Furosemid

Anwendung

Der Wirkstoff Furosemid wird bei einer Vielzahl von Erkrankungen eingesetzt. Die häufigsten Anwendungsgebiete sind Bluthochdruck (Hypertonie) und Ödeme infolge von Herzinsuffizienz, Leber- und Nierenerkrankungen oder Verbrennungen. Bei einer Hyperkaliämie wird Furosemid angewendet, um überschüssiges Kalium auszuschwemmen. Missbräuchlich wird der Wirkstoff eingesetzt, um den Nachweis von Dopingmitteln zu erschweren.

Wirkmechanismus

Furosemid ist ein stark, kurz und schnell wirksames Schleifendiuretikum. Es blockiert einen Transportmechanismus für Natrium-, Kalium- und Chlorid-Ionen in der Niere. Dadurch kommt es zur vermehrten Ausscheidung dieser Stoffe, so genannter Elektrolyte, und damit einhergehend von osmotisch gebundenem Wasser. Furosemid fördert somit die Ausschwemmung von Wasseransammlungen im Gewebe, so genannter Ödeme, wodurch das Herz entlastet wird.

Die Ausscheidung von Kalzium- und Magnesium-Ionen ist ebenfalls erhöht. Daneben kann es zu einer verminderten Harnsäureausscheidung und zu Störungen des Säure-Basen-Haushalts in Richtung metabolische Alkalose kommen.

Furosemid führt auch zu einer dosisabhängigen Stimulierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems. Bei Herzinsuffizienz senkt es akut die Vorlast des Herzens durch Erweiterung der venösen Kapazitätsgefäße. Dieser frühe vaskuläre Effekt ist wahrscheinlich durch Prostaglandine vermittelt. Er setzt eine ausreichende Nierenfunktion mit Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems sowie eine intakte Prostaglandinsynthese voraus.

Furosemid wirkt blutdrucksenkend infolge einer gesteigerten Natriumchlorid-Ausscheidung und einer verminderten Ansprechbarkeit der glatten Gefäßmuskulatur auf vasokonstriktorische Reize sowie infolge einer Blutvolumenabnahme.

Pharmakokinetik

Furosemid wird nach oraler Applikation zu 60 - 70% aus dem Gastrointestinaltrakt resorbiert. Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz oder nephrotischem Syndrom kann die Resorption auf weniger als 30% reduziert sein. Die Wirkung tritt nach ca. 30 Minuten ein. Maximale Plasmaspiegel werden nach ca. 1 Stunde gemessen, bei der Retardform nach ca. 3,5 Stunden.

Furosemid wird zu ca. 95% an Plasmaproteine gebunden. Das relative Verteilungsvolumen liegt bei 0,2 l/kg Körpergewicht (bei Neugeborenen 0,8 l/kg Körpergewicht).

Furosemid wird in der Leber nur zu ca. 10% metabolisiert und überwiegend unverändert ausgeschieden. Die Elimination erfolgt zu zwei Dritteln renal, zu einem Drittel über Galle und Faeces.

Bei normaler Nierenfunktion beträgt die Eliminationshalbwertszeit ca. 1 Stunde. Bei terminaler Niereninsuffizienz kann sie sich auf bis zu 24 Stunden verlängern.

Dosierung

Ödeme infolge Erkrankungen des Herzens, der Leber oder der Nieren:

In der Regel nehmen Erwachsene als Initialdosis 40 mg Furosemid als Tablette oder 60 mg als Retardkapsel ein. Bei Ausbleiben einer befriedigenden Diurese kann die Einzeldosis nach 6 Stunden auf 80 mg Furosemid-Tablette erhöht werden. Bei weiterhin unzureichender Diurese können nach weiteren 6 Stunden nochmals 160 mg Furosemid-Tablette verabreicht werden. In Ausnahmefällen können unter sorgfältiger klinischer Überwachung Anfangsdosen von über 200 mg Tabletten oder 120 mg Retardkapseln zur Anwendung kommen.

Die tägliche Erhaltungsdosis liegt in der Regel bei 40 − 80 mg Furosemid bzw. 60 mg Furosemid-Retardkapsel täglich oder jeden 2. bzw. 3. Tag.
Die Initialdosis der Injektionslösung beträgt 20−40 mg Furosemid i. v. Bei schwer mobilisierbaren Ödemen ist eine wiederholte Gabe dieser Dosis bis zum Eintritt der Diurese möglich.
Der hervorgerufene Gewichtsverlust durch die verstärkte Diurese sollte 1 kg/Tag nicht überschreiten.
Beim nephrotischen Syndrom muss wegen der Gefahr vermehrt auftretender Neben- wirkungen vorsichtig dosiert werden.

