Levomethadon

Anwendung

Levomethadon ist zur oralen Substitutionstherapie der Opioidabhängigkeit bei Erwachsenen im Rahmen eines umfassenden medizinischen, sozialen und psychologischen Behandlungskonzepts angezeigt.

Anwendungsart

Die Tabletten sind mit einer ausreichenden Menge Flüssigkeit einzunehmen, mindestens einem halben Glas Wasser. Sie dürfen erst unmittelbar vor der Einnahme aus der Verpackung entnommen werden und nicht vorab für eine spätere Anwendung bereitgestellt werden. Die zur sofortigen Einnahme bestimmte Dosis beziehungsweise Tablettenanzahl wird dem Patienten durch den behandelnden Arzt oder eine von ihm beauftragte Person ausgehändigt.

Im Rahmen einer Take-home-Verordnung kann der behandelnde Arzt nach sorgfältiger Prüfung der Voraussetzungen das Substitutionsmittel zur eigenverantwortlichen Einnahme verordnen. Dabei ist sicherzustellen, dass die Risiken einer Selbst- oder Fremdgefährdung durch die Mitgabe so weit wie möglich reduziert werden und der Patient das verordnete Substitutionsmittel bestimmungsgemäß anwendet.

Wirkmechanismus

Levomethadon ist ein vollsynthetisches Opioidanalgetikum, das sich strukturell vom Morphin ableitet. Der Wirkstoff zeichnet sich durch hohe Affinität zu den Opiatrezeptoren aus. Levomethadon ist das reine R(-)-Enantiomer von Methadon und wirkt daher besser als das als Racemat vorliegende Methadon (1:1 Gemisch aus R(-)-Enantiomer und dem analgetisch viel schwächer wirksamen S(+)-Enantiomer). Die analgetische Wirkdauer von Levomethadon schwankt zwischen 4 und 8 Stunden. Im Vergleich zu Morphin hält die Wirkung länger an und eine Gewöhnung stellt sich langsamer ein.  Wie andere Opioid-Analgetika auch, hat der Wirkstoff eine stark dämpfende Wirkung auf das Zentralnervensystem und induziert eine lang anhaltende Atemdepression, die nach 4 Stunden am stärksten ausgeprägt ist und bis zu 75 Stunden andauern kann.

Bei der Behandlung der Opiat-/Opioidabhängigkeit beruhen die Effekte von Levomethadon auf zwei Wirkmechanismen. Zum einen erzeugt der Wirkstoff als Opioidagonist morphinartige Wirkungen, die bei opiat-/opioidabhängigen Personen Entzugssymptome unterdrücken. Zum anderen kann die Langzeitanwendung von oralem Levomethadon eine Toleranz erzeugen, die die als euphorisierend empfundenen Wirkung (das sogenannte „high"-Gefühl) parenteral zugeführter Opiate verhindert.

Pharmakokinetik

Resorption

• Levomethadon wird nach oraler Gabe rasch und zuverlässig aus dem Gastrointestinaltrakt aufgenommen.
• Die absolute Bioverfügbarkeit nach Einnahme einer Lösung liegt im Mittel bei etwa 82 %.
• Tabletten und orale Lösung sind hinsichtlich Geschwindigkeit und Ausmaß der Resorption bioäquivalent, sodass die pharmakokinetischen Daten auf die verschiedenen Tablettenstärken übertragbar sind.

Verteilung

• Unter Langzeittherapie wird ein pharmakokinetisches Steady State in der Regel nach etwa vier bis fünf Tagen erreicht.
• Das Verteilungsvolumen ist mit etwa 3–4 l/kg groß, was auf eine ausgeprägte Gewebeverteilung hinweist.
• Aufgrund der hohen Lipophilie reichert sich Levomethadon insbesondere in Fettgewebe, Muskulatur und Haut an.
• Rund 85 % des Wirkstoffs sind an Serumproteine gebunden, vor allem an α1-saures Glykoprotein (Orosomucoid) und Albumin.
• Levomethadon passiert die Plazenta und geht in die Muttermilch über. Die Konzentrationen im Nabelschnurblut liegen unter den maternalen Plasmaspiegeln. Ein direkter Zusammenhang mit den Konzentrationen in der Amnionflüssigkeit besteht nicht.

