Terlipressin

Anwendung

Terlipressin ist indiziert zur Therapie von Ösophagusvarizenblutungen sowie zur Notfallbehandlung des hepatorenalen Syndroms Typ I, das durch spontanes akutes Nierenversagen bei Patienten mit schwerer Zirrhose und Aszites gekennzeichnet ist.

Anwendungsart

Der Wirkstoff wird intravenös über einen Zeitraum von mindestens einer Minute appliziert.

Wirkmechanismus

Terlipressin ist ein synthetisches Analogon von Vasopressin mit einer längeren Halbwertszeit, das primär auf die V1-Rezeptoren in der glatten Muskulatur der Blutgefäße wirkt. Nach der Verabreichung wird Terlipressin in Lysin-Vasopressin umgewandelt, das dann an die V1a-Rezeptoren auf der Oberfläche der glatten Muskelzellen in den Blutgefäßen bindet.

Diese Bindung aktiviert die Phospholipase C, was zu einer Erhöhung der intrazellulären Calciumkonzentration führt. Das erhöhte Calcium aktiviert die Myosin-Leichtketten-Kinase, die wiederum die Kontraktion der glatten Muskulatur und somit eine Vasokonstriktion bewirkt. Diese Vasokonstriktion führt zu einer Erhöhung des systemischen vaskulären Widerstands und einer Reduktion des portalvenösen Drucks.

Dosierung

Ösophagusvarizenblutungen:

• Initialdosis für Erwachsene: 1 – 2 Ampullen Terlipressin 0,1 mg/ml Injektionslösung (0,85 bis 1,7 mg) intravenös.
• Erhaltungsdosis: 1 Ampulle Terlipressin 0,1 mg/ml Injektionslösung alle 4 bis 6 Stunden.
• Therapiedauer: Anpassung an den Krankheitsverlauf, beschränkt auf 2 – 3 Tage.
• Tägliche Maximaldosis: 6 × 17 μg/kg, entspricht bei einem 70 kg schweren Erwachsenen 8 bis 9 Ampullen pro Tag (6,8 – 7,65 mg) im 4-stündigen Abstand.

Hepatorenales Syndrom:

• Startdosis für Erwachsene: 1 Ampulle Terlipressin 0,1 mg/ml Injektionslösung (0,85 mg) alle 4 bis 6 Stunden.
• Dosisanpassung: Kann auf maximal 2 Ampullen Terlipressin 0,1 mg/ml Injektionslösung (1,7 mg) alle 4 Stunden erhöht werden, falls das Serumkreatinin nach 3 Tagen nicht um mindestens 25% sinkt.
• Fortsetzung der Behandlung: Bis das Serumkreatinin unter 1,5 mg/dl (133 μmol/l) fällt.
• Behandlungsende: Bei teilweisem Ansprechen oder ausbleibender Reduktion des Serumkreatinins innerhalb von 14 Tagen.
• Zusätzliche Gabe von Albumin: 1 g/kg Körpergewicht am ersten Tag, danach 20 – 40 g/Tag, kann die Wirksamkeit erhöhen.
• Durchschnittliche Behandlungsdauer: 10 Tage, maximale Dauer sollte 14 Tage nicht überschreiten.

Nebenwirkungen

Die häufigsten in klinischen Studien gemeldeten Nebenwirkungen (Häufigkeit 1 – 10%) sind:

• Blässe
• erhöhter Blutdruck
• Bauchschmerzen
• Übelkeit
• Diarrhoe
• Kopfschmerzen

Wechselwirkungen

Folgende Wechselwirkungen sind bei der Anwendung von Terlipressin zu beachten:

