Rituximab

Anwendung

Medikamente mit dem Wirkstoff Rituximab werden hauptsächlich zur Therapie von Autoimmunerkrankungen und bestimmter Krebsarten eingesetzt. Bei einigen malignen B-Zell-Erkrankungen kann Rituximab hohe Response-Raten und Langzeit-Remissionen induzieren.

Indikationen als Monotherapeutikum:

• Non-Hodgkin-Lymphom
• Chronisch lymphatische Leukämie
• Rheumatoide Arthritis
• mittelschwerer bis schwerer Pemphigus vulgaris (PV)

Als Kombination zu einer Chemotherapie ist Rituximab-Gabe indiziert bei:

• Erstbehandlung eines follikulären Lymphoms im Stadium III – IV
• CD20-positivem, diffusem großzelligen B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom

Hinweise

Eine vollständige Ausrüstung zur Wiederbelebung sollte sofort verfügbar sein. Die Etiketten des Arzneimittels sind zu überprüfen, um sicherzustellen, dass der Patient die richtige, ihm verschriebene Darreichungsform (intravenöse oder subkutane Darreichungsform) und Stärke erhält.

Wirkmechanismus

Rituximab bindet an ein Oberflächenprotein, das sogenannte CD20-Antigen, welches auf der Oberfläche von B-Zellen und B-Zell-Lymphomen exprimiert wird. CD20 ist auf > 95% aller Zellen von Non-Hodgkin-Lymphomen des B-Zell-Typs vorhanden. Durch die Bindung von Rituximab an CD20 werden verschiedene zelluläre Reaktionen auslöst, darunter:

• Antikörperabhängige zellvermittelte Zytotoxizität (ADCC): Natürliche Killerzellen erkennen den Fc-Bereich von Rituximab und töten die B-Zelle ab.
• Komplementabhängige Zytotoxizität (CDC): Durch die Bindung von Rituximab an CD20 wird das Komplementsystem aktiviert, was zur Lyse der B-Zelle führt.
• Direkte Induktion von Apoptose: Durch die Bindung von Rituximab an CD20 können intrazelluläre Signalwege aktiviert werden, die zum programmierten Zelltod führen.
• Phagozytose durch Makrophagen: Makrophagen können B-Zellen, an die Rituximab gebunden ist, erkennen und phagozytieren.

Da Stammzellen im Knochenmark kein CD20-Antigen exprimieren, werden diese durch den Wirkstoff nicht zerstört.

Pharmakokinetik

• Die Resorption von Rituximab ist nach subkutaner Anwendung langsam und erreicht nach ca. 3 Tagen eine maximale Plasmakonzentration.
• Die absolute Bioverfügbarkeit wird auf 71% geschätzt.
• Die mediane terminale Eliminationshalbwertszeit nach subkutaner Injektion wird mit 29,7 Tagen angegeben (individuell sehr unterschiedlich).

Dosierung

Die Dosierungsempfehlungen von Rituximab unterscheiden sich je nach Indikation und können der jeweiligen Fachinformation entnommen werden.

Prämedikation

Vor jeder Anwendung von Rituximab in beiden Darreichungsformen sollte immer eine Prämedikation stattfinden. Dabei sollte als Analgetikum/Antipyretikum z. B. Paracetamol und als Antihistaminikum z. B. Diphenhydramin verabreicht werden.

Glucocorticoide sollten verabreicht werden, wenn Rituximab nicht in Kombination mit einer Chemotherapie zur Behandlung eines Non-Hodgkin-Lymphoms oder einer chronischen lymphatischen Leukämie verabreicht wird, die ein Glucocorticoid enthält.

Arzneimittel zur Prophylaxe bei der intravenösen Anwendung

Verminderung des Risikos eines Tumorlysesyndroms:

Bei Patienten mit einer chronisch lymphatischen Leukämie 48 Stunden vor Behandlungsbeginn wird eine Prophylaxe mit einer adäquaten Hydratation und die Gabe von Urikostatika empfohlen.

Verringerung der Häufigkeit und den Schweregrad akuter Infusionsreaktionen und/oder eines Zytokin-Freisetzungs-Syndroms:

Bei Patienten mit einer chronisch lymphatischen Leukämie, die eine Lymphozytenzahl von > 25 x 109/l aufweisen, wird die intravenöse Gabe von 100 mg Prednison/Prednisolon kurz vor der Infusion von Rituximab empfohlen.

Verringerung der Häufigkeit und den Schweregrad infusionsbedingter Reaktionen:

Patienten mit rheumatoider Arthritis, Granulomatose mit Polyangiitis (Wegenersche Granulomatose) oder mikroskopischer Polyangiitis sollten während der Krankheitsremission oder Pemphigus vulgaris eine intravenöse Gabe von 100 mg Methylprednisolon erhalten, die 30 Minuten vor der Infusion von Rituximab beendet sein muss.

