Codein

Anwendung

Der schmerzlindernde und hustenreizstillende Wirkstoff Codein hilft gegen Schmerzen und unproduktiven Reizhusten. Zur Schmerzbehandlung kann Codein auch mit Paracetamol kombiniert werden. Missbräuchlich wird es als euphorisierendes und dämpfendes Rauschmittel eingesetzt.

Indikationen

Codein wird angewendet zur symptomatischen Therapie von Reizhusten (unproduktiver Husten).

Anwendungsart

Codein ist in Form von Tropfen zum Einnehmen als Lösung erhältlich. Die Tropfen sind gebrauchsfertig und können unverdünnt oder verdünnt in einem Glas Wasser eingenommen werden. Die Einnahme kann alle 6–8 Stunden wiederholt werden. Die letzte Einnahme sollte bevorzugt abends kurz vor dem Schlafengehen erfolgen, um Störungen des Schlafes durch Hustenreiz zu unterdrücken. Bei Persistieren des Hustens über zwei Wochen ist eine weitere diagnostische Abklärung erforderlich.

Codein sollte nicht länger als notwendig angewendet werden.

Wirkmechanismus

Codein ist ein Phenanthren-Alkaloid mit opiatagonistischen Eigenschaften, das früher aus Schlafmohn gewonnen wurde. Der Wirkstoff wirkt dosisabhängig zentral analgetisch und antitussiv. Die Wirkungen werden zum Teil über die Bindung an supraspinale Opiatrezeptoren (µ-Rezeptoren) vermittelt, wobei Codein eine außergewöhnlich niedrige Affinität zu diesen Rezeptoren besitzt. Ein Teil der pharmakologischen Aktivität wird über den Metaboliten Morphin vermittelt, der durch O-Demethylierung über das Enzym CYP2D6 gebildet wird.

Pharmakokinetik

Nach oraler Gabe wird Codein rasch resorbiert. Die maximale Plasmakonzentration ist nach etwa einer Stunde erreicht. In der Leber wird der Wirkstoff metabolisiert und teilweise zu Morphin abgebaut. Die Ausscheidung erfolgt zu etwa 90 % renal in Form der Metaboliten, etwa 10% des aufgenommenen Codeins passiert die Nieren unverändert. Drei bis fünf Stunden dauert es nach der Einnahme, bis bei Erwachsenen die Halbwertszeit erreicht ist – bei älteren Menschen länger. Bei etwa 7 % der Bevölkerung wirkt Codein nicht so gut; sie gelten als langsame Metabolisierer. Fast ebenso viele Menschen metabolisieren den Wirkstoff sehr schnell – für sie ist die Einnahme von Codein kontraindiziert.

Resorption

• Codein wird nach oraler Gabe rasch resorbiert.
• Die maximale Plasmakonzentration wird nach etwa einer Stunde erreicht.

Verteilung

• Codein passiert die Plazentaschranke und geht in den fetalen Kreislauf über.
• In der Muttermilch werden nach hohen Dosen pharmakologisch relevante Konzentrationen erreicht.

Metabolisierung

• Die Metabolisierung erfolgt vorrangig hepatisch mit großen interindividuellen Unterschieden.
• Der Hauptmetabolisierungsweg ist die Glucuronidierung.
• In geringerem Ausmaß erfolgt eine O-Demethylierung zu Morphin über CYP2D6.
• Hauptmetaboliten im Plasma sind Morphin, Norcodein sowie die jeweiligen Konjugate.

Elimination

• Die Ausscheidung erfolgt überwiegend renal in Form der Morphin- und Codeinkonjugate.
• Etwa 10 % werden unverändert renal eliminiert.
• Die Eliminationshalbwertszeit beträgt bei gesunden Erwachsenen 3–5 Stunden.
• Bei Niereninsuffizienz verlängert sich die Halbwertszeit auf 9–18 Stunden.

Besondere Hinweise

• Bis zu 7 % der kaukasischen Bevölkerung besitzen kein funktionierendes CYP2D6-Enzym (langsame Metabolisierer); bei diesen Personen kann die Wirkung von Codein vermindert sein.
• Ultraschnelle Metabolisierer weisen eine erhöhte CYP2D6-Aktivität auf, was zu gesteigerten Morphin-Plasmakonzentrationen und einem erhöhten Risiko morphinbedingter Nebenwirkungen führen kann.
• Im Alter ist die Elimination von Codein verlangsamt.