Metabolismus

• Der Wirkstoff wird überwiegend hepatisch metabolisiert, vor allem durch N-Demethylierung zu 2-Ethyliden-1,5-dimethyl-3,3-diphenylpyrrolidin (EDDP).
• Beteiligt sind mehrere CYP-Isoenzyme, insbesondere CYP3A4, CYP2D6, CYP2B6 und CYP2C19.
• Zahlreiche Metaboliten wurden identifiziert, von denen jedoch nur ein sehr geringer Anteil pharmakologisch aktiv ist.
• Levomethadon und seine Metaboliten reichern sich bevorzugt in Organen wie Leber, Lunge, Niere, Milz und der Muskulatur an.

Elimination

• Die Ausscheidung erfolgt sowohl über die Nieren als auch über die Galle.
• Die renale Elimination ist pH-abhängig und gewinnt bei höheren Dosierungen an Bedeutung. Bei hohen Tagesdosen wird ein erheblicher Anteil unverändert renal ausgeschieden.
• Ein weiterer Teil der Substanz wird biliär eliminiert und mit dem Stuhl ausgeschieden.
• Die terminale Plasmahalbwertszeit variiert stark interindividuell und liegt typischerweise zwischen 14 und 55 Stunden (Mittelwert ca. 34 Stunden). Sie kann bei längerer Anwendung, höherem Lebensalter oder chronischen Lebererkrankungen verlängert sein.
• Levomethadon ist nicht dialysierbar. Auch bei stark eingeschränkter Nierenfunktion besteht keine relevante Kumulationsgefahr, da die Elimination dann überwiegend fäkal erfolgt.

Dosierung

Allgemeine Grundsätze

Die Dosierung richtet sich nach dem Auftreten von Entzugssymptomen und ist individuell entsprechend der klinischen Situation und dem subjektiven Empfinden des Patienten einzustellen. Nach abgeschlossener Eindosierung ist stets die niedrigstmögliche wirksame Erhaltungsdosis anzustreben.

Initialdosierung

Am ersten Behandlungstag erfolgt die Eindosierung zur Vermeidung von Überdosierungen in zwei Gaben:

• Morgens: 15–20 mg Levomethadonhydrochlorid
• Abends: zusätzlich 10–25 mg Levomethadonhydrochlorid abhängig von klinischer Wirkung und Verträglichkeit

Bei Patienten mit niedriger oder unklarer Opioidtoleranz, etwa nach Haftentlassung, sollte die Anfangsdosis 15 mg Levomethadonhydrochlorid nicht überschreiten.

Umstellung auf Einmalgabe

Innerhalb von einem bis sechs Tagen wird auf eine einmalige morgendliche Gabe der gesamten Tagesdosis umgestellt. Die Dosisanpassung erfolgt dabei üblicherweise schrittweise in 5-mg-Schritten Levomethadonhydrochlorid.

Dosisanpassung bei unzureichender Wirkung

Bei weiterhin bestehenden Entzugssymptomen kann die Tagesdosis durch den behandelnden Arzt täglich schrittweise um jeweils 5–10 mg Levomethadonhydrochlorid erhöht werden.

Erhaltungsdosis

Die Erhaltungsdosis liegt häufig bei bis zu 60 mg Levomethadonhydrochlorid, kann im Einzelfall jedoch auch deutlich höher sein. Bei Tagesdosen über 50–60 mg Levomethadonhydrochlorid ist aus medizinischer Sicht sicherzustellen, dass kein zusätzlicher missbräuchlicher Konsum psychoaktiver Substanzen vorliegt.

Dosisreduktion und Beendigung der Therapie

Bei Anzeichen einer übermäßigen opioidtypischen Wirkung ist eine Dosisreduktion erforderlich.

Das Absetzen der Substitutionstherapie muss langsam ausschleichend in möglichst kleinen Dosisreduktionen über Wochen bis Monate erfolgen und sich am subjektiven Empfinden des Patienten orientieren.  

