Remifentanil

Anwendung

Remifentanil wird als Analgetikum während der Einleitung und/oder Aufrechterhaltung der Anästhesie angewendet. Darüber hinaus wird es zur Analgesie bei beatmeten Intensivpatienten im Alter ab 18 Jahren angewendet.

Wirkmechanismus

Remifentanil ist ein synthetisches Opioid-Analgetikum, das als Agonist an den µ-Opioidrezeptoren wirkt. Die Bindung an diese Rezeptoren im zentralen Nervensystem führt zur Hemmung der präsynaptischen Freisetzung von Schmerzmediatoren wie Substanz P und Glutamat in den schmerzleitenden Bahnen. Darüber hinaus bewirkt die postsynaptische Aktivierung der µ-Opioidrezeptoren eine Hyperpolarisation der Neuronen durch Öffnung von Kaliumkanälen, was zu einer verminderten Erregbarkeit der Zellen führt. Infolgedessen wird die Schmerzwahrnehmung reduziert.

Remifentanils einzigartige Eigenschaft ist seine extrem kurze Halbwertszeit aufgrund des raschen Metabolismus durch unspezifische Blut- und Gewebeesterasen, was es ideal für die Anwendung in der Anästhesiologie macht.

Dosierung

Die Dosierungsrichtlinien für Remifentanil bei Erwachsenen variieren je nach klinischem Szenario:

Für die Einleitung der Anästhesie wird eine Bolusinjektion von 0,5 bis 1 Mikrogramm pro Kilogramm (μg/kg) empfohlen, die über mindestens 30 Sekunden verabreicht wird. Eine kontinuierliche Infusion ist in diesem Fall nicht vorgesehen.

Für die Aufrechterhaltung der Anästhesie bei beatmeten Patienten sind die Richtlinien je nach Anästhetikum unterschiedlich:

• Bei Verwendung von Lachgas (66 %) wird eine Bolusinjektion von 0,5 bis 1 μg/kg empfohlen, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion mit einer Anfangsrate von 0,4 μg/kg/min. Der Bereich für die Infusionsrate liegt zwischen 0,1 und 2 μg/kg/min.
• Bei Verwendung von Isofluran (Initialdosis 0,5 MAC) oder Propofol (Initialdosis 100 μg/kg/min) wird eine Bolusinjektion von 0,5 bis 1 μg/kg empfohlen, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion mit einer Anfangsrate von 0,25 μg/kg/min. Der Bereich für die Infusionsrate liegt zwischen 0,05 und 2 μg/kg/min.

Nebenwirkungen

Die häufigsten Nebenwirkungen in Verbindung mit Remifentanil sind direkte Folgen der Wirkungen von μ-Opioidagonisten. Diese Nebenwirkungen bilden sich innerhalb von Minuten nach Unterbrechung
oder Dosisreduzierung der Remifentanilgabe zurück.

Sehr häufig sind:

• Skelettmuskelrigidität
• Hypotonie
• Übelkeit
• Erbrechen

Wechselwirkungen

Folgende Wechselwirkungen sind bei der Anwendung von Remifentanil zu beachten:

• Remifentanil wird nicht von Plasmacholinesterase abgebaut, daher sind Wechselwirkungen mit Medikamenten, die durch dieses Enzym verarbeitet werden, unwahrscheinlich.
• Wie andere Opioide kann Remifentanil die benötigten Dosen von Inhalations- und intravenösen Anästhetika sowie Benzodiazepinen reduzieren. Eine Anpassung der Dosis kann erforderlich sein, um eine erhöhte Häufigkeit von Nebenwirkungen zu vermeiden.
• Informationen zu Wechselwirkungen mit anderen Opioiden während der Anästhesie sind begrenzt. Die gleichzeitige Anwendung von Opioiden und Gabapentinoiden kann jedoch das Risiko einer Überdosierung, Atemdepression und Tod erhöhen.
• Remifentanils kardiovaskuläre Wirkungen, wie Hypotonie und Bradykardie, können bei Patienten, die gleichzeitig kardiodepressive Medikamente wie Betablocker und Kalziumantagonisten einnehmen, stärker ausgeprägt sein.
• Die gleichzeitige Verabreichung von Remifentanil und serotonergen Wirkstoffen wie selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRIs), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SNRIs) und Monoaminooxidase-Hemmern (MAOIs) kann das Risiko für ein Serotonin-Syndrom erhöhen, eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung.
• Irreversible MAOIs sollten mindestens zwei Wochen vor der Anwendung von Remifentanil abgesetzt werden.

