Piroxicam

Anwendung

Piroxicam wird als Mittel der zweiten Wahl zur Behandlung von Beschwerden aufgrund von Arthrose, chronisch oder akut entzündlichen rheumatischen Erkrankungen und des Morbus Bechterew (Spondylitis ankylosans) eingesetzt. Da die maximale Wirksamkeit erst nach etwa 5 bis 10 Tagen erreicht wird, ist Piroxicam nicht zur Behandlung akuter Schmerzen geeignet.

Wirkmechanismus

Piroxicam ist ein nicht-steroidales Antiphlogistikum (NSAR) aus der Gruppe der Oxicame. Piroxicam wirkt schmerzlindernd, fiebersenkend, entzündungshemmend und blutverdünnend.

An der Schmerzentstehung im Körper sind verschiedene Botenstoffe beteiligt. Einer dieser Botenstoffe ist Prostaglandin, das bei Schädigungen im Körper ausgeschüttet wird und die Schmerzrezeptoren empfindlicher macht. Dadurch reagieren diese schneller und leiten das Schmerzsignal an das Gehirn weiter, wo der eigentliche Schmerz wahrgenommen wird. Piroxicam hemmt die Produktion des Botenstoffes Prostaglandin und damit die Schmerzweiterleitung. Zudem unterstützen Prostaglandine die körpereigene Immunabwehr, sodass Entzündungen schneller abheilen können.

Dosierung

Die empfohlene Tageshöchstdosis beträgt 20 mg.

Pharmakokinetik

Resorption

• Nach oraler Applikation beginnt die Resorption von Piroxicam teilweise im Magen und wird im Duodenum vervollständigt.
• Maximale Plasmakonzentrationen werden nach oraler Gabe innerhalb von 2–3 Stunden erreicht.
• Nach rektaler Anwendung tritt die maximale Plasmakonzentration nach ca. 5–6 Stunden ein.
• Ein erneuter Anstieg des Plasmaspiegels 6–10 Stunden nach der Einnahme wird durch den enterohepatischen Kreislauf verursacht.

Verteilung

• Piroxicam ist zu etwa 98 % an Plasmaproteine gebunden.
• Das Verteilungsvolumen beträgt 0,12–0,14 l/kg Körpergewicht.
• Nach täglicher Gabe der üblichen Dosis von 20 mg wird der Steady-State-Plasmaspiegel (3–7 μg/ml) innerhalb von 5–10 Tagen erreicht.

Metabolismus

• Piroxicam wird in der Leber durch Hydroxylierung des Pyridinrings und anschließende Konjugation mit Glucuronsäure metabolisiert.
• Die Metabolite sind pharmakologisch inaktiv.

Elimination

• Die Eliminationshalbwertszeit beträgt 30–60 Stunden, im Mittel ca. 50 Stunden.
• Der Hauptanteil der Metabolite wird renal ausgeschieden, ein kleiner Teil auch biliär.
• Nur 2–5 % des Piroxicams werden unverändert über die Nieren eliminiert.

Nebenwirkungen

Zu den häufigsten Nebenwirkungen von Piroxicam gehören Magen-Darm-Beschwerden, Magengeschwüre und Magenschleimhautentzündungen sowie Veränderungen des Blutzuckerspiegels und des Reaktionsvermögens. Außerdem kann es zu Müdigkeit, Benommenheit, Schwindel, Verdauungsstörungen, Gelbfärbung von Haut und Schleimhaut, Leberentzündung und Appetitlosigkeit kommen.

Piroxicam verursacht insbesondere bei Injektion vielfältige Wechselwirkungen und sollte daher nur von Ärzten mit Erfahrung in der Behandlung mit dem Wirkstoff intramuskulär verabreicht werden.

Da Piroxicam mit einem erhöhten Risiko für gastrointestinale Komplikationen in Verbindung gebracht wird, sollte insbesondere für ältere Patienten, eine Kombinationstherapie mit gastroprotektiven Arzneimitteln (z. B. Protonenpumpenhemmern) in Erwägung gezogen werden.