Arterielle Hypertonie:

In der Regel sind 40 mg Tablette oder 60 mg Furosemid-Retardkapsel täglich allein oder in Kombination mit anderen Arzneimitteln einzunehmen. In schwereren Fällen können anfangs 120 mg Furosemid-Retradkapseln täglich verabreicht werden.

Ödeme infolge Verbrennungen:

Die Tages- und/oder Einzeldosis kann zwischen 40 mg und 100 mg Furosemid (oral oder i.v.) liegen, in Ausnahmefällen bei eingeschränkter Nierenfunktion bis zu 240 mg oral oder 250 mg intravenös betragen.

Ein intravasaler Volumenmangel muss vor der Anwendung ausgeglichen werden.

Oligurie bei fortgeschrittener und terminaler Niereninsuffizienz (prädialytisches und dialysebedürftiges Stadium):

Zur Steigerung der Diurese können unter Kontrolle des Hydratationszustandes und der Serumelektrolyte Tagesdosen bis zu 1000 mg Furosemid oral gegeben werden. Der diuresesteigernde Effekt sollte durch gelegentliche Auslassversuche überprüft werden. Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz kann erst bei ungenügendem Ansprechen auf eine orale Dosis von 120 mg Furosemid pro Tag auf Furosemid 250 mg und allmählich bis 1000 mg übergegangen werden.

Akutes Nierenversagen:

Bei Patienten mit Schock sind vor Beginn der Behandlung die Hypovolämie und die Hypotonie zu beseitigen sowie die deutlich ausgeprägte Störung der Serumelektrolyte und des Säure-Basen-Gleichgewichtes zu korrigieren. Falls 40 mg Furosemid intravenös nicht zu einer vermehrten Flüssigkeitsausscheidung führt, kann die Behandlung mit Furosemid 250 mg Infusionslösung begonnen werden. Mittels eines Perfusors können pro Stunde 50−100 mg Furosemid appliziert werden. Die Tagesdosis richtet sich nach einer ausreichenden Diurese und sollte nicht höher als 1500 mg Furosemid pro Tag sein.

Chronische Niereninsuffizienz im prädialytischen Stadium mit Flüssigkeitsretention und Hochdruck, nephrotisches Syndrom:

Da die natriuretische Antwort von vielen Faktoren abhängt, z. B. Grad der Niereninsuffizienz, Natriumbilanz usw., sollte die korrekte Dosis am besten durch stufenweise Erhöhung der Dosis ermittelt werden. Aufgrund des raschen Wirkungseintrittes kann die Dosis in halbstündlichem bis stündlichem Abstand gesteigert werden, dabei sollte die empfohlene Anfangsdosis 0,1 mg pro Minute als Infusion betragen. Die Dosis ist so zu wählen, dass der Patient in der Bilanz pro Tag etwa 1 kg Gewicht verliert.

Beim nephrotischen Syndrom muss aufgrund der Gefahr vermehrt auftretender Nebenwirkungen vorsichtig dosiert werden.

Lungenödem (z. B. bei akuter Herzinsuffizienz):

Die Initialdosis beträgt 20−40 mg Furosemid i.v. in Kombination mit anderen therapeutischen Maßnahmen. Bei ausbleibender Diuresesteigerung ist eine Wiederholung nach 30−60 Minuten, ggf. mit doppelter Dosis möglich.

Als unterstützende Maßnahme bei Hirnödem:

Die Tages- und/oder Einzeldosis kann zwischen 40−100 mg Furosemid intravenös liegen, in Ausnahmefällen bei eingeschränkter Nierenfunktion bis zu 250 mg Furosemid betragen.

Oligurie infolge einer Gestose:

Ein intravasaler Volumenmangel muss vor der Anwendung der Injektionslösung ausgeglichen werden. Die Dosierung kann zwischen 10−100 mg Furosemid täglich liegen. Ödeme und/oder Hypertonie bei Gestosen sind keine Indikation, es gilt strengste Indikationsstellung!

Hypertensive Krise:

20−40 mg Furosemid i.v. neben anderen therapeutischen Maßnahmen ist möglich.