Behandlungsdauer

Die Dauer der Anwendung wird im Rahmen des therapeutischen Gesamtkonzepts individuell festgelegt. Sie reicht von kurzfristigen Anwendungen, etwa während notwendiger stationärer Behandlungen, bis hin zur Langzeit- oder Dauermedikation. Behandlungsziele sind unter anderem die Sicherung des Überlebens, die Reduktion des Konsums anderer Suchtmittel, die gesundheitliche Stabilisierung, die Behandlung von Begleiterkrankungen und perspektivisch die Opioidfreiheit.

Hinweise zur Dosierung

Wechselwirkungen oder eine Enzyminduktion durch Begleitmedikation können den täglichen Bedarf an Levomethadon erhöhen. Auch bei stabil eingestellten Patienten ist daher auf mögliche Entzugssymptome zu achten und die Dosis gegebenenfalls anzupassen. Levomethadon ist etwa doppelt so potent wie das Methadon-Razemat. Beim Wechsel zwischen Levomethadon und Methadon-Razemat kann sich der Metabolismus verändern, sodass eine erneute individuelle Dosiseinstellung erforderlich ist.

Besondere Patientengruppen

Bei älteren Patienten wird eine Dosisanpassung empfohlen.
Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, schweren chronischen Lebererkrankungen oder reduziertem Allgemeinzustand sollte die Dosierung verringert werden.

Nebenwirkungen

Levomethadon zeigt vielfältige psychische Nebenwirkungen, die hinsichtlich Stärke und Art in Abhängigkeit von der Persönlichkeit sowie der Behandlungsdauer individuell sehr unterschiedlich ausgeprägt sind.

Im Folgenden sind die Nebenwirkungen von Levomethadon nach ihrer Häufigkeit aufgelistet:

Häufig:

• Stimmungsveränderungen (meist Euphorie, gelegentlich Dysphorie)
• Veränderungen der Aktivität (meist Dämpfung, gelegentlich Steigerung)
• Veränderung der kognitiven und sensorischen Leistungsfähigkeit (z. B. des Entscheidungsverhaltens und Wahrnehmungsvermögens wie Verwirrtheit, Desorientiertheit)
• Schwindel
• Kopfschmerzen
• Übelkeit, Erbrechen, Mundtrockenheit, Schluckauf
• Bronchospasmus, Blasenentleerungsstörungen und Verstopfung aufgrund von Spasmen der glatten Muskulatur  
• Miosis
• vermehrtes Schwitzen (insbesondere bei längerfristiger Anwendung)
• Urtikaria, Juckreiz.

Gelegentlich:

• klinisch relevanter Herzfrequenzabfall (Bradykardie)
• klinisch relevanter Blutdruckabfall
• nicht kardiogenes Lungenödem bei intensivmedizinisch behandelten Patienten.

Selten:

• Exzitationszustände.

Nebenwirkungen unbekannter Häufigkeit:

• Überempfindlichkeitsreaktionen bis hin zum Schock
• zentralnervöse Nebenwirkungen wie Sedierung (Müdigkeit, Mattigkeit, Benommenheit)
• Atemdepression bis hin zum Atemstillstand (insbesondere bei Anwendung zu hoher Dosen oder gleichzeitiger Anwendung anderer atemdepressiver Arzneimittel)
• zerebrale Krampfanfälle (insbesondere bei Anwendung hoher Dosen)
• Dysfunktion des Sphinkter Oddi
• aktute Pankreatitis.

Bei der Anwendung von hochdosiertem Levomethadon in der Substitutionstherapie sind zusätzlich folgende Nebenwirkungen berichtet worden:

• Anorexie
• Schlaflosigkeit, Unruhe
• Sehstörungen
• Tachykardie, Herzrhythmusstörungen (Synkopen), Herzstillstand
• Sickerblutungen (Hämorrhagie), orthostatische Hypotonie, Einschränkung der Kreislauffunktion
• Gallenwegskrämpfe
• Hautausschlag
• verminderte Harnmenge
• Asthenie, Ödeme
• Flush.