Wechselwirkungen

Bei der Anwendung von Piroxicam sind folgende Wechselwirkungen zu beachten:

• Andere nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) einschließlich Salicylate: Piroxicam sollte nicht mit Acetylsalicylsäure oder anderen NSAR kombiniert werden, da keine bessere Wirksamkeit, aber ein erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen besteht. Acetylsalicylsäure senkt die Plasmakonzentrationen von Piroxicam um etwa 20 %.
• Glucocorticoide: Die gleichzeitige Anwendung erhöht das Risiko für gastrointestinale Ulzerationen und Blutungen.
• Antikoagulanzien: Piroxicam verstärkt die Wirkung von Antikoagulanzien wie Warfarin. Diese Kombination ist kontraindiziert.
• Thrombozytenaggregationshemmer und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI): Das Risiko für gastrointestinale Blutungen ist bei gleichzeitiger Anwendung erhöht.
• Phenobarbital: Die gleichzeitige Einnahme senkt die Konzentrationen von Piroxicam im Blutserum und schwächt dessen Wirkung ab.
• Probenecid und Cimetidin: Beide Substanzen erhöhen die Piroxicam-Konzentrationen im Blutserum, was zu verstärkten Nebenwirkungen führen kann.
• Phenytoin und Lithium: Piroxicam kann die Konzentrationen von Phenytoin und Lithium im Blut erhöhen. Die Serumspiegel dieser Substanzen sollten regelmäßig kontrolliert werden.
• Diuretika, Angiotensin-Converting-Enzym(ACE)-Hemmer und Angiotensin-II-Antagonisten: Die Wirkung von Diuretika und Antihypertensiva kann durch Piroxicam abgeschwächt werden. Bei eingeschränkter Nierenfunktion besteht das Risiko einer Verschlechterung der Nierenfunktion oder eines akuten Nierenversagens. Bei gleichzeitiger Anwendung kaliumsparender Diuretika besteht ein erhöhtes Risiko für eine Hyperkaliämie. Eine Kontrolle der Nierenfunktion und ausreichende Flüssigkeitszufuhr sind erforderlich.
• Methotrexat: Die Gabe von Piroxicam innerhalb von 24 Stunden vor oder nach Methotrexat kann die Methotrexat-Konzentration erhöhen und Nebenwirkungen verstärken.
• Ciclosporin: Piroxicam kann die Nierentoxizität von Ciclosporin verstärken.
• Sulfonylharnstoffe: Wechselwirkungen zwischen Piroxicam und Sulfonylharnstoffen wurden nicht beschrieben, jedoch sollten die Blutzuckerwerte bei gleichzeitiger Anwendung kontrolliert werden.

Kontraindikation

Die Anwendung von Piroxicam ist kontraindiziert bei:

• Überempfindlichkeit oder Allergie gegen den Wirkstoff
• Gastrointestinalen Ulzera, Blutungen oder Perforationen in der Anamnese
• Bekannten Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts, die für Blutungen prädisponieren, wie etwa Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, gastrointestinale Malignome oder Divertikulitis
• Patienten mit aktiven peptischen Ulzera, entzündlichen Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts oder gastrointestinaler Blutung
• Kombination mit anderen NSAR einschließlich COX-2-selektiven NSAR und Acetylsalicylsäure in analgetisch wirkenden Dosen
• Kombination mit Antikoagulanzien
• Allen Arten schwerwiegender (allergischer) Reaktionen auf Arzneimittel in der Anamnese, vor allem Hautreaktionen wie Erythema multiforme, Stevens-Johnson-Syndrom oder toxische epidermale Nekrolyse
• Hautreaktionen (ungeachtet des Schweregrads) auf Piroxicam, andere NSAR oder andere Arzneimittel in der Vergangenheit
• Ungeklärten Blutbildungs- oder Blutgerinnungsstörungen
• Zerebrovaskulären oder anderen aktiven Blutungen
• Schweren Leber- oder Nierenfunktionsstörungen
• Mäßiger oder schwerer Herzinsuffizienz
• Schwangerschaft im dritten Trimenon
• Kindern und Jugendlichen unter 15 Jahren

Schwangerschaft

Da aufgrund mangelnder klinischer Daten ein Risiko für den Fötus während des ersten und zweiten Trimenons nicht sicher ausgeschlossen werden kann, sollte Piroxicam nur dann angewendet werden, wenn dies zwingend erforderlich ist. In diesem Fall sollten die Dosis möglichst niedrig und die Behandlungsdauer so kurz wie möglich gehalten werden.

Im dritten Schwangerschaftstrimenon kann die systemische Anwendung von Prostaglandinsynthesehemmern, einschließlich Piroxicam, zu kardiopulmonaler und renaler Toxizität beim Fötus führen. Zudem besteht am Ende der Schwangerschaft das Risiko einer verlängerten Blutungszeit bei Mutter und Kind sowie einer verzögerten Geburt. Aus diesen Gründen ist Piroxicam im letzten Schwangerschaftstrimenon kontraindiziert. 