Anwendung bei Kindern:

Kinder erhalten im Allgemeinen 1 (bis 2) mg Furosemid pro kg Körpergewicht und Tag, höchstens 40 mg Furosemid pro Tag. Furosemid orale Lösung zum Einnehmen ist im Handel verfügbar. Säuglingen und Kindern unter 15 Jahren sollten nur ausnahmsweise bei bedrohlichen Zuständen parenteral Furosemid verabreicht bekommen. Die mittlere Tagesdosis beträgt 0,5 mg Furosemid/kg Körpergewicht, in Ausnahmefällen können bis zu 1 mg Furosemid/kg Körpergewicht intravenös injiziert werden.

Art und Dauer der Anwendung

Die Dauer der Anwendung richtet sich nach Art und Schwere der Erkrankung. Die Dosierung sollte individuell festgelegt werden. Es ist stets die niedrigste Dosis anzuwenden, mit der der gewünschte Effekt erzielt wird.

Die Tabletten/Retardkapseln sind nüchtern und unzerkaut mit ausreichend Flüssigkeit einzunehmen, sowie die orale Lösung ist nüchtern einzunehmen.

Furosemid wird nur dann intravenös gegeben, wenn eine orale Anwendung nicht möglich oder unwirksam oder eine schnelle Wirkung erforderlich ist. Die parenterale Anwendung von Furosemid sollte, sobald es die Behandlung erlaubt, auf orale Gabe umgestellt werden. Furosemid Injektionslösung wird in der Regel intravenös angewendet. Nur in Ausnahmefällen, in denen weder eine orale noch eine intravenöse Gabe möglich ist, kann Furosemid Injektionslösung intramuskulär verabreicht werden, jedoch nicht in Akutsituationen (z.B. nicht beim Lungenödem) und nicht in höheren Dosen. Bei intravenöser Anwendung ist die Injektionslösung langsam zu injizieren. Die Injektionsgeschwindigkeit von 4 mg Furosemid pro Minute darf nicht überschritten werden, während bei Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz 2,5 mg Furosemid pro Minute nicht überschritten werden sollte. Dosen über 250 mg Furosemid sind über einen Perfusor zu applizieren. Bei Bedarf kann die Injektions- bzw. Infusionslösung mit isotonischer Natriumchloridlösung verdünnt werden, darf aber nicht zusammen mit anderen Arzneimitteln injiziert werden. Da eine Ausfällung des Wirkstoffs eintreten kann, ist darauf zu achten, dass der pH-Wert der gebrauchsfertigen Injektions- bzw. Infusionslösung im schwach alkalischen bis neutralen Bereich (pH-Wert nicht unter 7) liegt. Saure Lösungen dürfen nicht verwendet werden.

Nebenwirkungen

Im Folgenden sind die Nebenwirkungen von Furosemid nach ihrer Häufigkeit aufgelistet:

Sehr häufig:

• Elektrolytstörungen, Dehydratation, Hypovolämie
• Triglyzeride im Blut erhöht
• Hypotonie einschließlich Orthostasesyndrom (insbesondere bei intravenöser Infusion)
• Kreislaufbeschwerden und Kreislaufkollaps (bei übermäßiger Diurese, insbesondere bei älteren Patienten und Kindern), einschließlich Kopfschmerz, Schwindel, Sehstörungen, Mundtrockenheit und Durst
• Anstieg des Kreatinins im Serum.

Häufig:

• Hämokonzentration (bei übermäßiger Diurese)
• Hyponatriämie und Hypochlorämie (Apathie, Wadenkrämpfe, Appetitlosigkeit, Schwächegefühl, Schläfrigkeit, Erbrechen und Verwirrtheitszustände)
• Hypokaliämie (Muskelschwäche, Parästhesien, Paresen; Erbrechen, Obstipation, Meteorismus; Polyurie, Polydipsie und kardiale Reizbildungs- und Reizleitungsstörungen)
• Cholesterin im Blut erhöht, Harnsäure im Blut erhöht und Gichtanfälle
• Hepatische Enzephalopathie bei Patienten mit Leberinsuffizienz
• Urinvolumen erhöht.

Gelegentlich:

• Thrombozytopenie
• Allergische Haut- und Schleimhautreaktionen
• Eingeschränkte Glucosetoleranz und Hyperglykämie
• Meist reversible Hörstörungen, besonders bei Patienten mit Niereninsuffizienz oder Hypoproteinämie und/oder bei zu schneller intravenöser Injektion; Taubheit (evtl. irreversibel)
• Übelkeit
• Pruritus, Urtikaria, Ausschläge, bullöse Dermatitis, Erythema multiforme, Pemphigoid, Dermatitis exfoliativa, Purpura, Photosensibilität.