• Verstärkung blutdrucksenkender Effekte: Terlipressin kann den Effekt von nicht-selektiven Betablockern auf die Pfortader verstärken, was zu einer Senkung der Herzfrequenz und des Herzminutenvolumens führen kann. Dies ist auf die Hemmung der reflexogenen Herzaktivität durch den Vagusnerv als Folge des gestiegenen Blutdrucks zurückzuführen.
• Risiko schwerer Bradykardie: Die gleichzeitige Verabreichung von Medikamenten, die bekanntermaßen Bradykardie verursachen (z.B. Propofol, Sufentanil), kann in Kombination mit Terlipressin eine schwere Bradykardie auslösen.
• Gefahr ventrikulärer Arrhythmien: Terlipressin kann ventrikuläre Arrhythmien, einschließlich Torsade de pointes, auslösen. Besondere Vorsicht ist geboten bei Patienten, die gleichzeitig Medikamente einnehmen, die das QT-Intervall verlängern können. Dazu gehören Klasse IA- und III-Antiarrhythmika, Erythromycin, bestimmte Antihistaminika, trizyklische Antidepressiva oder Medikamente, die eine Hypokaliämie oder Hypomagnesiämie verursachen können (z.B. einige Diuretika).

Kontraindikationen

Terlipressin darf nicht angewendet werden bei

• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff
• Septischem Schock bei Patienten mit geringer kardialer Leistung
• Schwangerschaft
• Ischämischer kardiovaskulärer Erkrankung in der Anamnese, da Terlipressin eine Ischämie induzieren kann

Anwendungshinweise

Folgende Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen sind bei der Anwendung von Terlipressin zu beachten:

• Einsatz unter Vorsicht: Bei septischem Schock, Atemproblemen, unbehandelter Hypertonie, Gefäßerkrankungen, Herzrhythmusstörungen, Koronarinsuffizienz, Myokardinfarkt, chronischer Niereninsuffizienz, älteren Patienten (>70 Jahre), und während der Schwangerschaft.
• Vorsicht bei hypovolämischen Patienten: Risiko verstärkter Vasokonstriktion und atypischer Herzreaktionen.
• Elektrolytstörungen beachten: Gefahr von Hyponatriämie und Hypokaliämie bei vorbestehenden Störungen.
• Fachmännische Überwachung notwendig: Anwendung nur in Einrichtungen mit Überwachungsmöglichkeiten von Herz-Kreislauf, Blutwerten und Elektrolyten.
• Vorsicht bei Notfallbehandlung: Auf Volumenmangel achten.
• Keine Wirkung bei arteriellen Blutungen.
• Intravenöse Injektion erforderlich: Vermeidet lokale Nekrose.
• Risiko von Hautnekrose und Torsade de pointes: Besondere Vorsicht bei Patienten mit Risikofaktoren.
• Limitierte Erfahrung bei Kindern, Jugendlichen und Älteren.

Alternativen

Alternative Behandlungen zu Terlipressin, insbesondere bei Ösophagusvarizenblutungen und dem hepatorenalen Syndrom, umfassen:

Endoskopische Verfahren:

• Bandligatur (Varizenligatur): Dieses Verfahren wird häufig zur Vorbeugung und Behandlung von Blutungen aus Ösophagusvarizen eingesetzt.
• Sklerotherapie: Hierbei wird eine sklerosierende Substanz in die Varizen injiziert, um sie zu veröden und Blutungen zu stoppen.

Medikamentöse Therapie:

• Octreotid: Ein Somatostatin-Analogon, das zur Kontrolle von Blutungen aus Ösophagusvarizen eingesetzt wird, indem es den Blutfluss zum Splanchnikusgebiet reduziert.
• Vasopressin: Ein weiteres Vasokonstriktor-Medikament, das allerdings aufgrund seiner starken systemischen Wirkungen und des Risikos schwerwiegender Nebenwirkungen weniger bevorzugt wird als Terlipressin.

Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS):

• Diese interventionelle radiologische Technik wird eingesetzt, um einen Weg um die Leber herum zu schaffen, wodurch der Druck in den Portalvenen gesenkt und das Risiko von Varizenblutungen reduziert wird.

Lebertransplantation:

• In Fällen von fortgeschrittener Lebererkrankung oder wenn andere Behandlungen versagen, kann eine Lebertransplantation in Betracht gezogen werden.

Albumin:

• Bei Patienten mit hepatorenalem Syndrom kann die Verabreichung von Albumin in Kombination mit Vasokonstriktoren zur Verbesserung der Nierenfunktion beitragen.