Diese können auch bei niedrigerer Dosierung in der Schmerztherapie nicht ausgeschlossen werden.

Wechselwirkungen

Die Wirkungen von Levomethadon können sowohl durch pharmakodynamische als auch pharmakokinetische Wechselwirkungen beeinflusst werden und eine Dosisanpassung von Levomethadon notwendig machen.

Die Anwendung von MAO-Hemmern innerhalb der letzten 14 Tage vor Anwendung von Levomethadon kann zu lebensbedrohlichen, depressorischen als auch exzitatorischen Wirkungen auf Zentralnervensystem, Atmung und Kreislauffunktion führen.

Eine gegenseitige Verstärkung der zentralnervösen bzw. atemdepressiven Wirkung ist bei gleichzeitiger Gabe von zentral dämpfenden und atemdepressiven Mitteln möglich. Das betrifft  z. B.:

• stark wirkende Analgetika (auch anderen Opiaten)
• Alkohol
• Phenothiazinderivate
• Benzodiazepine
• Barbiturate und andere Schlafmittel/Narkosemittel
• trizyklische Antidepressiva.

Die Wirkung von Levomethadon kann durch Antihypertensiva, wie z. B. Reserpin und Clonidin (zentral wirkende antiadrenerge Mittel) oder Urapidil und Prazosin (peripher wirkende antiadrenerge Mittel) verstärkt werden.

Hemmer des Cytochrom P450 Systems blockieren den enzymatischen Abbau von Levomethadon in der Leber und erhöhen somit die Plasmakonzentration von Levomethadon. Eine Verlängerung der Wirkdauer kann die Folge sein. Dazu gehören z. B.:

• Cimetidin
• Antimykotika (z. B. Itraconazol, Ketoconazol, Voriconazol, Fluconazol)
• Makrolidantibiotika
• Antiarrhythmika
• Kontrazeptiva
• selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI = selective serotonin reuptake inhibitor, z. B. Sertralin, Fluvoxamin, Fluoxetin und Paroxetin)
• Ciprofloxacin
• HIV-Protease-Inhibitoren (z.B. Nelfinavir, Ritonavir, Amprenavir).

Induktoren des Cytochrom P450 Systems steigern den enzymatischen Abbau von Levomethadon in der Leber und senken somit die Plasmakonzentration von Levomethadon. Dazu gehören z. B.:

• Antikonvulsiva wie z. B. Carbamazepin, Phenobarbital und Phenytoin
• Rifampicin
• Johanniskraut
• Spironolacton
• Fusidinsäure
• Flunitrazepam
• Efavirenz
• Nevirapin.

Bei gleichzeitiger Gabe von Inhibitoren bzw. Induktoren des Cytochrom P450 Systems ist eine sorgfältige Überwachung der Patienten in Bezug auf Symptome einer Über- oder Unterdosierung bzw. dem Auftreten von Entzugssymptomen notwendig. Erforderlichenfalls muss eine Dosisanpassung vorgenommen werden.

Das Gleiche gilt bei gemeinsamer Anwendung anderer Substanzen, die durch Leberenzyme metabolisiert werden bzw. die die Proteinbindung von Levomethadon beeinflussen können.

Levomethadon kann die Plasmaspiegel bestimmter Arzneimittel verändern. So wurden während einer antiretroviralen Therapie mit Didanosin und Stavudin erniedrigte und für Zidovudin erhöhte Plasmakonzentrationen beschrieben. In diesen Fällen ist eine engmaschige Überwachung notwendig, um ein adäquates klinisches Ansprechen sicherzustellen und bei ersten Anzeichen einer Toxizität entsprechende Gegenmaßnahmen ergreifen zu können.

Kontraindikation

Levomethadon ist kontraindiziert bei:

• Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff
• Behandlung mit MAO-Hemmern oder innerhalb von zwei Wochen nach deren Absetzen.

Mit Ausnahme der Behandlung einer Überdosierung dürfen Narkotikaantagonisten oder andere Narkotikaagonisten/-antagonisten (z. B. Pentazocin und Buprenorphin) während der Behandlung mit Levomethadon nicht angewendet werden.

