Diabetes mellitus Typ 1 ist eine chronische Erkrankung, die eine differenzierte und evidenzbasierte Behandlung erfordert. Disease-Management-Programme (DMPs) spielen eine wichtige Rolle bei der strukturierten Versorgung von Patienten. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat kürzlich einen Vorbericht veröffentlicht, der die aktuellen evidenzbasierten Leitlinien zur Behandlung von Diabetes mellitus Typ 1 analysiert. Dieser Bericht identifiziert Diskrepanzen zwischen den DMP-Anforderungen und den aktuellen Leitlinienempfehlungen.
Methodik der IQWiG-Analyse
Das IQWiG hat im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) mehr als 1.070 Empfehlungen aus 23 evidenzbasierten internationalen Leitlinien ausgewertet. Ziel war es, die Empfehlungen mit der Disease-Management-Programm-Anforderungen-Richtlinie (DMP-A-RL) abzugleichen und eventuelle Diskrepanzen festzustellen.
Starke Diskrepanz zwischen DMP und Leitlinien
Die Analyse zeigt, dass zahlreiche Aspekte des DMP Diabetes mellitus Typ 1 von den aktuellen Leitlinienempfehlungen abweichen oder ergänzt werden könnten.
Therapieplanung und Insulintherapie
Dazu zählt zum Beispiel die differenzierte Therapieplanung. So wird in anderen Leitlinien das HbA1c-Ziel von ≤6,5% bei bestimmten Populationen wie Patienten mit begrenzter Lebenserwartung oder älteren Patienten nicht so streng gesehen, während im DMP für die meisten Patienten der Zielwert von ≤6,5% festgelegt ist.
Des Weiteren sollte im DMP ergänzt werden, dass AID-Systeme (Automatisierte Insulin-Dosierung) allen Patienten bevorzugt angeboten werden sollten. In mehreren Studien wurde nachgewiesen, dass diese die Zeit im Zielbereich (Time In Range, TIR) insbesondere nachts erhöhen. Ähnliches gilt für die einzelnen Komponenten zur kontinuierlichen Echtzeit-Glukosemessung (real time Continuous Glucose Monitoring, rtCGM).
Management von Begleit- und Folgeerkrankungen
Die Behandlung von Begleit- und Folgeerkrankungen, wie Augen-, Nieren- und Nervensystemerkrankungen, wird in den aktuellen Leitlinien ausführlicher behandelt als im DMP. Hier sind einige Ergänzungen im DMP Diabetes mellitus Typ 1 notwendig.
Dazu zählen beispielsweise Empfehlungen zum Lipidmanagement und die Einführung einer jährlichen Beurteilung des kardiovaskulären Risikos einschließlich des Lipidprofils, Alters, der Familienanamnese und dem Aspekt der abdominalen Adipositas. Es wird ebenfalls empfohlen den Versorgungszugang und die Nachsorger einer diabetischen Retinopathie durch ergänzende telemedizinische Programme zu erleichtern. Auch sollen eine umfassendere Diagnostik zum Aschschluss nicht diabetischer Neuropathien sowie CV-Reflex-Tests als Goldstandard für Beurteilung kardialer Neuropathien ergänzt werden.
Behandlung von Kindern und Jugendlichen
Auch die Behandlung von Kindern und Jugendlichen weist Diskrepanzen auf. Die aktuellen Leitlinien bieten hier detailliertere Empfehlungen. Ergänzt werden sollen nun die präkonzeptionelle Beratung ab der Pubertät als Teil der routinemäßigen Diabetesversorgung sowie eine individuelle Ernährungstherapie für Kinder und Jugendliche. Des Weiteren soll der Übergang von der pädiatrischen zur Erwachsenenversorgung besser koordiniert werden.
Schulungen der Versicherten
Die Schulung der Versicherten ist ein weiterer Aspekt, der in den Leitlinien ausführlicher behandelt wird und im DMP ergänzt werden könnte. Hier wird im Vorbericht beispielsweise die Aufklärung der Patienten über das erhöhte Parodontitisrisiko und die positiven Auswirkungen der Parodontitisbehandlung auf den Blutzuckerspiegel und das Hyperglykämierisiko angeführt. Ebenfalls wird die Schulung von Schwangeren und deren Partner oder Angehörigen zum Hypoglykämierisiko sowie der korrekten Anwendung Glucagon-Notfallsets empfohlen.
Zusätzliche Versorgungsaspekte
Die Wissenschaftler identifizierten zuletzt Versorgungsaspekte, die bisher nicht im DMP thematisiert werden. Dazu zählen z. B. Empfehlungen zur Anpassung der Insulindosis beim Sport und Reisen in großen Höhen sowie Impfempfehlungen. Sowohl die STIKO als auch der Deutsche Diabetes Gesellschaft und Deutschen Diabetes Hilfe empfehlen Impfungen gegen Herpes zoster, Influenza und Pneumokokken. Auch fehlen bislang Hinweise zu Digitalen Anwendungen.
Fazit und Relevanz
Die IQWiG-Studie legt nahe, dass eine Überarbeitung des DMP Diabetes mellitus Typ 1 notwendig ist, um die Versorgung von Patienten zu optimieren. Die Diskrepanzen zwischen den aktuellen Leitlinien und dem DMP sind signifikant und betreffen mehrere Aspekte der Patientenversorgung. Ärzte sollten sich bewusst sein, dass die DMP-Anforderungen möglicherweise nicht vollständig den aktuellen evidenzbasierten Empfehlungen entsprechen.
Stellungnahmen zum Vorbericht des IQWiG sind bis zum 12.09.2023 möglich. Es bleibt abzuwarten, welche Änderungen in der finalen Version des Berichts und in zukünftigen DMPs vorgenommen werden.
