Herpes zoster entsteht als Folge einer Reaktivierung des Varizella-Zoster-Virus und äußert sich durch ein schmerzhaftes Hautexanthem, das in der Regel einseitig und dermatombezogen auftritt.
Herpes zoster ist eine virale Erkrankung, die durch Reaktivierung des latent in sensorischen Spinal- und Hirnnervenganglien persistierenden Varizella-Zoster-Virus (VZV) verursacht wird. Sie gehört zu den häufigsten akuten neurokutanen Krankheitsbildern. Betroffen sind vor allem ältere und immunsupprimierte Personen. Leitsymptom ist ein unilaterales, umschriebenes schmerzhaftes Exanthem mit gruppiert stehenden Bläschen in einem begrenzten Dermatom (oft thorakal lokalisiert, mit zunehmendem Alter häufiger auch im Kopfbereich).
Dem Hautausschlag geht oft eine Prodromalsymptomatik voraus. Die häufigste Komplikation ist die Post-Zoster-Neuralgie (PZN), die als länger als drei Monate andauernde Schmerzen definiert ist. Um eine Chronifizierung der Schmerzen zu vermeiden, wird eine frühestmögliche Behandlung in Form einer systemischen antiviralen Therapie, kombiniert mit einer konsequenten Analgesie und lokalen antiseptischen Behandlung angestrebt.
Für Menschen ab dem 60. Lebensjahr empfiehlt die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut (RKI) präventiv eine Impfung mit dem rekombinanten, adjuvantierten Herpes-zoster-Subunit (HZ/su)-Totimpfstoff Shingrix® als Standardimpfung.
Personen ab 18 Jahren, die aufgrund einer gesundheitlichen Gefährdung ein erhöhtes Risiko für Herpes zoster und seine Komplikationen haben, sollten den Impfstoff als Indikationsimpfung erhalten [1,2].
Zur Risikogruppe gehören Personen mit Immunsuppression (z. B. nach Organtransplantation oder unter immunsuppressiver Therapie), Patienten mit Autoimmunerkrankungen sowie Personen mit schweren chronischen Erkrankungen wie rheumatoider Arthritis, Lupus, chronischer Nierenerkrankung oder schlecht eingestelltem Diabetes.
Epidemiologie
Gürtelrose ist eines der häufigsten akuten neurodermatologischen Krankheitsbilder [1]. Sie kommt weltweit ohne saisonale Schwankungen der Inzidenz vor; Frauen erkranken häufiger als Männer [3].
Der Zoster tritt sporadisch auf. Die Lebenszeitprävalenz beträgt weltweit 25–50% [4]. Basierend auf Studien aus den Jahren 2002–2018 wird die kumulative Inzidenz auf 2,9–19,5 Fälle pro 1.000 Einwohner geschätzt [3]. Auffallend sind altersabhängige Schwankungen. Zwischen dem 10. und 49. Lebensjahr wird eine globale Häufigkeit von vier Erkrankungen pro 1.000 Personenjahre verzeichnet. Eine signifikant zunehmende Zahl der Zoster-Fälle ist bei Menschen über 50 Jahren zu beobachten. Nach dem 50. Lebensjahr erreicht die altersspezifische Inzidenz Werte von 5/1.000 Personenjahre für die 50- bis 60-Jährigen, 6–7/1.000 für die 70- bis 80-Jährigen und bis zu 10/1.000 Personenjahre für die über 90-Jährigen [5]. Menschen, die das 85. Lebensjahr erreichen, erkranken mindestens einmal an Zoster [6].
Auf der Grundlage von Daten zur ambulanten Herpes zoster-Inzidenz aus Deutschland aus den Jahren 2007 und 2008 wurde die jährliche Zoster-Sterblichkeitsrate auf 0,29 (Frauen) und 0,10 (Männer) pro 100.000 Patientenjahre geschätzt [7].
Der demografische Wandel, insbesondere die steigende Lebenserwartung und die damit verbundene wachsende Anzahl älterer Menschen, lässt in Zukunft mit einem weiteren Anstieg der Zoster-Fälle und damit assoziierter Komplikationen wie der Post-Zoster-Neuralgie rechnen. Diese Entwicklung wird durch die ebenfalls steigende Zahl immunsupprimierter und organtransplantierter Menschen wie Tumor- und AIDS-PatientInnen verstärkt. Aktuell wird die Zahl der Erkrankungsfälle hierzulande auf etwa 400.000 pro Jahr geschätzt.
Für die Europäische Union (EU) liegen die Schätzungen bei circa zwei Millionen Erkrankungsfällen pro Jahr. Mindestens 10% der Betroffenen müssen aufgrund einer Komplikation stationär aufgenommen werden [1]. Bei etwa 20% der Erkrankten über 60 Jahren persistieren die Komplikationen länger als ein Jahr [7].
