Piritramid

Anwendung

Chemisch ist es mit Levomethadon verwandt. Piritramid wird in der Palliativmedizin gegen Schmerzen eingesetzt, weil seine Nebenwirkungen bei bestimmungsgemäßer Dosierung geringer ausgeprägt sind als bei anderen Analgetika dieser Wirkstoffgruppe. Schmerzen nach Operationen oder Tumorschmerzen sind weitere Anwendungsgebiete von Piritramid.

Anwendungsart

Piritramid Injektionslösung ist zur intramuskulären und zur subkutanen Anwendung geeignet. Die intravenöse Anwendung wird nur empfohlen, wenn ein besonders rascher Wirkungseintritt erforderlich ist. Die Injektionslösung ist nur zum Einmalgebrauch bestimmt, die nicht verwendete Lösung ist unter Beachtung des Betäubungsmittelgesetzes zu verwerfen. Eine Ausrüstung zur Intubation und Beatmung muss bei Anwendung hoher Dosen zur Verfügung stehen, da das Risiko einer Atemdepression besteht.

Wirkmechanismus

Wie alle Opioid-Agonisten entfaltet Piritramid seine schmerzstillende und beruhigende Wirkung durch Bindung an den Opioidrezeptoren des Zentralnervensystems. Der Wirkstoff besetzt selektiv My-Opioidrezeptoren. Die Wirkstärke im Vergleich zu Morphin beträgt ungefähr 75 Prozent.

Pharmakokinetik

Resorption

Nach intramuskulärer Verabreichung werden Spitzenspiegel nach 15 Minuten erreicht.

Verteilung

Die Proteinbindung beträgt ca. 95% und das Verteilungsvolumen nach einer Einzelgabe beträgt 0,7 bis 1,0 l/kg.

Biotransformation

Piritramid wird vorwiegend in der Leber durch das Cytochrom CYP3A4 Enzym zu mindestens vier verschiedenen Metaboliten metabolisiert.

Elimination

Die Plasmaeliminationshalbwertszeit liegt zwischen 4 und 10 Stunden und beträgt 17,4 Stunden nach verlängerter Verabreichung.

Dosierung

Erwachsene

Intramuskuläre oder subkutane Anwendung:

Eine Einzeldosis von 15 – 30 mg wird empfohlen. Bei nachlassender analgetischer Wirkung kann die Anwendung alle 6 – 8 Stunden wiederholt werden.

Intravenöse Anwendung:

Langsame Injektion (10 mg pro Minute) einer Einzeldosis von 7,5 – 22,5 mg. Bei nachlassender analgetischer Wirkung kann die Anwendung alle 6 – 8 Stunden wiederholt werden.

Dosiserhöhungen

Dosiserhöhungen sollten vorsichtig gehandhabt werden. Eine Akkumulation von Piritramid kann das Risiko einer Atemdepression erhöhen.

Erhaltungstherapie:

Eine ausreichend hohe Dosis sollte zur Schmerzlinderung gegeben werden und gleichzeitig die im Einzelfall kleinste analgetisch wirksame Dosis angestrebt werden.

Besondere Personengruppen

Die Anfangsdosis ist bei kachektischen, geschwächten oder älteren Patienten oder bei Patienten mit eingeschränkter Leber- und Nierenfunktion zu reduzieren.

Kinder und Jugendliche

Intramuskuläre oder subkutane Anwendung:

Eine Einzeldosis von 0,05 – 0,2 mg pro kg Körpergewicht wird empfohlen.

Intravenöse Anwendung:

Langsame Injektion einer Einzeldosis von 0,05 – 0,1 mg pro kg Körpergewicht.

Besonders für spontan atmende Neugeborene kann das Risiko einer Atemdepression bestehen, da die Eliminationshalbwertszeit in dieser Altersgruppe verlängert ist.

Nebenwirkungen

Zu den häufigen und sehr häufigen Nebenwirkungen einer Therapie mit Piritramid zählen:

• Stupor, Schwindel und Somnolenz
• Übelkeit, Erbrechen und Würgereiz
• Blässe
• Tachykardie und Hypotonie

Weitere mögliche Nebenwirkungen unter Piritramid sind:

• Anaphylaxie
• Abhängigkeit und Entzugssyndrom
• Bewusstlosigkeit
• Bradykardie und Bradyarrhythmie
• Respiratorische Insuffizienz und Status asthmaticus
• Hyperhidrose
• Allergische Dermatitis und Pruritus
• Toleranz und Reaktion am Verabreichungsort
• Verminderte Atemfrequenz

Wechselwirkungen

Folgende Wechselwirkungen sind bei der Anwendung von Piritramid zu beachten:

• Sedativa: Die gleichzeitige Anwendung von Piritramid mit Benzodiazepinen oder verwandten sedierenden Arzneimitteln kann durch additive zentral dämpfende Effekte das Risiko für Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod erhöhen. Dosis und Dauer der Kombination sollen daher möglichst begrenzt werden.
• Andere zentral dämpfende Arzneimittel: Barbiturate, Neuroleptika, Phenothiazinderivate, Allgemeinanästhetika, nicht selektive Hypnotika, Alkohol und andere zentral dämpfende Substanzen können die atemdepressive Wirkung von Piritramid verstärken.
• Dosisanpassung bei zentraler Dämpfung: Wenn Patienten zentral dämpfende Substanzen erhalten haben, ist in der Regel eine niedrigere Piritramid-Dosis erforderlich. Bei spontan atmenden Patienten erhöht die gleichzeitige Anwendung das Risiko für Atemdepression, tiefe Sedierung, Koma und Tod.
• Gabapentinoide: Die Kombination von Opioiden mit Gabapentin oder Pregabalin erhöht das Risiko für Opioidüberdosierung, Atemdepression und Tod.
• Serotonerge Arzneimittel: Die gleichzeitige Anwendung mit serotonergen Substanzen wie selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern, Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern oder Monoaminoxidase-Hemmern kann das Risiko eines potenziell lebensbedrohlichen Serotonin-Syndroms erhöhen.
• MAO-Hemmer: Die gleichzeitige Gabe von Piritramid und MAO-Hemmern kann eine paroxysmale ZNS-Stimulation und Hypertonie auslösen. MAO-Hemmer müssen mindestens 14 Tage vor Beginn einer Behandlung mit Piritramid abgesetzt werden.
• CYP3A4-Hemmer: Piritramid wird in erheblichem Umfang über CYP3A4 metabolisiert. CYP3A4-Hemmer können die Piritramid-Exposition deutlich erhöhen. Simulationen weisen auf etwa 4-fach höhere Konzentrationen bei Erwachsenen und etwa 6-fach höhere Konzentrationen bei Kindern hin bei gleichzeitiger Anwendung mit CYP3A4-Hemmern.
• Atemdepression unter CYP3A4-Hemmern: Bei gleichzeitiger Anwendung von CYP3A4-Hemmern kann das Risiko einer Atemdepression steigen. Eine Reduktion der Anfangsdosis von Piritramid kann erforderlich sein. Dosiserhöhungen sollen besonders vorsichtig erfolgen.

Kontraindikation

• Überempfindlichkeit gegenüber Piritramid
• Atemdepression
• Komatöse Zustände

Schwangerschaft/Stillzeit

Piritramid soll während der Schwangerschaft nicht angewendet werden. Es darf nur in Ausnahmefällen bei zwingender Indikation verabreicht werden. Das potenzielle Risiko ist für den Menschen nicht bekannt.

Stillzeit

Piritramid wurde bei behandelten Frauen in niedrigen Konzentrationen im Kolostrum nachgewiesen. Ob Piritramid auch in die reife Muttermilch übertritt, ist nicht bekannt. Da für andere Opioide ein Übergang in die Muttermilch beschrieben ist, soll Piritramid während der Stillzeit nur angewendet werden, wenn dies zwingend erforderlich ist. Während der Behandlung mit Piritramid soll das Stillen unterbrochen werden. Eine Wiederaufnahme des Stillens soll frühestens 24 Stunden nach der letzten Gabe von Piritramid erfolgen.

Verkehrstüchtigkeit

Da Piritramid eine Sedierung verursachen kann, sollten Patienten nach der Anwendung von Piritramid für mindestens 24 Stunden kein Fahrzeug führen oder Maschinen bedienen.

Weitere Informationen sind der jeweiligen Fachinformation zu entnehmen.

Anwendungshinweise

Folgende Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen sind bei der Anwendung von Piritramid zu beachten:

