Captopril

Anwendung

Captopril ist indiziert für die Behandlung folgender Erkrankungen:

• Hypertonie
• chronische Herzinsuffizienz mit Reduktion der systolischen ventrikulären Funktion, in Kombination mit Diuretika und, wenn erforderlich, mit Digitalis und Betablockern.
• Myokardinfarkt zur Kurzzeitbehandlung (vier Wochen): Captopril ist innerhalb der ersten 24 Stunden nach einem Infarkt bei jedem klinisch stabilen Patienten indiziert.
• Langzeitprävention einer symptomatischen Herzinsuffizienz bei klinisch stabilen Patienten mit asymptomatischer linksventrikulärer Dysfunktion (Ejektionsfraktion ≤40%)
• Diabetische Nephropathie bei Typ-I-Diabetikern mit Makroproteinurie

Wirkmechanismus

Captopril gehört zur Wirkstoffgruppe der ACE-Hemmer. ACE steht für Angiotensin-konvertierendes-Enzym. Ohne dieses Funktionseiweiß wird die Umwandlung von Angiotensin I in den stark gefäßverengenden Botenstoff Angiotensin II deutlich vermindert. Durch die ACE-Hemmung werden die Gefäße weit gestellt und der Blutdruck kann sinken. Gleichzeitig hemmt der Wirkstoff den Abbau des Botenstoffes Bradykinin. Das hat zur Folge, dass die Blutgefäße länger entspannt bleiben. Zudem fördert Captopril die Ausscheidung von Salz und Wasser. Alle drei Effekte tragen dazu bei, dass der Herzmuskel deutlich entlastet wird.

Im Gegensatz zu vielen anderen ACE-Hemmern zeichnet sich Captopril durch eine sehr schnelle Wirksamkeit aus. Der Grund: Captopril ist kein Prodrug, sondern entfaltet seine Wirkung im Körper unmittelbar.

Dosierung

Die Dosierung von Captopril richtet sich nach dem individuellen Ansprechen des Patienten auf die Therapie und der jeweiligen Indikation.

• Zur Behandlung einer Hypertonie beträgt die empfohlene Anfangsdosis 25 bis 50 mg Captopril täglich, verteilt auf zwei Einnahmen.
• Bei der Behandlung einer Herzinsuffizienz wird eine Anfangsdosis von 6,25 bis 12,5 mg zwei bis dreimal täglich empfohlen.
• Nach einem Myokardinfarkt sollte mit einer Testdosis von 6,25 mg Captopril gestartet werden, zwei Stunden später eine Dosis von 12,5 mg und 12 Stunden später eine Dosis von 25 mg. Ab dem nächsten Tag sollte Captopril dann in einer Dosis von 100 mg/Tag, aufgeteilt auf zwei Einnahmen für vier Wochen, gegeben werden. 
• Bei Patienten mit Nephropathie aufgrund von Typ-I-Diabetes beträgt die empfohlene tägliche Dosis Captopril 75 bis 100 mg Captopril aufgeteilt auf mehrere Gaben.

Nebenwirkungen

Zu den häufig( ≥1/100 bis <1/10) auftretenden Nebenwirkungen einer Captopril-Therapie zählen:

• Schlafstörungen
• Geschmacksstörung, Schwindel
• trockener, irritierender (nicht produktiver) Husten und Dyspnoe
• Übelkeit, Erbrechen, Magenverstimmung, Bauchschmerzen, Diarrhoe, Verstopfung, Mundtrockenheit
• Pruritus mit oder ohne Ausschlag, Ausschlag und Alopezie

Wechselwirkungen

Bei der Anwendung von Captopril sind Wechselwirkungen mit folgenden Verbindungen möglich:

• Arzneimittel, die das Risiko eines Angioödems erhöhen wie bspw. Sacubitril/Valsartan, Racecadotril, mTOR-Inhibitoren (z. B. Sirolimus, Everolimus, Temsirolimus) und Vildagliptin
• Kaliumsparende Diuretika (z. B. Spironolacton, Triamteren oder Amilorid), Kalium-Ergänzungsmittel oder kaliumhaltige Salzersatzmittel, Ciclosporin oder Heparin können in Kombination mit Captopril eine Hyperkaliämie verursachen. 
• Eine vorausgegangene Behandlung mit hochdosierten Diuretika kann zu Beginn der Captopril-Therapie zu einem Volumenmangel und dem Risiko einer  Hypotonie führen 
• ACE-Hemmer vermindern den durch Diuretika induzierten Kaliumverlust.
• Bei Behandlung mit Nitroglycerin und anderen Nitraten oder anderen Vasodilatatoren ist Vorsicht geboten.
• Eine duale Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) durch gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten oder Aliskiren kann im Vergleich zur Anwendung einer einzelnen Substanz, die auf das RAAS wirkt, mit einem höheren Risiko für unerwünschte Ereignisse wie Hypotonie, Hyperkaliämie und Abnahme der Nierenfunktion (einschließlich eines akuten Nierenversagens) verbunden sein.
• Alpha-Blocker können bei geichzeitiger Anwendung die blutdrucksenkende Wirkung von Captopril verstärken und das Risiko einer orthostatischen Hypotonie erhöhen.
• Captopril kann bei gleichzeitiger Anwendung mit Lithium zu einer reversiblen Erhöhung der Lithium-Serum-Konzentration und Toxizität führen. Die gleichzeitige Verabreichung von Thiazid-Diuretika kann das Risiko einer Lithium-Toxizität erhöhen und das bereits erhöhte Risiko einer Lithium-Toxizität mit ACE-Hemmern verstärken.
• Die blutdrucksenkende Wirkung von bestimmten trizyklischen Antidepressiva und Antipsychotika kann durch ACE-Hemmer verstärkt werden.
• Allopurinol, Procainamid, Zytostatika oder Immunsuppressiva können in Kombination mit Captopril das Risiko einer Leukopenie erhöhen.
• Nicht-steroidale entzündungshemmende Arzneimittel und  ACE-Hemmer wirken additiv auf erhöhte Serum-Kaliumspiegel, während die Nierenfunktion vermindert werden kann. In  seltenen Fällen ist ein akutes Nierenversagen möglich, insbesondere bei eingeschränkter Nierenfunktion ( v.a. bei  älteren oder dehydrierten Patienten).
• Eine Langzeitanwendung von NSAIDs kann den blutdrucksenkenden Effekt von ACE-Hemmern vermindern.
• Sympathomimetika können die blutdrucksenkende Wirkung von ACE-Hemmern reduzieren.
• ACE-Hemmer können zu einer Verstärkung der blutzuckersenkenden Wirkung von Insulin und oralen Antidiabetika führen. 
• Captopril kann einen falsch positiven Urintest auf Aceton bewirken

Kontraindikationen

Captopril darf nicht angewendet werden bei oder während:

• Überempfindlichkeit gegen Captopril oder einen anderen ACE-Hemmer
• Angioödeme in der Anamnese, assoziiert mit einer früheren ACE-Hemmer-Therapie
• Vererbte oder idiopathische Angioödeme
• Zweitem und drittem Schwangerschaftstrimester
• Anwendung von Aliskiren-haltigen Arzneimitteln bei Patienten mit Diabetes mellitus oder eingeschränkter Nierenfunktion (GFR <60 ml/min/1,73 m²)
• Sacubitril/Valsartan-Therapie: Captopril darf  frühestens 36 Stunden nach der letzten Dosis Sacubitril/Valsartan angewendet werden

Schwangerschaft

Die Anwendung von ACE-Hemmern wird im ersten Schwangerschaftstrimester nicht empfohlen; Im zweiten und dritten Schwangerschaftstrimester ist die Anwendung kontraindiziert.

