Clomipramin

Anwendung

Clomipramin ist indiziert für die Behandlung von:

• Depressiven Syndromen
• Zwangsstörungen
• Phobien
• Narkolepsie

Anwendungsart

Clomipramin ist für die orale Anwendung vorgesehen und in Form von Retardtabletten und Filmtabletten auf dem deutschen Markt verfügbar.

Wirkmechanismus

Clomipramin ist ein tertiäres Amin, das zur Wirkstoffgruppe der trizyklischen Antidepressiva (TZA) gehört. Clomipramin ist ein Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer mit einer stärkeren Affinität zum Serotonin-Transporter (SERT) als andere TZA. Die resultierende Wirkung von Clomipramin erhöht die serotonerge und noradrenerge Übertragung. TZA blockieren außerdem in therapeutischer Dosierung muscarinische Acetylcholin-, Histaminrezeptoren sowie α₁-Adrenorezeptoren und führen deshalb zu Nebenwirkungen wie:

• Mundtrockenheit
• Obstipation
• Schlafstörungen
• hypotonen Kreislaufstörungen

Schon geringe Überdosierungen können kardiotoxisch wirken und Arrhythmien verursachen. Diese Nebenwirkungen sind vor allem für ältere Patienten problematisch, weshalb TZA auch nicht auf der Priscus-Liste aufgeführt sind.

Pharmakokinetik

Der Metabolismus von Clomipramin erfolgt hauptsächlich über die Leber durch Oxidation durch CYP450 2D6. Die Halbwertszeit von Clomipramin beträgt 17 bis 28 Stunden. Clomipramin wird dann durch CYP450 1A2 zum Steady-State-aktiven Metaboliten Desmethylclomipramin metabolisiert. Desmethylclomipramin besitzt stärkere noradrenerge als serotonerge Wirkungen.

Dosierung

Die empfohlene Dosierung von Clomipramin für Erwachsene beträgt initial 10 mg (entsprechend 10 mg Clomipraminhydrochlorid) pro Tag. Diese Dosis kann langsam auf bis zu 30 bis 50 mg Clomipraminhydrochlorid gesteigert werden.

Nebenwirkungen

Besonders zu Beginn der Behandlung mit Clomipramin kommt es häufig zu folgenden Nebenwirkungen:

• Benommenheit, Müdigkeit, Schläfrigkeit
• innere Unruhe
• Appetitsteigerung, Zunahme des Körpergewichtes
• Tremor, Schwindel, Kopfschmerzen
• Myoklonien
• Mundtrockenheit
• verstopfte Nase
• Schwitzen
• Akkommodationsstörungen
• Hypotonie
• orthostatische Dysregulation
• Tachykardie
• Obstipation und Übelkeit
• passagerer Anstieg der Leberenzymaktivitäten 

Wechselwirkungen

Mit folgenden Verbindungen sind Wechselwirkungen bei der Einnahme von Clomipramin möglich:

• Zentraldämpfende Substanzen
• Anticholinerg wirkende Substanzen wie Phenothiazine, Antiparkinsonmittel, Antihistaminika, Atropin, Biperiden
• Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer wie Fluoxetin, Fluvoxamin, Citalopram und Paroxetin
• Sympathomimetika
• MAO-Hemmer
• Antihypertensiva wie Guanethidin, Betanidin, Reserpin, Clonidin und Alpha-Methyldopa
• Antiarrhythmika
• Neuroleptika
• Thioridazin
• Cimetidin, Methylphenidat, Alprazolam, Disulfiram, Modafinil, Valproinsäure/Valproinsäuresalze
• Induktioren des hepatischen Mono-Oxygenase-Systems (z. B. Barbiturate, Carbamazepin, Phenytoin, Nicotin, orale Kontrazeptiva)
• Östrogene
• Antikoagulantien
• Olanzapin und Lithium

Kontraindikationen

Imipramin darf nicht angewendet werden bei:

• Überempfindlichkeit gegen Clomipramin oder andere trizyklische Antidepressiva
• akute Intoxikationen mit zentraldämpfenden Pharmaka wie Hypnotika, Analgetika oder Psychopharmaka oder mit Alkohol
• akutem Harnverhalten
• akuten Delirien
• unbehandeltem Engwinkelglaukom
• Prostatahypertrophie mit Restharnbildung
• Pylorusstenose
• paralytischem Ileus
• Behandlung mit MAO-Hemmern
• akutem Stadium eines Myokardinfarktes

Schwangerschaft

Für die Anwendung von Clomipramin während der Schwangerschaft liegen keine ausreichenden Erfahrungen vor. In Tierexperimentellen Studien wurden keine teratogenen Effekte beobachtet.
Bei Neugeborenen, deren Mütter während der Schwangerschaft bis zur Geburt mit Clomipramin behandelt wurden, kam es zu Entzugssymptomen wie Hypothermie, Lethargie, Hypo- oder Hypertonie, Zyanose, Unruhe, unregelmäßige Atmung und Krämpfen.

Clomipramin sollte während der Schwangerschaft insbesondere im 1. und 3. Trimenon nicht angewendet werden, es sei denn der zu erwartende Nutzen rechtfertigt das Risiko für den Fetus.
Bei notwendiger Anwendung sollte Clomipramin wenn möglich einige Wochen (spätestens 7 Wochen) vor dem Geburtstermin schrittweise abgesetzt werden.

Stillzeit

Clomipramin und seine Metabolite gehen in die Muttermilch über (Milch/Plasma-Ratio 0,8 - 1,2). Wenige bisher vorliegende Daten zeigen keine Auswirkungen der Anwendung von Clomipramin während des Stillens auf den Säugling. Dennoch sollte Clomipramin nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abschätzung in der niedrigst möglichen Dosis in der Stillzeit angewendet werden.

Verkehrstüchtigkeit

Vor allem zu Beginn der Behandlung mit Clomipramin kann durch individuell unterschiedliche Reaktionen die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt werden. Daher sollten das Führen von Fahrzeugen, die Bedienung von Maschinen oder sonstige gefahrvolle Tätigkeiten je nach individueller Reaktion ganz unterbleiben, zumindest jedoch während der ersten Tage der Behandlung unterlassen werden.

Anwendungshinweise

Aufgrund des Risikos einer QTc-Verlängerung und Arrhythmie wird die Untersuchung eines Elektrokardiogramms (EKG) zu Beginn der Behandlung und nach Erreichen der therapeutischen Wirkung empfohlen. Darüber hinaus werden zu Beginn und während der Behandlung auch die Überwachung metabolischer Nebenwirkungen Gewicht, Body-Mass-Index (BMI), Nüchtern-Plasmaglukose und Nüchtern-Lipide empfohlen.

Bei 7% der Bevölkerung liegt eine phänotypische Variante von CYP450 2D6 vor; Daher können eine Dosisreduktion oder phänotypische Tests eine Optionen vor der Behandlung sein, da diese phänotypischen Varianten zu einem 40-fachen Unterschied in den Clomipramin-Konzentrationen führen können.

Bei der Anwendung von Clomipramin bei Kindern und Jugendlichen sollte das Wachstum, die Aktivierung einer Manie bei bipolarer Störung und das Auftreten von Suizidalität überwacht werden.

Alternativen

Weitere TZA sind:

• Amitriptylin
• Desipramin
• Doxepin
• Imipramin
• Nortriptylin
• Opipramol
• Trimipramin