Zolmitriptan

Anwendung

Das Triptan Zolmitriptan ist bei Erwachsenen zur Akutbehandlung von Migränekopfschmerz mit und ohne Aura indiziert.

Wirkmechanismus

Zolmitriptan ist wie andere Triptane ein Serotonin (5-Hydroxytryptamin; 5-HT)-Rezeptoragonist mit erhöhter Spezifität für die 5-HT_1B- und 5-HT_1D-Rezeptorsubtypen. Die Aktivierung von 5-HT_1B-Rezeptoren durch ein Triptan veranlasst eine Verengung der erweiterten Blutgefäße in der Hirnhaut. Die Aktivierung von 5-HT_1D-Rezeptoren führt zu einer Inhibition der Freisetzung von entzündungsfördernden Neuropeptiden aus sensorischen Nervenendigungen in Blutgefäßen der Hirnhaut und der Schmerzweiterleitung im trigeminalen System.

Pharmakokinetik

Resorption

• Zolmitriptan besitzt eine mittlere absolute orale Bioverfügbarkeit von ungefähr 40%, wobei gleichzeitige Aufnahme von Nahrung keinen Einfluss auf die Geschwindigkeit oder das Ausmaß der Resorption hat.
• Die Dosierungskinetik ist über einen Bereich von 2,5 bis 50 mg mit 75% der endgültigen Dosis linear.
• Die Cmax wird innerhalb von einer  Stunde nach Einnahme erreicht.
• Die AUC lag in allen Studien im Bereich von 84,4–173,8 ng/ml*h, während die Cmax zwischen 16 und 25,2 ng/ml lag.
• Als Nasenspray verabreichtes Zolmitriptan wird innerhalb von 2-5 Minuten im Plasma nachgewiesen, verglichen mit 10-15 Minuten bei der Tablettenform; die schnellere Kinetik spiegelt wahrscheinlich die schnelle Absorption über die Nasenschleimhaut wider.
• Die Bioverfügbarkeit im Vergleich zur Tablette beträgt 102%, und die Zolmitriptan-Plasmakonzentration wird für 4-6 Stunden nach der intranasalen Verabreichung aufrechterhalten.
• Der aktive N-Desmethyl-Metabolit von Zolmitriptan hat eine mittlere Plasmakonzentration, die ungefähr zwei Drittel der Zolmitriptan-Konzentration beträgt, unabhängig von Dosierungsweg oder Konzentration.

Verteilung

• Zolmitriptan hat ein Verteilungsvolumen zwischen 7 und 8,4 l/kg.
• Über einen Konzentrationsbereich von 10-1000 ng/ml sind Zolmitriptan und sein aktiver N-Desmethyl-Metabolit zu etwa 25% an Plasmaproteine ​​gebunden.

Metabolisierung

• Zolmitriptan wird in der Leber metabolisiert
• Studien mit Cytochrom-P450-Inhibitoren wie Cimetidin legen nahe, dass Zolmitriptan wahrscheinlich durch CYP1A2 sowie durch Monoaminoxidase (MAO) metabolisiert wird.
• Der Metabolismus von Zolmitriptan führt zu drei Hauptmetaboliten: einem aktiven N -Desmethyl-Metabolit (183C91) sowie inaktive N-Oxid- (1652W92) und Indolessigsäure- (2161W92) Metaboliten

Elimination

• Zolmitriptan wird hauptsächlich über den Urin (ca. 65%) und den Stuhl (ca. 30%) ausgeschieden.
• Im Urin ist die häufigste Form der Indolessigsäure-Metabolit (31%), gefolgt von den N-Oxid- (7%) und N-Desmethyl-Metaboliten (4%).
• Der Großteil des im Stuhl wiedergefundenen Zolmitriptans ist unverändert.
• Zolmitriptan hat eine mittlere Eliminationshalbwertszeit von etwa drei Stunden, während sein aktiver N-Desmethyl-Metabolit eine etwas längere Halbwertszeit von etwa 3,5 Stunden besitzt.

Dosierung

Die empfohlene Dosis von Zolmitriptan beträgt 2,5 mg. Es ist ratsam, Zolmitriptan Glenmark so früh wie möglich nach Beginn des Migränekopfschmerzes einzunehmen, es wirkt jedoch auch noch, wenn es später eingenommen wird. Treten die Migränesymptome innerhalb von 24 Stunden nach anfänglichem Ansprechen auf Zolmitriptan wieder auf, kann eine zweite Dosis eingenommen werden. Diese sollte jedoch frühestens 2 Stunden nach der ersten Dosis eingenommen werden. Zeigt sich nach der ersten Dosis keine Wirkung, ist es unwahrscheinlich, dass durch eine zweite Dosis ein Ansprechen bei demselben Anfall erreicht wird.

Wenn ein Patient auf 2,5 mg Dosen keine ausreichende Linderung der Beschwerden erfährt, kann bei Folgeanfällen die Dosis auf 5 mg Zolmitriptan gesteigert werden. Wegen einer erhöhten Inzidenz
von Nebenwirkungen ist hierbei jedoch Vorsicht angezeigt.