Stillzeit

Einige wenige pharmakokinetische Daten zeigen, dass sehr geringe Konzentrationen von Captopril in der Muttermilch erreicht werden. Auch wenn diese Konzentrationen als klinisch nicht relevant erscheinen, wird die Anwendung von Captopril während des Stillens von Frühgeborenen sowie in den ersten Wochen nach der Entbindung nicht empfohlen, da ein mögliches Risiko von kardiovaskulären und renalen Effekten beim Säugling besteht und für eine Anwendung in der Stillzeit keine ausreichende klinische Erfahrung vorliegt.

Bei älteren Säuglingen kann die Anwendung von Captopril bei stillenden Müttern erwogen werden, wenn die Behandlung für die Mutter als notwendig erachtet wird und der Säugling sorgfältig überwacht wird.

Verkehrstüchtigkeit

Wie bei anderen Antihypertensiva kann die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt sein, z. B. bei Beginn der Behandlung oder Änderung der Dosis, und auch in Verbindung mit Alkohol, jedoch basieren diese Effekte auf der individuellen Empfindlichkeit.

Anwendungshinweise

• Die Anwendung von ACE-Hemmern wird im ersten Schwangerschaftstrimester nicht empfohlen; Im zweiten und dritten Schwangerschaftstrimester ist die Anwendung kontraindiziert.
• Wie bei anderen Antihypertensiva kann die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt sein, z. B. bei Beginn der Behandlung oder Änderung der Dosis, und auch in Verbindung mit Alkohol, jedoch basieren diese Effekte auf der individuellen Empfindlichkeit.
• Bei Patienten mit einer Nierenfunktionsstörung sollte die Dosierung entsprechend der Kreatinin-Clearance angepasst werden.
• ACE-Hemmer wirken nierenprotektiv, aber können aufgrund bilateraler Nierenarterienstenose, schwerer Herzinsuffizienz, Volumen-Mangel, Hyponatriämie, Einnahme hoher Dosen an Diuretika oder Behandlung mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID) eine reversible Beeinträchtigung der Nierenfunktion durch eine reduzierte Nierendurchblutung bewirken.
• ACE-Hemmer können eine Hyperkaliämie bewirken, da sie die Ausscheidung von Aldosteron verhindern.
• ACE-Hemmer sollten bei Patienten mit obstruktiven Herzerkrankungen (z. B. Mitralstenose, Aortenstenose, hypertrophische Kardiomyopathie) mit Vorsicht angewendet werden, da die Herzleistung nicht erhöht werden kann, um die systemische Vasodilatation auszugleichen, und das Risiko einer schweren Hypotonie besteht.
• Ethnizität: ACE-Hemmer sind als Antihypertensiva bei dunkelhäutigen Patienten weniger wirksam. Diese Patienten haben auch ein höheres Risiko für ein Angioödem.
• Eine Vorbehandlung mit Diuretika in hoher Dosierung kann zu einem Volumenmangel und damit bei Beginn der Therapie mit ACE-Hemmern zum Risiko einer Hypotonie führen.

Alternativen

Weitere ACE-Hemmer sind:

• Benazapril
• Cilazapril
• Enalapril
• Fosinopril
• Imidapril
• Lisinopril
• Moexipril
• Perindopril
• Quinapril
• Ramipril
• Trandolapril

Wenn Nebenwirkungen wie der beschriebene Reizhusten unter ACE-Hemmern auftreten, stehen als Alternative AT1-Rezeptor-Antagonisten, die sogenannten Sartane, zur Verfügung.

Liegt eine Niereninsuffizienz des Patienten vor und es soll trotz allem ein ACE-Hemmer verwendet werden, kann unter Umständen Fosinopril eingesetzt werden, da dieser Wirkstoff bei Niereninsuffizienz kompensatorisch über die Leber ausgeschieden wird.