Ursachen
Ursächlich für Herpes zoster ist das Varizella-Zoster-Virus (VZV). Das Virus ist weltweit verbreitet und gehört neben dem Herpes-simplex-Virus 1 (HSV1) und 2 (HSV2) als drittes humanpathogenes Alpha-Herpesvirus zur Familie der Herpesviren. Außerhalb des Körpers kann es – abhängig von den Umgebungsbedingungen – für einige Tage infektiös bleiben (insbesondere im feuchten Milieu). Der Mensch ist das einzige bekannte Reservoir für das VZV [8].
Das VZV verursacht zwei verschiedene Erkrankungen: Varizellen bei exogener Erstinfektion und Herpes zoster bei endogener Reaktivierung. Die Primärinfektion erfolgt üblicherweise im Kindesalter und äußert sich in den meisten Fällen als generalisierter Hautausschlag (Windpocken-Exanthem). Nach Abklingen der Beschwerden zieht sich das Virus in die dorsalen Wurzeln der sensorischen Spinal- und Hirnnervenganglien zurück und persistiert lebenslang im Körper. Unter bestimmten Umständen kommt es zum endogenen Rezidiv, dem Herpes zoster. Zu den Einflussfaktoren gehören:
maligne Erkrankungen und Stammzelltransplantationen
Erkrankungen des Immunsystems wie HIV-Infektion/AIDS und angeborene Immundefekte
Nach der Reaktivierung wandern die Viren entlang der sensorischen Nerven zur Haut und verursachen den dermatomalen schmerzhaften Hautausschlag [9].
Herpes zoster nach Varizellen-Impfung
Herpes zoster kann auch bei Menschen auftreten, die einen Lebendimpfstoff gegen Varizellen erhalten haben. Als Kinder geimpfte Personen erkranken jedoch drei- bis 12-mal seltener an Gürtelrose als Ungeimpfte. Zudem verläuft die Erkrankung oft milder. Das Exanthem manifestiert sich oft in anatomischer Nähe zur früheren Impfinjektionsstelle [8].
Infektionsweg und Infektiosität
Das VZV wird üblicherweise durch virushaltige Tröpfchen übertragen und über die Atemwege aufgenommen. Varizellen sind äußerst ansteckend; nach einer Exposition erkranken über 90 von 100 empfänglichen Personen (Kontagionsindex nahe 1) [7]. Bei Zoster ist die Kontagiosität deutlich geringer. Hier können die Viren lediglich über das Sekret in den Bläschen übertragen werden (Schmierinfektion). Das Abdecken der Hautläsionen vermindert die Ansteckungsfähigkeit deutlich.
PatientInnen mit Herpes zoster sind vom Exanthemausbruch bis zur vollständigen Verkrustung der Bläschen – in der Regel fünf bis sieben Tage nach Beginn der Hautläsionen – ansteckungsfähig. Eine Übertragung ist allerdings nur bei Personen möglich, die noch nicht an Windpocken erkrankt waren oder mit einer Varizellen-Lebendimpfung geimpft wurden. Im Fall einer Infektion entwickelt der Betroffene Windpocken [8,9].
Pathogenese
Die „Latenz“ des VZV wird durch die körpereigene VZV-spezifische Immunabwehr gewährleistet. Sobald die Kontrolle durch Alterungsprozesse (Immunseneszenz) oder eine Defizienz der zellulären Immunität bei malignen Lymphomen, HIV-Infektionen oder unter immunsuppressiver Therapie nachlässt, können die Viren erneut aktiv replizieren.
Die zostertypischen Hautläsionen entstehen, wenn sie aus der lysogenen Phase in den lytischen, virulenten Zyklus übergehen. Ob allerdings eine echte Latenz besteht, kann angezweifelt werden. Da von den Zellen auch in der Ruheperiode minimal Virus-spezifische Proteine (etwa ORF-Protein 4, 21, 29, 62 und 63) produziert werden, scheint diese zumindest nicht zu 100% vorzuliegen [10].
Ein pathogenetischer Sonderfall ist Herpes zoster als Folge einer pränatalen VZV-Infektion beim immunologisch noch nicht voll kompetenten Neugeborenen. Hier kommt es zu Entzündungen und Nekrosen in einem oder in mehreren betroffenen Ganglien. Drei bis fünf Tage nach Beginn der VZV-Reaktivierung folgt dann das typische, dermatomale halbseitige Exanthem [1,11].