Schwangerschaft

Levomethadon passiert die Plazentaschranke und darf im ersten Trimenon in der Schmerztherapie nicht angewendet werden. Die chronische Anwendung während der späteren Schwangerschaft muss vermieden werden, da diese zur Gewöhnung und Abhängigkeit beim ungeborenen Kind sowie nach der Geburt zu Entzugserscheinungen beim Neugeborenen führen kann. Vor oder während der Geburt gegeben, kann Levomethadon die Kontraktionsfähigkeit des Uterus hemmen und beim Neugeborenen zu Atemdepression führen. Daher ist das Neugeborene so lange zu überwachen, bis keine wesentliche Atemdepression mehr zu erwarten ist (wenigstens jedoch 6 Stunden). Die Gabe von Opiatantagonisten (z. B. Naloxon) kann empfehlenswert sein.

Kinder methadonsubstituierter Mütter hatten ein vergleichsweise geringeres Geburtsgewicht und einen geringeren Kopfumfang als nicht drogenexponierte Kinder. Bei mehr als der Hälfte der Neugeborenen methadonsubstituierter Mütter traten Entzugssymptome auf. Zudem wurden eine erhöhte Inzidenz von Otitis media beobachtet sowie neurologische Befunde mit Hörstörungen, geistige und motorische Entwicklungsverzögerung und Augenanomalien. Ein deutlicher Anstieg kongenitaler Anomalien durch Gebrauch von Methadon während der Schwangerschaft wurde bisher nicht festgestellt. 

Beobachtungsstudien berichten jedoch über angeborene Fehlbildungen und neurologische Entwicklungsstörungen bei Kindern, deren Mütter während der Schwangerschaft aufgrund einer Opioidabhängigkeit mit Methadon behandelt wurden. Aufgrund von Limitationen der Studien sowie potenzieller Störfaktoren im Zusammenhang mit einer Opioidabhängigkeit (einschließlich mütterlicher, familiärer und sozioökonomischer Faktoren) kann ein kausaler Zusammenhang mit Methadon nicht beurteilt werden.

Es wird ein Zusammenhang mit erhöhtem SIDS (sudden infant death syndrome) angenommen.

Stillzeit

Levomethadon tritt in geringen Mengen in die Muttermilch über. Die Effekte des Wirkstoffes auf den Säugling sind jedoch nicht ausreichend untersucht. Der behandelnde Arzt sollte daher entscheiden, ob während der Behandlung gestillt werden darf. Stillende Mütter, die mit Levomethadon behandelt werden, sollten darauf hingewiesen werden, ihren Säugling auf Anzeichen von Atemschwierigkeiten oder verstärkter Schläfrigkeit zu überwachen.

Fertilität

Die weibliche Fruchtbarkeit scheint durch Levomethadon nicht beeinträchtigt zu werden, während die Beeinträchtigung der Sexualfunktion männlicher Patienten eine bekannte Nebenwirkung von D,L-Methadon ist. Studien haben gezeigt, dass eine Methadon-Erhaltungstherapie bei Männern die Serum-Testosteronspiegel reduziert sowie das Ejakulatvolumen und die Beweglichkeit der Spermien deutlich verringert. Aufgrund reduzierter Samenflüssigkeit pro Ejakulation war die Spermienkonzentration  methadon¬behandelter Männer doppelt so hoch wie die der Kontrollen.

Verkehrstüchtigkeit

Auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch kann Levomethadon das Reaktionsvermögen so weit verändern, dass die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt ist. In verstärktem Maße gilt dies unter Einfluss von Alkohol.

Die Entscheidung über die Fahrtüchtigkeit trifft jeweils der behandelnde Arzt unter Berücksichtigung der individuellen Reaktion und der jeweiligen Dosierung.

Weitere Details zu diesem Wirkstoff können Sie den jeweiligen Fachinformationen entnehmen.