Stillzeit

Da Piroxicam in geringen Mengen in die Muttermilch übergeht, sollte der Wirkstoff in der Stillzeit nicht eingenommen werden. 

Verkehrstüchtigkeit

Bei der Einnahme von Piroxicam in höheren Dosen können zentralnervöse Nebenwirkungen wie Müdigkeit und Schwindel auftreten. Dies kann in Einzelfällen die Reaktionsfähigkeit und damit die Verkehrstüchtigkeit sowie die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigen. Diese Effekte können sich bei gleichzeitigem Alkoholkonsum verstärken.

Anwendungshinweise

Bei der Anwendung von Piroxicam sind folgende Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen zu beachten:

• Minimierung von Nebenwirkungen: Nebenwirkungen können durch die Anwendung der niedrigsten wirksamen Dosis über den kürzest möglichen Zeitraum reduziert werden.
• Regelmäßige Überprüfung der Therapie: Die Wirksamkeit und Verträglichkeit der Behandlung sollten regelmäßig überprüft werden. Bei ersten Anzeichen von Hautreaktionen, Überempfindlichkeitsreaktionen oder gastrointestinalen Komplikationen muss die Therapie sofort abgebrochen werden.
• Ältere Patienten: Bei älteren Patienten treten unter NSAR-Therapie häufiger schwerwiegende Nebenwirkungen auf, insbesondere gastrointestinale Blutungen und Perforationen, die tödlich verlaufen können.
• Gastrointestinale Risiken: Gastrointestinale Blutungen, Ulzera und Perforationen können ohne vorherige Warnsymptome auftreten und sind mit einem hohen Risiko verbunden. Patienten mit Risikofaktoren (z. B. hohes Alter, Begleitmedikation wie Glucocorticoide, SSRI oder Thrombozytenaggregationshemmer) sollten nur unter besonderer Vorsicht behandelt werden. Eine Kombination mit gastroprotektiven Arzneimitteln sollte erwogen werden.
• Kardiovaskuläre Risiken: NSAR, einschließlich Piroxicam, können das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse wie Herzinfarkt und Schlaganfall geringfügig erhöhen, insbesondere bei Langzeitanwendung und hoher Dosierung. Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Risikofaktoren (z. B. Hypertonie, Diabetes, Rauchen) sollten nur nach sorgfältiger Abwägung behandelt werden.
• Hautreaktionen: Unter Piroxicam wurden schwerwiegende Hautreaktionen wie Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und toxische epidermale Nekrolyse (TEN) beobachtet, die meist innerhalb der ersten Behandlungswochen auftreten. Die Therapie muss bei ersten Anzeichen wie progredientem Hautausschlag sofort abgebrochen werden. Nach Auftreten schwerwiegender Hautreaktionen darf Piroxicam nicht erneut angewendet werden.
• Überempfindlichkeitsreaktionen: Schwere Überempfindlichkeitsreaktionen wie anaphylaktischer Schock sind selten. Bei ersten Anzeichen muss die Therapie sofort beendet werden.
• Patienten mit Risikofaktoren: Besondere Vorsicht ist geboten bei Patienten mit eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion, induzierbaren Porphyrien sowie Heuschnupfe, Nasenpolypen oder chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen (erhöhtes Risiko für allergische Reaktionen).
• Thrombozytenaggregation und Gerinnungsstörungen: Piroxicam kann vorübergehend die Thrombozytenaggregation hemmen. Patienten mit Gerinnungsstörungen sollten engmaschig überwacht werden.
• Langzeitanwendung: Eine regelmäßige Kontrolle der Leberwerte, der Nierenfunktion und des Blutbildes ist erforderlich. Bei längerem Gebrauch können Analgetika-bedingte Kopfschmerzen oder Nierenschäden auftreten.
• Wechselwirkungen mit Alkohol: Der gleichzeitige Konsum von Alkohol kann Nebenwirkungen, insbesondere im Gastrointestinaltrakt oder zentralen Nervensystem, verstärken.

Alternativen

Je nach Indikationsgebiet und patientenindividuellen Gegebenheiten kommen weitere Oxicame als Alternative in Frage:

• Tenoxicam
• Droxicam
• Lornoxicam
• Meloxicam