gebärfähigen Alter sollten eine effektive Verhütung anwenden.

Stillzeit

Acetazolamid wurde in geringen Mengen in der Muttermilch von Frauen gefunden, die dieses Medikament eingenommen haben. Obwohl es unwahrscheinlich ist, dass solche kleinen Mengen negative Auswirkungen auf den Säugling haben, sollte Acetazolamid während der Stillzeit nur mit äußerster Vorsicht angewendet werden.

Verkehrstüchtigkeit

Acetazolamid kann Nebenwirkungen wie Hypotonie, cerebrale Durchblutungsstörungen, Müdigkeit oder Sehstörungen verursachen. Dies kann das Reaktionsvermögen soweit beeinträchtigen, dass die Fähigkeit, sicher am Straßenverkehr teilzunehmen oder Maschinen zu bedienen, eingeschränkt ist. Die Kombination dieser Effekte mit Alkohol kann diese Beeinträchtigungen noch verstärken.

Anwendungshinweise

Die folgenden Warnhinweise sollten bei der Verwendung von Acetazolamid beachtet werden:

• Suizidrisiko: Es gibt Hinweise, dass die Verwendung von Acetazolamid, mit einem leicht erhöhten Risiko für Suizidgedanken und -handlungen verbunden sein kann. Patienten sollten daher engmaschig auf Anzeichen suizidaler Gedanken überwacht und gegebenenfalls behandelt werden.
• Dosiserhöhung: Eine Erhöhung der Dosis von Acetazolamid führt nicht zu einer Steigerung der diuretischen Wirkung, kann jedoch die Inzidenz von Nebenwirkungen wie Müdigkeit oder Parästhesie erhöhen und die Diurese sogar verringern.
• Langzeitbehandlung: Bei einer Langzeittherapie mit Acetazolamid sollten Patienten ungewöhnliche Hautausschläge melden. Vorsichtsmaßnahmen sind besonders wichtig, um mögliche langfristige Nebenwirkungen zu erkennen.
• Schwere Nebenwirkungen durch Sulfonamide: Obwohl selten, können schwere Reaktionen wie Erythema exsudativum multiforme, Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse, fulminante Lebernekrose, Agranulozytose und aplastische Anämie auftreten. Bei Auftreten dieser Symptome sollte die Behandlung sofort abgebrochen und geeignete therapeutische Maßnahmen eingeleitet werden. 
• Patienten und deren Betreuer sollten sich unverzüglich an medizinisches Fachpersonal wenden, wenn sie Anzeichen für ernsthafte Nebenwirkungen bemerken.
• Elektrolyt- und Wasserhaushalt: Acetazolamid steigert die renale Ausscheidung von Natrium, Kalium, Bicarbonat und Wasser. Eine regelmäßige Überwachung der Blutwerte, einschließlich eines kompletten Blutbildes sowie der Serumelektrolyte, Leber- und Nierenwerte ist erforderlich.
• Hämatologische Nebenwirkungen: Bei signifikanten Veränderungen im Blutbild sollte die Behandlung sofort abgebrochen und eine angemessene medizinische Behandlung eingeleitet werden. Patienten sollten auf Symptome wie Halsschmerzen, Fieber, Müdigkeit, Hämatomneigung, Nasenbluten, Blässe oder Gelbfärbung der Haut achten.
• Kaliumhaushalt: Bei längerfristiger Behandlung sollte auf eine ausreichende Zufuhr von Kalium geachtet werden, entweder durch Ernährung (reich an Gemüse und Obst) oder durch die Gabe von Kaliumpräparaten. Eine Überwachung der Kaliumspiegel im Serum wird empfohlen.
• Vorsicht bei bestimmten Erkrankungen: Hypercalcämie, Hypercalciurie und Nephrocalcinose; Gicht (Ein Anstieg der Harnsäurewerte kann auftreten, insbesondere in Kombination mit Thiaziden); Diabetes mellitus (die Wirkung von Antidiabetika kann durch Acetazolamid abgeschwächt werden); Herz- oder Lungenkrankheiten (bei Patienten mit solchen Erkrankungen, insbesondere wenn eine beeinträchtigte Atmung vorliegt, sollte Acetazolamid nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung verwendet werden, da es eine Azidose auslösen oder verstärken kann). 
• Metabolische Azidose: Ältere Patienten mit Diabetes mellitus oder Nierenerkrankungen sowie Patienten unter Langzeittherapie mit Acetazolamid können eine metabolische Azidose entwickeln.
• Nierensteine: Bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Nierensteinen sollte der Nutzen von Acetazolamid gegen das Risiko der Bildung neuer Steine sorgfältig abgewogen werden.
• Akute generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP): Bei Auftreten eines fieberhaften, generalisierten Erythems mit Pusteln sollte Acetazolamid abgesetzt und nicht weiter verabreicht werden, da dies ein Zeichen für AGEP sein kann.
• Akute Myopie und sekundäres Engwinkelglaukom: Bei Symptomen wie plötzlicher Sehverschlechterung und Augenschmerzen sollte die Behandlung mit Acetazolamid sofort beendet und Maßnahmen zur Senkung des intraokulären Drucks eingeleitet werden. Unbehandelt kann dies zu schwerwiegenden Augenschäden oder dauerhaftem Sehverlust führen.
• Doping: Acetazolamid kann bei Dopingkontrollen zu positiven Ergebnissen führen, was bei Sportlern berücksichtigt werden sollte.

Alternativen

Abhängig von der Art des Glaukoms und der Reaktion des Patienten auf die Behandlung können alternativ andere Wirkstoffe bzw. Wirkstoffgruppen eingesetzt werden:

• Carboanhydrase-Hemmer wie Dorzolamid und Brinzolamid
• Pilocarpin
• Prostaglandinderivate (Latanoprost und Travoprost) 
• Lokale ß-Blocker
• lokale Sympatomimetika
• Lokale Parasympatomimetika