Dosierung

• Erwachsene und Jugendliche ab 12 Jahren: 15–44 mg (entsprechend 15–44 Tropfen) als Einzeldosis, wiederholbar alle 6–8 Stunden. In Einzelfällen bis 100 mg als Einzeldosis möglich. Maximale Tagesdosis: 200 mg.
• Kinder unter 12 Jahren: Codein ist kontraindiziert.
• Jugendliche (12–18 Jahre) mit eingeschränkter Atemfunktion: Die Anwendung wird nicht empfohlen.
• Eingeschränkte Nierenfunktion: Bei schwerer Niereninsuffizienz oder Dialysepflicht können größere Dosierungsabstände erforderlich sein.
• Die Behandlungsdauer sollte so kurz wie möglich sein. Bei fehlender ausreichender Symptomlinderung ist ärztlicher Rat einzuholen.

Nebenwirkungen

• Sehr häufig: Übelkeit, Erbrechen (insbesondere zu Therapiebeginn), Obstipation
• Häufig: leichte Kopfschmerzen, leichte Schläfrigkeit
• Gelegentlich: Schlafstörungen, Kurzatmigkeit, Mundtrockenheit, Pruritus, urtikarielles Exanthem
• Selten: schwere allergische Reaktionen einschließlich Stevens-Johnson-Syndrom
• Nicht bekannt: Stimmungsschwankungen, Hypotonie, Atemdepression, Pankreatitis, Ausschlag, Funktionsstörung des Sphinkter Oddi, Arzneimittelabhängigkeit

Wechselwirkungen

Folgende Wechselwirkungen sind bei der Anwendung von Codein zu beachten:

• Alkohol und andere zentral dämpfende Arzneimittel (Hypnotika, Phenothiazine, Antihistaminika und Antihypertonika) können die sedierende und atemdepressive Wirkung von Codein verstärken.
• Benzodiazepine oder verwandte Arzneimittel: Die gleichzeitige Anwendung erhöht das Risiko von Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod.
• MAO-Hemmer können die zentralnervösen Wirkungen von Codein in nicht vorhersehbarem Ausmaß verstärken; Codein sollte erst zwei Wochen nach Beendigung einer MAO-Hemmer-Therapie angewendet werden.
• Trizyklische Antidepressiva und Opipramol: Trizyklische Antidepressiva (z. B. Imipramin, Amitriptylin) sowie Opipramol können eine codeinbedingte Atemdepression verstärken.
• Analgetika: Die Wirkung von Analgetika kann bei gleichzeitiger Anwendung mit Codein verstärkt werden.
• Partielle Opioidagonisten/-antagonisten wie Buprenorphin oder Pentazocin können die Wirkung von Codein abschwächen.
• Cimetidin und andere Enzymhemmer: Cimetidin und andere Arzneimittel, die den Leberstoffwechsel beeinflussen, können die Wirkung von Codein verstärken.
• Gabapentinoide: Die gleichzeitige Anwendung von Codein mit Gabapentinoiden (Gabapentin, Pregabalin) kann zu Atemdepression, Hypotonie, starker Sedierung, Koma oder Tod führen.

Kontraindikation

Codein darf nicht angewendet werden bei:

• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Natriummetabisulfit oder einen der sonstigen Bestandteile
• Ateminsuffizienz
• akuter Atemdepression
• akutem Asthmaanfall
• Koma
• Kindern unter 12 Jahren
• nahender Geburt oder drohender Fehlgeburt
• Stillzeit
• Patienten, die als ultraschnelle CYP2D6-Metabolisierer bekannt sind

Schwangerschaft

Beim Menschen wurde eine Assoziation zwischen Missbildungen des Respirationstraktes und der Anwendung von Codein in den ersten drei Monaten der Schwangerschaft festgestellt. Codein passiert die Plazentaschranke und kann beim Neugeborenen zu Atemdepression führen, weshalb die Anwendung bei nahender Geburt oder drohender Frühgeburt kontraindiziert ist. Bei längerfristiger Einnahme kann sich eine Opioidabhängigkeit des Feten entwickeln. Codein darf daher während der Schwangerschaft nur nach strenger Indikationsstellung und sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung angewendet werden.