Selten:

• Eosinophilie, Leukopenie
• Schwere anaphylaktische und anaphylaktoide Reaktionen (Erste Anzeichen für einen anaphylaktischen Schock sind u. a. Hautreaktionen wie Flush oder Urtikaria, Unruhe, Kopfschmerz, Schweißausbruch, Übelkeit, Zyanose)
• Parästhesien
• Tinnitus aurium
• Vaskulitis
• Erbrechen, Diarrhö
• tubulointerstitielle Nephritis
• Fieber.

Sehr selten:

• Hämolytische Anämie, aplastische Anämie, Agranulozytose
• Akute Pankreatitis
• Intrahepatische Cholestase, Erhöhung der Lebertransaminasen.

Nicht bekannt:

• Exazerbation oder Aktivierung eines systemischen Lupus erythematodes
• Hypokalzämie
• Hypomagnesiämie
• Metabolische Alkalose
• Pseudo-Bartter-Syndrom (im Zusammenhang mit Missbrauch und/oder Langzeitanwendung)
• Schwindel, Ohnmacht und Bewusstlosigkeit (verursacht durch symptomatische Hypotonie), Kopfschmerzen
• Thrombose
• Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse, akute generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP), Arzneimittelexanthem mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS)
• Rhabdomyolyse (oft im Zusammenhang mit schwerer Hypokaliämie)
• Natrium im Urin erhöht, Chlorid im Urin erhöht, Blutharnstoff erhöht
• Symptome einer Harnabflussbehinderung (z. B. bei Patienten mit Prostatahyperplasie, Hydronephrose, Ureterstenose) bis hin zur Harnsperre (Harnverhaltung) mit Sekundärkomplikationen, Nephrokalzinose und/oder Nephrolithiasis bei Frühgeborenen, Nierenversagen
• Erhöhtes Risiko eines persistierenden Ductus arteriosus Botalli, wenn Frühgeborene in den ersten Lebenswochen mit Furosemid behandelt werden.

Wechselwirkungen

Folgende Arzneistoffe können die Wirkung von Furosemid abschwächen:

• Nichtsteroidale Antiphlogistika (z. B. Acetylsalicylsäure, Indometacin). Bei Hypovolämie oder Dehydratation kann die gleichzeitige Gabe von nicht-steroidalen Antiphlogistika ein akutes Nierenversagen auslösen.
• Arzneimittel, die wie Furosemid in den Nieren beträchtlich tubulär sezerniert werden (z.B. Probenecid, Methotrexat)
• Phenytoin
• Sucralfat (Verminderung der Aufnahme von Furosemid aus dem Darm). Beide Arzneimittel sollten nicht zusammen, sondern in einem zeitlichen Abstand von mindestens 2 Stunden eingenommen werden.

Darüber hinaus bestehen zahlreiche andere Wechselwirkungen:

Gleichzeitige Anwendung mit Glukokortikoiden, Carbenoxolon oder Laxanzien kann zu verstärkten Kaliumverlusten führen. Dadurch besteht das Risiko einer Hypokaliämie. Große Mengen Lakritze wirken in dieser Hinsicht wie Carbenoxolon.

Die Empfindlichkeit des Myokards gegenüber Herzglykosiden kann bei gemeinsamer Anwendung mit Furosemid erhöht sein.

Bei gleichzeitiger Anwendung von Arzneimitteln, die ein Syndrom des verlängerten QT-Intervalls verursachen können (z. B. Terfenadin, einige Antiarrhythmika der Klassen I und III), und beim Vorliegen von Elektrolytstörungen besteht ein erhöhtes Risiko für Kammerarrhythmien (inklusive Torsade de pointes).

Die Toxizität hoch dosierter Salicylate kann bei gemeinsamer Anwendung mit Furosemid verstärkt werden.

Furosemid kann die schädlichen Effekte nephrotoxischer Arzneimittel (z. B. Antibiotika, wie Aminoglykoside, Cephalosporine, Polymyxine) verstärken.

Gleichzeitige Anwendung mit ototoxischen Arzneimitteln (z.B. Aminoglykosidantibiotika) sollte vermieden werden, da deren Ototoxizität verstärkt werden kann. Auftretende Hörstörungen können irreversibel sein.

Ein Hörschaden ist möglich bei gleichzeitiger Anwendung von Furosemid mit Cisplatin. Es kann außerdem zu einer Verstärkung der Nephrotoxizität von Cisplatin kommen.