Bei Patienten mit Granulomatose mit Polyangiitis (Wegenersche Granulomatose) oder mikroskopischer Polyangiitis wird empfohlen, vor der ersten Infusion von Rituximab, Methylprednisolon intravenös für drei Tage in einer Dosierung von 1.000 mg pro Tag zu verabreichen (die letzte Dosis von Methylprednisolon kann am selben Tag wie die erste Rituximab-Infusion sein). Danach soll während und nach der 4-wöchigen Induktionstherapie mit Rituximab orales Prednison 1 mg/kg/Tag verabreicht werden (max. 80 mg/Tag), das je nach klinischer Notwendigkeit so schnell wie möglich ausschleichend abgesetzt werden sollte.

Prophylaxe gegen Pneumocystis jirovecii-Pneumonie:

Bei Patienten mit Granulomatose mit Polyangiitis (Wegenersche Granulomatose), mikroskopischer Polyangiitis oder Pemphigus vulgaris wird während und nach der Behandlung mit Rituximab, falls erforderlich, eine Prophylaxe gemäß lokalen klinischen Empfehlungen empfohlen.

Nebenwirkungen

Sehr häufig treten unter der Behandlung mit Rituximab folgende Nebenwirkungen auf:

• Bakterielle und virale Infektionen
• Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
• Infusionsbedingte Reaktionen
• Angioödem
• Übelkeit
• Pruritus, Exanthem, Alopezie
• Fieber, Schüttelfrost, Asthenie, Kopfschmerzen

Wechselwirkungen

Folgende Wechselwirkungen müssen vor der Anwendung von Rituximab beachtet werden:

• Blutdrucksenkende Medikamente sollten 12 Stunden vor der Anwendung abgesetzt werden, da es unter Rituximab-Gabe zu einem Blutdruckabfall kommen kann.
• Bei vorbestehenden Herzerkrankungen oder einer kardiotoxischen Chemotherapie sollen Patienten engmaschig überwacht werden.
• Eine gleichzeitige Impfung mit viralen Lebendimpfstoffen wird nicht empfohlen.

Kontraindikationen

Rituximab darf nicht angewendet werden bei:

• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff
• Aktive, schwere Infektionen (wie z.B. Tuberkulose, Sepsis und opportunistische Infektionen)
• Patienten mit stark geschwächtem Immunsystem

Schwangerschaft

Rituximab sollte nur nach Nutzen-Risiko-Abwägung bei Schwangeren angewendet werden. Immunglobuline der Klasse G können die Plazentaschranke passieren. Es liegen jedoch keine hinreichenden und gut kontrollierten Daten aus Studien bei schwangeren Frauen vor. Bei einigen Kindern, deren Mütter während der Schwangerschaft Rituximab erhielten, wurde über eine vorübergehende B-Zell-Depletion und Lymphozytopenie berichtet.

Stillzeit

Frauen sollten während und weitere 12 Monate nach der Behandlung mit Rituximab nicht stillen, da mütterliche IgG in die Milch übertreten und Rituximab in der Milch säugender Affen nachgewiesen wurde.

Verkehrstüchtigkeit

Nach der Verabreichung von Rituximab kann Schwindel auftreten, daher kann Rituximab einen geringen Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen haben. Es wurden jedoch keine Studien zu den Auswirkungen von Rituximab auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen durchgeführt.

Anwendungshinweise

• Das größte Risiko von anwendungsbedingten Reaktionen besteht normalerweise während des ersten Behandlungszyklus.
• Die medianen IgG-Serumspiegel werden durch den Wirkstoff reduziert.
• Patienten müssen regelmäßig auf neu auftretende oder sich verschlechternde neurologische Symptome bzw. auf Anzeichen, die auf eine progressive multifokale Leukoenzephalopathie (PML) hindeuten, überwacht werden.
• Seit Markteinführung wurde von schweren infusionsbedingten Reaktionen mit tödlichem Ausgang berichtet.
• Während der Behandlung sollten regelmäßige Kontrollen des großen Blutbildes erfolgen.
• Frauen im gebährfähigen Alter müssen während und 12 Monate nach der Behandlung mit Rituximab wirksame kontrazeptive Methoden anwenden.

Alternativen

Es gibt Situationen, in denen Rituximab entweder nicht wirksam ist, nicht vertragen wird oder aus anderen Gründen nicht die erste Wahl darstellt. In solchen Fällen können verschiedene Behandlungsalternativen in Betracht gezogen werden. Die Wahl der Alternative hängt von der spezifischen Indikation, der Krankheitsaktivität und dem individuellen Patientenprofil ab.