Kontraindikationen

Remifentanil ist bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegen Remifentanil und andere Fentanyl-Analoga oder einen der sonstigen Bestandteile des jeweiligen Präparats kontraindiziert.

Die Verwendung von Remifentanil als einzige Substanz bei der Einleitung der Narkose ist kontraindiziert.

Schwangerschaft

Es gibt keine ausreichenden und gut kontrollierten Studien zur Anwendung von Remifentanil bei schwangeren Frauen. Daher sollte Remifentanil während der Schwangerschaft nur dann verwendet werden, wenn der potenzielle Nutzen das mögliche Risiko für das Ungeborene überwiegt.

Darüber hinaus fehlen ausreichende Daten, um die Verwendung von Remifentanil während der Geburt oder einem Kaiserschnitt zu empfehlen. Es ist bekannt, dass Remifentanil die Plazenta passiert und Opioid-Analoga wie Fentanyl bei Neugeborenen eine Atemdepression verursachen können. Wenn Remifentanil dennoch während der Geburt angewendet wird, müssen Mutter und Neugeborenes sorgfältig auf Anzeichen einer übermäßigen Sedierung oder Atemdepression überwacht werden.

Stillzeit

Es ist nicht bekannt, ob Remifentanil in die Muttermilch beim Menschen übergeht. Da jedoch bekannt ist, dass Fentanyl-Analoga in die Muttermilch übergehen und Metaboliten von Remifentanil in der Milch von Ratten gefunden wurden, wird stillenden Müttern geraten, das Stillen für 24 Stunden nach der Verabreichung von Remifentanil zu pausieren.

Verkehrstüchtigkeit

Remifentanil kann erhebliche Auswirkungen auf die Fähigkeit einer Person haben, ein Auto zu fahren oder Maschinen zu bedienen. Der Arzt muss beurteilen, wann diese Aktivitäten sicher wieder aufgenommen werden können. Wenn Patienten nach einer Behandlung mit Remifentanil und anderen Anästhetika früh entlassen werden sollen, müssen sie darauf hingewiesen werden, dass sie nicht Auto fahren oder Maschinen bedienen dürfen. Darüber hinaus ist es ratsam, dass sie auf dem Heimweg von jemandem begleitet werden und Alkohol vermeiden.

Alternativen

Es gibt eine Reihe von alternativen opioiden Analgetika, die anstelle von Remifentanil verwendet werden können. Die Auswahl hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie der Art und Dauer des chirurgischen Eingriffs, den individuellen Patientenbedürfnissen sowie dem klinischen Urteil des Anästhesisten. Alternativen zu Remifentanil umfassen u.a.:

• Fentanyl: Fentanyl ist ein starkes Opioid, das häufig für kurze bis mittlere Eingriffe genutzt wird. Es hat eine längere Halbwertszeit im Vergleich zu Remifentanil, was es für längere Eingriffe besser geeignet macht.
• Alfentanil: Alfentanil weist eine kürzere Halbwertszeit als Fentanyl, aber eine längere als Remifentanil auf. Aufgrund seines schnellen Wirkeintritts wird es oft bei kurzen Eingriffen oder als Teil einer total intravenösen Anästhesie (TIVA) angewendet.
• Sufentanil: Sufentanil, ein sehr potentes Opioid, hat eine längere Wirkdauer und Halbwertszeit im Vergleich zu Remifentanil, was es für größere, komplexere Eingriffe besser geeignet macht.
• Morphin: Morphin, ein langwirksames Opioid, bietet eine anhaltende Schmerzlinderung, die deutlich länger als die von Remifentanil ist, weshalb es häufig zur postoperativen Schmerzkontrolle verwendet wird.
• Hydromorphon: Hydromorphon ist ein weiteres langwirksames Opioid, das für die postoperative Schmerzkontrolle geeignet ist. Es hat eine deutlich längere Wirkdauer im Vergleich zu Remifentanil.