Nebenwirkungen

Da Zolmitriptan vasokonstriktorisch wirkt kann es zu unerwünschten kardiovaskulären Wirkungen wie Myokardischämie/-infarkt, Arrhythmien, Hirn- und Subarachnoidalblutung, Schlaganfall, gastrointestinaler Ischämie und peripheren vasospastischen Reaktionen kommen. Darüber hinaus wurde über Brust-/Hals-/Nacken-/Kieferschmerzen, Engegefühl und/oder Druckgefühl sowie  und Serotonin-Syndrom berichtet.

Wechselwirkungen

Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln sind relativ selten.

Einige Triptane (Sumatriptan, Rizatriptan und Zolmitriptan) werden, wie Serotonin auch, durch Monoaminoxidase A (MAO-A) abgebaut. Die gleichzeitige Gabe von MAO-Hemmern (z. B. Moclobemid) kann daher die Plasmaspiegel dieser Substanzen erhöhen.

Andere Triptane wie z. B. das in Deutschland frei verkäufliche Naratriptan werden durch MAO nicht verändert.

Viele Triptane sind Substrate des Cytochrom P450-Systems und fungieren darüber hinaus als Inhibitoren von CYP-Enzymen. Folglich sollte bei Patienten, die auch mit Substraten bzw. Inhibitoren/Induktoren der relevanten CYP-Enzyme behandelt werden, die Möglichkeit von Wechselwirkungen in Betracht gezogen werden.

Das Risiko des Auftretens eines Serotonin-Syndroms kann in Kombination mit anderen Arzneistoffen wie z. B. Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, MAO-Hemmer und Johanniskrautpräparate erhöht sein.

5-HT_1B/1D-Rezeptoragonisten können die Resorption anderer Arzneimittel verzögern.

Kontraindikationen

Zolmitriptan darf nicht angewendet werden bei:

• Überempfindlichkeit gegen Zolmitriptan
• Mäßiger bis schwerer Hypertonie und leichter unkontrollierter Hypertonie
• Ischämischer Herzerkrankung
• Vasospasmen der Herzkranzgefäße/PrinzmetalAngina
• Schlaganfall (CVA) oder transitorische ischämische Attacke (TIA) in der Anamnese
• Gleichzeitige Einnahme von Ergotamin, Ergotaminderivaten und anderen 5HT_1B/1D–Rezeptoragonisten

Schwangerschaft

Die Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit sollte nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen.

Während der Schwangerschaft sollte eine akute Migräneattacke zunächst mit Analgetika wie Paracetamol und NSAR (Ibuprofen, Naproxen) behandelt werden. NSAR dürfen jedoch nicht nach der 28. SSW eingenommen werden. Bei schweren Attacken oder ausbleibender Besserung kann Sumatriptan als Mittel der Wahl angewendet werden, da dieses gut untersucht ist.

Stillzeit

Die Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit sollte nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen.

Verkehrstüchtigkeit

Zolmitriptan hat keinen oder vernachlässigbaren Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen. Untersuchungen der Psychomotorik bei Dosen von bis zu 20 mg ergaben keine signifikante Beeinträchtigung der Leistung. Bei Patienten, die Tätigkeiten durchführen, die eine erhöhte Aufmerksamkeit erfordern (wie Autofahren oder das Bedienen von Maschinen) ist jedoch Vorsicht geboten, da während eines Migräneanfalls Benommenheit und andere Symptome auftreten können.

Anwendungshinweise

Zolmitriptan darf nur angewendet werden, wenn eine Migräne eindeutig diagnostiziert wurde.

Wie auch bei anderen 5HT_1B/1D-Agonisten kann es unter Zolmitriptan in sehr seltenen Fällen zu Vasospasmus der Herzkranzgefäße, Angina pectoris und Herzinfarkt kommen. Patienten mit Risikofaktoren für ischämische Herzerkrankung (z. B. Rauchen, Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, erblicher Vorbelastung) sollen diese Arzneimittel deshalb nicht ohne vorherige kardiovaskuläre Evaluierung anwenden.

Alternativen

Zu den Triptanen gehören folgende Wirkstoffe:

• Sumatriptan
• Naratriptan
• Rizatriptan
• Almotriptan
• Eletriptan
• Frovatriptan

Ausgenommen von der Verschreibungspflicht sind zur akuten Behandlung der Kopfschmerzphase bei Migräneanfällen mit und ohne Aura, nach Erstdiagnose einer Migräne durch einen Arzt:

• Almotriptan in festen Zubereitungen zur oralen Anwendung in Konzentrationen von 12,5 mg je abgeteilter Form und in einer Gesamtmenge von 25 mg je Packung
• Naratriptan in festen Zubereitungen zur oralen Anwendung in Konzentrationen von 2,5 mg je abgeteilter Form und in einer Gesamtmenge von 5 mg je Packung
• Sumatriptan in festen Zubereitungen zur oralen Anwendung in Konzentrationen von 50 mg je abgeteilter Form und in einer Gesamtmenge von 100 mg je Packung