Anwendungshinweise

Folgende Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen sind bei der Anwendung von Levomethadon zu beachten:

• Anwendung nur im Rahmen der Substitution: Levomethadon darf ausschließlich bei opioidabhängigen Patienten durch zur Substitution ermächtigte Ärzte angewendet werden. Die in der Substitution üblichen Dosierungen können bei opioidnaiven Personen zu schweren Intoxikationen bis hin zum Tod führen.
• Individuelle Behandlungsplanung bei Hochrisikopatienten: Bei anhaltendem unkontrolliertem Drogenkonsum oder fortbestehendem selbstgefährdendem Verhalten trotz adäquater Therapie ist eine individuelle Neubewertung des Behandlungskonzepts erforderlich. Dabei kann auch eine stationäre Versorgung notwendig sein.
• Abhängigkeit, Missbrauch und Fehlanwendung: Levomethadon besitzt ein ausgeprägtes Abhängigkeitspotenzial. Bei längerer Anwendung entwickeln sich Toleranz sowie psychische und physische Abhängigkeit. Ein abruptes Absetzen kann schwere Entzugssymptome auslösen. Missbräuchliche oder unsachgemäße Anwendung kann zu Überdosierung und Tod führen.
• Erhöhtes Risiko für Opioidgebrauchsstörungen: Das Risiko ist insbesondere bei Patienten mit bestehender oder früherer Substanzgebrauchsstörung, familiärer Suchtanamnese, Nikotinkonsum oder psychiatrischen Erkrankungen erhöht. Patienten sind auf suchtassoziiertes Verhalten zu überwachen, einschließlich frühzeitigem Rezeptverlangen oder Beikonsum anderer psychoaktiver Substanzen. Bei Verdacht auf eine Opioidgebrauchsstörung sollte ein Suchtspezialist hinzugezogen werden.
• Schlafbezogene Atemstörungen: Opioide können schlafbezogene Atemstörungen wie zentrale Schlafapnoe oder nächtliche Hypoxämien verursachen. Das Risiko ist dosisabhängig erhöht. Bei Auftreten einer zentralen Schlafapnoe ist eine Reduktion der Opioidgesamtdosis zu erwägen.
• Hyperalgesie: Wie bei anderen Opioiden sollte bei unzureichender Schmerzkontrolle trotz Dosiserhöhung die Möglichkeit einer opioidinduzierten Hyperalgesie in Betracht gezogen werden. Eine Dosisreduktion oder Überprüfung der Behandlung kann erforderlich sein.
• Erforderliche strenge Indikationsstellung und Überwachung: Besondere Vorsicht und engmaschige ärztliche Kontrolle sind notwendig bei Schwangerschaft und Stillzeit, Bewusstseinsstörungen, gleichzeitiger Anwendung zentral dämpfender oder atemdepressiver Substanzen, Erkrankungen mit eingeschränkter Atemfunktion, erhöhtem Hirndruck, Hypotonie bei Hypovolämie, Prostatahyperplasie mit Restharn, Pankreatitis, Gallenwegserkrankungen, entzündlichen oder obstruktiven Darmerkrankungen, Phäochromozytom, Hypothyreose, Bradykardie sowie bei gleichzeitiger Therapie mit Antiarrhythmika der Klassen I und III.
• Erkrankungen der Gallenwege und Pankreas: Levomethadon kann eine Funktionsstörung und einen Spasmus des Sphinkter Oddi verursachen, wodurch das Risiko für Erkrankungen der Gallenwege und Pankreatitis steigt. Daher ist Levomethadon bei Patienten mit Pankreatitis oder Erkrankungen der Gallenwege mit Vorsicht anzuwenden.
• Atemwegserkrankungen: Bei Patienten mit Asthma, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung, Cor pulmonale, eingeschränkter Atemreserve, vorbestehender Atemfunktionsstörung, Hypoxie oder Hyperkapnie ist Levomethadon mit besonderer Vorsicht anzuwenden. Auch bei therapeutischen Dosierungen kann es zu relevanter Atemdepression bis hin zur Apnoe kommen.