Die gleichzeitige Gabe von Furosemid und Lithium führt über eine verminderte Lithium-Ausscheidung zu einer Verstärkung der kardio- und neurotoxischen Wirkung des Lithiums. Lithium-Plasmaspiegel sollten sorgfältig überwacht werden.

Bei gleichzeitiger Anwendung mit anderen Antihypertensiva, Diuretika oder Arzneimitteln mit blutdrucksenkendem Potenzial ist ein verstärkter Blutdruckabfall zu erwarten. Massive Blutdruckabfälle wurden insbesondere bei ACE-Hemmern oder Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten beobachtet. Bevor die Therapie mit einem ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten begonnen oder seine Dosis erhöht wird, sollte die Furosemid-Behandlung vorübergehend eingestellt oder zumindest für 3 Tage die Dosis reduziert werden.

Furosemid kann die renale Elimination von Probenecid, Methotrexat und anderen Arzneimitteln, die wie Furosemid in den Nieren beträchtlich tubulär sezerniert werden, verringern. Bei hoch dosierter Behandlung (insbesondere sowohl mit Furosemid als auch dem anderen Arzneimittel) kann dies zu erhöhten Serumspiegeln und einem größeren Nebenwirkungsrisiko durch Furosemid oder die Begleitmedikation führen.

Furosemid kann die Wirkung von Theophyllin und curareartigen Muskelrelaxanzien verstärken.

Die Wirkung von Antidiabetika oder blutdruckerhöhenden Sympathomimetika (z. B. Epinephrin, Norepinephrin) kann bei gleichzeitiger Anwendung von Furosemid abgeschwächt werden.

Bei älteren Patienten mit Demenz wurde bei gleichzeitiger Behandlung mit Risperidon eine höhere Mortalitätsinzidenz beobachtet. Bei einer Kombination mit Risperidon ist daher Vorsicht angezeigt, und Risiken und Nutzen sind vor der Therapieentscheidung abzuwägen.

Kontraindikationen

Überempfindlichkeit gegen Furosemid, Sulfonamide (mögliche Kreuzallergie mit Furosemid) oder einen anderen Bestandteil der entsprechenden Arzneizubereitung.
Darüber hinaus darf der Wirkstoff nicht angewendet werden bei:

• Nierenversagen mit Anurie, das auf eine Furosemid-Therapie nicht anspricht
• Coma und Praecoma hepaticum im Zusammenhang mit einer hepatischen Enzephalopathie
• schwere Hypokaliämie
• schwere Hyponatriämie
• Hypovolämie oder Dehydratation
• Stillzeit.

Schwangerschaft

Furosemid passiert die Plazenta und erreicht im Nabelschnurblut 100 % der maternalen Serumkonzentration. Fehlbildungen, die mit einer Furosemid-Exposition in Zusammenhang stehen könnten, sind beim Menschen bisher nicht bekannt geworden. Zur abschließenden Beurteilung einer eventuell schädigenden Wirkung auf den Embryo/Fetus liegen jedoch keine ausreichenden Erfahrungen vor.

In der Schwangerschaft ist es nur kurzfristig und unter besonders strenger Indikationsstellung anzuwenden. Diuretika sind für die routinemäßige Therapie von Hypertonie und Ödemen in der Schwangerschaft nicht geeignet, da sie die Perfusion der Plazenta beeinträchtigen und damit das intrauterine Wachstum. Falls Furosemid bei Herz- oder Niereninsuffizienz einer Schwangeren angewendet werden muss, sind Elektrolyte und Hämatokrit sowie das Wachstum des Fetus genau zu überwachen. Für Furosemid wird eine Verdrängung des Bilirubins aus der Albuminbindung und damit ein erhöhtes Kernikterusrisiko bei Hyperbilirubinämie diskutiert.

Stillzeit

Furosemid wird in die Muttermilch ausgeschieden und hemmt die Laktation. Frauen dürfen während der Stillzeit daher nicht mit Furosemid behandelt werden. Gegebenenfalls ist abzustillen.

Verkehrstüchtigkeit

Die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr, zum Bedienen von Maschinen oder zum Arbeiten ohne sicheren Halt kann durch individuell auftretende unterschiedliche Reaktionen beeinträchtigt sein. Dies gilt in verstärktem Maße bei Behandlungsbeginn, Dosiserhöhung und Präparatewechsel sowie in Kombination mit Alkohol.

Weitere Details zu diesem Wirkstoff können Sie der jeweiligen Fachinformation entnehmen.