Symptome
Herpes zoster ist kein einheitliches Krankheitsbild. Es gibt mild verlaufende Fälle, bei denen die Betroffenen lediglich einen leichten Juckreiz verspüren, aber auch belastende, sehr schmerzhafte Verlaufsformen. Leitsymptom ist ein unilateraler umschriebener, oft sehr schmerzhafter Hautausschlag in einem definierten Dermatom.
In 80% der Fälle geht eine Prodromalsymptomatik mit unspezifischen Beschwerden voraus [1]. Dazu gehören Unwohlsein, Photophobie, Kopf- und Gliederschmerzen sowie Pruritus, Parästhesien, Dysästhesien oder Taubheitsgefühle im betroffenen Dermatom [1,3]. Dies kann zu Fehldiagnosen wie Cholezystitis, Herzinfarkt, Zahnschmerzen, Glaukom und anderen führen.
Im Anschluss an die Prodromalphase folgt das Exanthem. Aus den zunächst erythematösen Maculae und Papeln entwickeln sich Vesiculae und Pusteln, die nach fünf bis sieben Tagen verkrusten. Typischerweise nehmen die Effloreszenzen innerhalb von 24 bis 72 Stunden zu und breiten sich strahlenförmig über das Dermatom aus [1].
Die eruptive Phase kann zwei bis vier Wochen andauern; die neuritisbedingten Schmerzen bleiben zuweilen länger bestehen [3]. Diese werden als brennend, stechend und pulsierend beschrieben, Dysästhesien und Parästhesien sind begleitend möglich. Eine lokale Lymphadenopathie kann auftreten; die Einnahme von Antikoagulanzien oder Antiaggreganzien sowie eine Langzeittherapie mit Kortikosteroiden führen mitunter zu Hautblutungen.
Manifestation
Die meisten Läsionen finden sich thorakal (55%), gefolgt von der Trigeminusregion (20%) sowie zervikalen (11%), lumbalen (13%) und sakralen (2%) Dermatomen [12]. Mit zunehmendem Alter ist auch der Kopfbereich inklusive der behaarten Kopfhaut und der Schleimhäute vermehrt betroffen.
In der Regel bleibt Herpes zoster auf ein Dermatom begrenzt (Zoster segmentalis), Überlappungen mit benachbarten oder nicht benachbarten Dermatomen sind jedoch möglich (multisegmentaler Befall). Die Mittellinie des Körpers wird nur sehr selten überschritten (Zoster duplex). Äußerst selten sind mehrere Hautsegmente asymmetrisch auf beiden Körperseiten befallen [9].
Weitere Zoster-Manifestationen sind der Zoster oticus, Zoster maxillaris, Zoster genitalis und Zoster ophthalmicus sowie das Ramsay-Hunt-Syndrom.
Zoster oticus
Beim Zoster oticus breitet sich die Infektion im Gebiet des Nervus facialis (VII. Hirnnerv) und des Nervus vestibulocochlearis (VIII. Hirnnerv) aus. Klinisch charakteristische Zeichen sind Ohrenschmerzen, Hörminderung bis Hörverlust (Schallempfindungsschwerhörigkeit), Schwindel, Gesichtsnervenlähmung sowie vesikuläre Effloreszenzen auf der Ohrmuschel und im äußeren Gehörgang.
Zoster maxillaris
Beim Zoster maxillaris ist der Ast des Trigeminusnervs (V. Hirnnerv) betroffen, der den Oberkiefer versorgt. Hinweisgebend sind vorübergehende Lähmungen oder ein Verlust des Geschmackssinns.
Zoster genitalis
Beim Zoster genitalis sind die Nerven im Genitalbereich befallen. Hier entwickeln sich die Bläschen auf Penis und Labien. Die Läsionen können sich bis zum Perineum ausdehnen und auf die Oberschenkel übergreifen.
Zoster ophthalmicus
Ein Zoster ophthalmicus ist definiert als VZV-Beteiligung des ophthalmischen Asts des Trigeminusnervs (V. Hirnnerv). In etwa 50–85% der Fälle bestehen okuläre Beschwerden wie Konjunktivitis, Uveitis, Episkleritis, Keratitis oder Retinitis. Seltene Manifestationen sind ein steriler Irisabszess, eine Parese des Nervus oculomotorius, das Tolosa-Hunt-Syndrom (Orbitaspitzensyndrom) und eine isolierte nicht reaktive Mydriasis [3].
Der Zoster ophthalmicus ist ein ophthalmologischer Notfall. Zu den gefürchteten Komplikationen zählen:
Orbitalphlegmone mit dem Risiko einer sekundären Erblindung
akute Netzhautnekrosen mit möglichem Sehverlust
anteriore Uveitis
epitheliale punktförmige Keratitis
Hornhautentzündung und Hornhauttrübung mit Sehbehinderung
PatientInnen mit Zoster ophthalmicus haben ein erhöhtes Risiko für spätere zerebrovaskuläre Ereignisse – auch jüngere Menschen [3].