Stillzeit

Codein ist während der Stillzeit kontraindiziert. Bei ultraschnellen CYP2D6-Metabolisierern können erhöhte Morphin-Konzentrationen in der Muttermilch auftreten, die in sehr seltenen Fällen zu Symptomen einer Opioidvergiftung beim Säugling bis hin zum Tod führen können.

Verkehrstüchtigkeit

Codein kann durch seine sedierende Wirkung das Reaktionsvermögen auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch so weit verändern, dass die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr und das Bedienen von Maschinen beeinträchtigt werden.

Anwendungshinweise

Folgende Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen sind bei der Anwendung von Codein zu beachten:

• Abhängigkeitspotenzial: Codein besitzt ein primäres Abhängigkeitspotenzial. Bei wiederholter Anwendung können sich Toleranz sowie physische und psychische Abhängigkeit entwickeln. Die wiederholte Anwendung kann zu einer Opioidgebrauchsstörung führen; höhere Dosen und eine längere Anwendungsdauer erhöhen das Risiko. Es besteht eine Kreuztoleranz zu anderen Opioiden.
• Opioidabhängigkeit: Bei vorbestehender Opioidabhängigkeit ist mit schnellen Rückfällen zu rechnen. Das Risiko für Missbrauch und Abhängigkeit ist erhöht bei Patienten mit Substanzgebrauchsstörungen (einschließlich Alkoholgebrauchsstörung), bei Rauchern sowie bei Patienten mit psychischen Erkrankungen in der Vorgeschichte.
• CYP2D6-Polymorphismus: Ultraschnelle Metabolisierer haben ein erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen einer Opioidvergiftung, auch bei üblichen Dosen. Langsame Metabolisierer erreichen möglicherweise keine adäquate therapeutische Wirkung.
• Sedierende Arzneimittel: Die gleichzeitige Anwendung mit Benzodiazepinen oder verwandten Arzneimitteln kann zu Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod führen. Die niedrigste wirksame Dosis sollte verwendet und die Behandlungsdauer so kurz wie möglich gehalten werden.
• Atemfunktion: Codein sollte nur unter strenger Nutzen-Risiko-Abwägung angewendet werden bei Störungen des Atemzentrums, chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen und Asthma.
• Schlafbezogene Atmungsstörungen (zentrale Schlafapnoe): Opioide können schlafbezogene Atemstörungen einschließlich zentraler Schlafapnoe verursachen; das Risiko ist dosisabhängig erhöht. Bei Patienten mit zentraler Schlafapnoe sollte eine Dosisreduktion in Erwägung gezogen werden.
• Produktiver Husten: Bei produktivem Husten mit erheblicher Schleimproduktion besteht die Gefahr eines Sekretstaus.
• Cholezystektomie: Vorsicht bei Patienten nach Cholezystektomie wegen möglicher Kontraktion des Sphincter Oddi mit herzinfarktähnlichen Symptomen.
• Sorbitol: Das Arzneimittel enthält Sorbitol und darf bei Patienten mit hereditärer Fructoseintoleranz nicht angewendet werden.
• Hyperalgesie: Wie bei anderen Opioiden sollte bei unzureichender klinischer Wirkung nach Dosiserhöhung die Möglichkeit einer opioidinduzierten Hyperalgesie in Betracht gezogen werden. Eine Dosisreduktion oder Überprüfung der Behandlung kann erforderlich sein.
• Leber- und Gallenerkrankungen / Sphinkter-Oddi-Dysfunktion: Codein kann eine Funktionsstörung und einen Spasmus des Sphinkter Oddi verursachen, wodurch das Risiko biliärer Störungen und einer Pankreatitis erhöht wird. Codein sollte daher bei Patienten mit Pankreatitis oder Erkrankungen der Gallenwege mit Vorsicht angewendet werden.
• Aufbewahrung: Codeinhaltige Arzneimittel sind an einem abgeschlossenen und sicheren Ort aufzubewahren, an dem kein Zugriff durch andere Personen möglich ist, da eine unbeabsichtigte Exposition, insbesondere bei Kindern, zu schwerem Schaden oder Tod führen kann.

Alternativen

Als mögliche Alternativen zu Codein kommen folgende Wirkstoffe infrage:

• Dextromethorphan als nicht-opioides Antitussivum.
• Noscapin als Opium-Alkaloid mit antitussiver Wirkung ohne analgetische und suchterzeugende Eigenschaften.
• Pentoxyverin als zentral wirksames Antitussivum.
• Levodropropizin als peripher wirksames Antitussivum.