Auf der KoPra 2026 in Leipzig präsentierte Dr. Valentina Faihs von der Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie am Biederstein der Technischen Universität München einen Diaklinik-Fall, der die diagnostischen und therapeutischen Herausforderungen bei hyperpigmentierten Papeln im Gesicht anschaulich illustrierte. Im Mittelpunkt stand ein 27-jähriger Patient mit einer seltenen follikulären Variante des Lichen planus pigmentosus bei gleichzeitiger Demodikose.
Persistierende Hyperpigmentierung mit unzureichendem Therapieansprechen
Der Patient stellte sich mit einer seit sieben Jahren zunehmenden Hyperpigmentierung im Gesicht ohne Juckreiz oder Schmerzen vor. Klinisch zeigten sich multiple bräunliche Papeln mit teils konfluierenden Arealen, insbesondere im Wangenbereich.
Eine Vorbehandlung mit topischen Calcineurin-Inhibitoren und Kortikosteroiden hatte kein relevantes Ansprechen gezeigt. Trotz fehlender körperlicher Beschwerden war der psychosoziale Leidensdruck erheblich. Der Dermatology Life Quality Index (DLQI) lag zu Beginn bei 10 Punkten und spiegelte die deutliche Beeinträchtigung durch die sichtbaren Hautveränderungen wider.
Diagnosesicherung durch Dermatoskopie und Histologie
In der Dermatoskopie zeigte sich ein heterogenes Bild mit deutlich akzentuierter Pigmentierung um die Follikelöffnungen. Es wurde ein sogenanntes targetoides Pigmentmuster mit follikulärer Betonung beschrieben. Aufgrund dieser Konstellation wurde der Verdacht auf eine follikuläre Variante des Lichen planus pigmentosus geäußert.
Die histologische Untersuchung ergab ein lichenoides Entzündungsmuster, das mit einem Lichen planus pigmentosus vereinbar war. Zusätzlich fanden sich Hinweise auf eine begleitende Demodikose, die als mitbeteiligender Faktor berücksichtigt wurde. Demodex-Milben werden als potenziell entzündungsmodulierender Faktor diskutiert, insbesondere bei chronisch persistierenden papulösen Dermatosen im Gesicht.
Die Diagnose lautete schließlich follikuläre Variante des Lichen planus pigmentosus mit begleitender Demodikose. Diese Kombination ist selten. Ob und in welchem Ausmaß die Demodikose zur klinischen Ausprägung beitrug, bleibt unklar.
Lichen planus pigmentosus als therapeutische Herausforderung
Der Lichen planus pigmentosus ist eine meist asymptomatische, erworbene Dermatose mit hyperpigmentierten Makulae und Papeln, die häufig im Gesicht lokalisiert sind. Besonders betroffen sind Patienten mit dunkleren Hauttypen. Das dermatoskopische Spektrum ist variabel und kann unter anderem targetoide Muster sowie eine follikuläre Akzentuierung umfassen.
Die Therapie gestaltet sich häufig schwierig. In der Literatur werden unterschiedliche Behandlungsansätze beschrieben: konsequenter UV-Schutz, topische antiinflammatorische Therapien, depigmentierende Substanzen und systemische Verfahren wie Isotretinoin oder Dapson. Auch physikalische Verfahren kommen zum Einsatz. Eine vollständige Remission wird in der Literatur uneinheitlich beschrieben.
Kombinationstherapie mit Isotretinoin und Ivermectin
Da die Vorbehandlung bei dem vorgestellten Patienten nicht ausreichend anschlug, wurde eine systemische Therapie mit oralem Isotretinoin begonnen. Die Initialdosis betrug 20 mg pro Tag, wurde vorübergehend auf 30 mg gesteigert und anschließend wieder auf 20 mg reduziert. Parallel dazu erfolgte ein konsequenter UV-Schutz.
Aufgrund von Hinweisen auf eine Demodikose wurde zusätzlich eine antiparasitäre Therapie durchgeführt. Der Patient erhielt einmalig 18 mg Ivermectin oral sowie zusätzlich einmal täglich topisches Ivermectin (Soolantra).
Im Verlauf zeigte sich eine deutliche klinische Besserung. Die Hyperpigmentierung nahm sichtbar ab und die papulösen Läsionen gingen zurück. Gleichzeitig sank der DLQI von 10 auf 1 Punkt, was die relevante Verbesserung der Lebensqualität dokumentiert.
Seltene Variante mit relevantem Therapieansprechen
Im weiteren Verlauf ist für den Patienten eine Reduzierung und vollständige Absetzung der Isotretinoin-Dosis vorgesehen.
Die Kasuistik verdeutlicht, dass bei therapieresistenten, hyperpigmentierten Papeln im Gesicht neben den klassischen Differenzialdiagnosen auch seltene Varianten des Lichen planus pigmentosus sowie zusätzliche Faktoren, wie eine Demodikose, in Betracht gezogen werden sollten.