• Opioidgebrauchsstörung: Bei wiederholter Anwendung von Piritramid können sich Toleranz sowie körperliche und psychische Abhängigkeit entwickeln. Das Risiko steigt mit höherer Dosis und längerer Behandlungsdauer.
• Missbrauch und Falschanwendung: Eine missbräuchliche oder absichtlich falsche Anwendung von Piritramid kann zu Überdosierung und Tod führen.
• Risikofaktoren für Abhängigkeit: Ein erhöhtes Risiko für eine Opioidgebrauchsstörung besteht bei Patienten mit eigener oder familiärer Substanzgebrauchsstörung, einschließlich Alkoholgebrauchsstörung, bei Rauchern sowie bei Patienten mit psychischen Erkrankungen wie schwerer Depression, Angststörungen oder Persönlichkeitsstörungen.
• Therapieplanung: Vor Beginn und während der Behandlung sollen Behandlungsziele sowie ein Plan zur Beendigung der Therapie festgelegt werden. Patienten sollen über Risiken und mögliche Anzeichen einer Opioidgebrauchsstörung aufgeklärt werden.
• Suchtverhalten: Patienten sollen auf Hinweise für ein Suchtverhalten überwacht werden, etwa auf vorzeitige Anfragen nach Folgerezepten. Dabei ist auch die gleichzeitige Anwendung weiterer Opioide oder psychotroper Arzneimittel, insbesondere Benzodiazepine, zu berücksichtigen.
• Suchtspezialistische Abklärung: Bei Anzeichen einer Opioidgebrauchsstörung soll die Einbeziehung eines Suchtspezialisten erwogen werden.
• Sedierende Arzneimittel: Die gleichzeitige Anwendung von Piritramid mit Benzodiazepinen oder verwandten sedierenden Arzneimitteln kann zu ausgeprägter Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod führen. Eine solche Kombination soll nur erfolgen, wenn keine geeigneten Alternativen bestehen.
• Kombination mit Sedativa: Wenn die gleichzeitige Anwendung mit sedierenden Arzneimitteln erforderlich ist, sollen die niedrigste wirksame Dosis und eine möglichst kurze Behandlungsdauer gewählt werden. Patienten sind engmaschig auf Sedierung und Atemdepression zu überwachen.
• Atemdepression: Unter Piritramid können zentral dämpfende Wirkungen und Atemdepression auftreten, einschließlich Atemstillstand und respiratorischer Insuffizienz.
• Intravenöse Anwendung: Die intravenöse Gabe soll nur erfolgen, wenn ein besonders rascher Wirkungseintritt erforderlich ist. Die Injektion soll langsam erfolgen.
• Opioidantagonist: Ein μ-Opioidantagonist soll jederzeit verfügbar sein. Aufgrund der längeren Wirkdauer von Piritramid kann eine wiederholte Gabe des Antagonisten notwendig werden.
• Hypotonie: Nach Gabe von Piritramid kann ein Blutdruckabfall auftreten. Bei hypovolämischen Patienten oder gleichzeitiger Anwendung sedierender Arzneimittel kann dieser Effekt stärker ausgeprägt sein.
• Bradykardie: Da Bradykardien auftreten können, ist bei Patienten mit Bradyarrhythmien Vorsicht erforderlich. Es soll mit einer niedrigen Dosis begonnen und die Dosistitration engmaschig überwacht werden.
• Erhöhter Hirndruck und neurologische Risiken: Bei akuter Alkoholintoxikation, Krampfanfällen, Kopfverletzungen und Zuständen mit erhöhtem Hirndruck darf Piritramid nur mit besonderer Vorsicht angewendet werden.
• Endokrine und urologische Begleiterkrankungen: Vorsicht ist bei Hypothyreose, Nebennierenrindeninsuffizienz, Prostatahypertrophie und Schock geboten.
• Zentrale Dämpfung: Besondere Vorsicht ist erforderlich, wenn Patienten zentral dämpfende Substanzen wie Alkohol, Barbiturate, Hypnotika oder bestimmte Benzodiazepine eingenommen haben.
• Risikopatienten: Bei kachektischen, geschwächten oder älteren Patienten sowie bei eingeschränkter Leber-, Nieren- oder Atemfunktion soll mit einer reduzierten Dosis begonnen und die Dosistitration engmaschig überwacht werden.
• Toleranzentwicklung: Bei längerer Anwendung kann eine höhere Dosis erforderlich werden, um die gleiche analgetische Wirkung zu erzielen.
• Entzugssyndrom: Absetzen, Umstellung auf ein weniger potentes Opioid oder Anwendung eines Opioidantagonisten kann Entzugssymptome auslösen. Dazu zählen Gleichgewichtsstörungen, Tremor, Angst, Erbrechen, Diarrhö und erhöhter Blutdruck.
• Weitere Risikosituationen: Vorsicht ist bei Gallenwegserkrankungen, obstruktiven oder entzündlichen Darmerkrankungen, Phäochromozytom, Pankreatitis sowie bei Kindern unter einem Jahr erforderlich.
• Neonatales Abstinenzsyndrom: Bei längerfristiger Opioidanwendung während der Schwangerschaft besteht beim Neugeborenen das Risiko eines neonatalen Entzugssyndroms.
• Opioid-induzierte Hyperalgesie: Insbesondere bei hohen Dosen oder chronischer Anwendung kann es paradoxerweise zu einer verstärkten Schmerzempfindung kommen. Hinweise sind zunehmende Schmerzintensität, diffuse Schmerzen oder Allodynie ohne Zeichen einer Krankheitsprogression.
• Vorgehen bei Hyperalgesie: Bei Verdacht auf eine Opioid-induzierte Hyperalgesie soll die Opioiddosis nach Möglichkeit reduziert werden.

Alternativen

Je nach Indikationsgebiet und patientenindividuellen Gegebenheiten kommen u. a. folgende Opioide als Alternative infrage:

• Morphin
• Hydromorphon
• Oxycodon
• Fentanyl
• Sufentanil
• Alfentanil
• Remifentanil