• Erhöhter Hirndruck: Die atemdepressive Wirkung mit konsekutiver CO₂-Retention und die mögliche Erhöhung des Liquordrucks können bei bestehender intrakranieller Drucksteigerung klinisch relevant verstärkt werden. Eine Anwendung sollte nur erfolgen, wenn sie zwingend erforderlich ist.
• Nebenniereninsuffizienz: Unter Opioidtherapie kann es zu einer meist reversiblen Nebenniereninsuffizienz kommen. Symptome können Übelkeit, Erbrechen, Appetitverlust, Müdigkeit, Schwäche, Schwindel oder Hypotonie sein. Eine Überwachung und gegebenenfalls eine Substitutionstherapie sind erforderlich.
• Hormonelle Veränderungen: Eine Langzeitanwendung kann mit erniedrigten Sexualhormonspiegeln und erhöhtem Prolaktin einhergehen. Mögliche Folgen sind verminderte Libido, Impotenz oder Amenorrhö.
• Hypoglykämie: Im Zusammenhang mit Dosiserhöhungen oder Überdosierungen wurden Hypoglykämien beobachtet. Während der Dosistitration wird eine regelmäßige Blutzuckerkontrolle empfohlen.
• Kombination mit sedierenden Arzneimitteln: Die gleichzeitige Anwendung mit Benzodiazepinen oder anderen sedierenden Substanzen erhöht das Risiko für Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod erheblich. Eine Kombination ist nur bei fehlenden therapeutischen Alternativen vertretbar, dann in niedrigster wirksamer Dosis und möglichst kurzer Dauer unter engmaschiger Überwachung. Patienten und Bezugspersonen sind über Warnzeichen zu informieren.
• Kombination mit Alkohol: Der gleichzeitige Konsum von Alkohol kann zu schwerer Atemdepression, Bewusstseinsverlust und Tod führen und ist während der Behandlung strikt zu vermeiden.
• Beikonsum anderer Substanzen: Zusätzlicher Konsum von Drogen, Alkohol oder missbräuchlich verwendeten Arzneimitteln stellt ein erhebliches Risiko dar und muss vermieden werden. Regelmäßige Harnkontrollen sind erforderlich, um Beikonsum frühzeitig zu erkennen.
• Weitere sicherheitsrelevante Hinweise: Bei älteren Patienten sowie bei eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion oder reduziertem Allgemeinzustand ist eine Dosisreduktion angezeigt. Die Einnahme durch opioidnaive Personen ist lebensgefährlich. Levomethadon ist ausschließlich zur oralen Anwendung bestimmt. Eine intravenöse Fehlanwendung kann schwere, potenziell tödliche Komplikationen verursachen.
• Besondere Risikopatienten: Besondere Vorsicht ist geboten bei suizidgefährdeten Patienten sowie bei akuten abdominalen Erkrankungen, da die opioidtypische Wirkung Symptome verschleiern kann. Diese Patienten sind engmaschig zu überwachen.
• QT-Intervall und kardiale Risiken: Unter Levomethadon kann es zu einer Verlängerung des QTc-Intervalls und zu schweren ventrikulären Arrhythmien kommen. Vor Therapiebeginn sind kardiale Vorerkrankungen und ungeklärte Synkopen zu erheben. Vor Behandlungsstart, nach zwei Wochen, vor Dosiserhöhungen sowie mindestens einmal jährlich sollte ein Elektrokardiogramm (EKG) durchgeführt werden. Bei jeder Änderung der Begleitmedikation sind mögliche QT-Intervall-beeinflussende Wechselwirkungen zu berücksichtigen.
• Kinder und Jugendliche: Für Patienten unter 18 Jahren liegen keine ausreichenden Daten vor. Die Anwendung in dieser Altersgruppe wird nicht empfohlen.
• Dopingrelevanz: Die Anwendung kann bei Dopingkontrollen zu positiven Ergebnissen führen. Ein missbräuchlicher Einsatz zu Dopingzwecken stellt eine erhebliche Gesundheitsgefährdung dar.

Alternativen

Je nach Indikationsgebiet und patientenindividuellen Gegebenheiten kommen weitere Wirkstoffe als Alternative in der Therapie der Opioidabhängigkeit in Frage:

• Methadon
• Buprenorphin
• Buprenorphin/Naloxon
• Retardiertes Morphin
• Diamorphin