Ramsay-Hunt-Syndrom
Das Ramsay-Hunt-Syndrom ist eine weniger häufige Zoster-Unterform (< 1% aller Fälle), die das Ganglion geniculare und den Nervus facialis (VII. Hirnnerv) betrifft [3]. Hinweisgebend sind einseitige Gesichtslähmung, Otalgie und schmerzhafte Bläschen an der Ohrmuschel und/oder am äußeren Gehörgang.
Eine postherpetische Neuralgie ist selten. Schwindel, Tinnitus, Hörstörungen oder Gesichtsschmerzen können auf eine gleichzeitige Beteiligung des Nervus vestibulocochlearis (VIII. Hirnnerv) oder des Nervus trigeminus hindeuten; Dysphagie, Dysphonie und kardiale Manifestationen auf eine Beteiligung des Nervus glossopharyngeus (IX. Hirnnerv) oder Vagusnervs (X. Hirnnerv).
Komplikationen
Post-Zoster-Neuralgie
Die PZN ist die häufigste Komplikation beim Zoster. Etwa jeder zweite der über 60-Jährigen ist betroffen; bei den über 70-Jährigen sind es sogar 70% [9]. Nach Abheilen des Exanthems kann eine Ganglionitis über lange Zeit – in Einzelfällen sogar lebenslang – bestehen bleiben und erhebliche Schmerzen bereiten. Definitionsgemäß wird von einer PZN gesprochen, wenn der Schmerz länger als drei Monate nach Abheilen der Hautläsionen persistiert. Die PZN kann die Patienten im Alltag gravierend belasten und die Lebensqualität stark einschränken.
Zu den Risikofaktoren einer PZN gehören:
Zoster ophthalmicus mit Keratitis oder intraokulärer Entzündung
höheres Lebensalter > 50 Jahre
prodromaler Schmerz
weibliches Geschlecht
Entwicklung von > 50 Effloreszenzen
hämorrhagische Läsionen
kraniale/sakrale Lokalisation [1]
Disseminierter Zoster und neurologische Komplikationen
Bei Menschen mit Immundefizienz können schwere Krankheitsverläufe, inklusive disseminiertem Zoster mit Befall multipler Körperareale und sekundär hämatoger Generalisierung, vorkommen. Solche Verläufe sind potenziell lebensbedrohlich.
PatientInnen mit Risiko für einen schweren Zoster, eine kutane und/oder systemische Dissemination und/oder eine schwere postzosterische Neuralgie können durch einige Risikofaktoren identifiziert werden. Dazu gehören:
Alter > 50 Jahre
moderater bis schwerer prodromaler oder akuter Schmerz
Immunsuppression, inklusive Tumoren, Hämopathien, HIV-Infektion, Organ- oder Stammzelltransplantation sowie andere immunsuppressive medikamentöse Therapien
Zudem weisen einige klinische Befunde zu Beginn der Zoster-Erkrankung auf ein möglicherweise erhöhtes Risiko für Komplikationen hin, etwa:
simultanes Auftreten von Läsionen unterschiedlicher Entwicklungsstadien
reduzierter Allgemeinzustand
meningeale oder andere neurologische Zeichen und Symptome
Diese PatientInnen müssen sorgfältig untersucht und engmaschig überwacht werden.
Wie auch bei Varizellen kann bei einer Herpes zoster-Erkrankung das ZNS in Form einer meningealen Reizung oder Meningoenzephalitis betroffen sein. Seltene ZNS-Manifestationen sind die granulomatöse Angiitis mit kontralateraler Hemiplegie und die aufsteigende Myelitis, eventuell mit motorischen Paralysen.
Ferner können sich bakterielle Superinfektionen (etwa eine Varizellen-Pneumonie), passagere segmentale Lähmungen wie Bauchwandhernien und Harnblasendysfunktionen entwickeln; in Einzelfällen sind Nephritis, Arthritis, Myokarditis und Hepatitis sowie ein Guillain-Barré-Syndrom oder ein Reye-Syndrom beschrieben. Ein Risiko für Vaskulopathien (zum Beispiel Schlaganfall und Herzinfarkt) besteht vor allem in den ersten vier Wochen nach dem Zoster-Exanthem.
Komplikationen am Auge umfassen Keratitis, Uveitis, Glaukom sowie die akute und chronische Retinanekrose.
Nach Abheilung der Zoster-Bläschen können Pigmentierungsstörungen und Narben zurückbleiben.
Diagnostik
Der Verdacht auf Herpes zoster ergibt sich aus der Anamnese und Klinik. Die rein klinische Diagnose weist je nach Ausprägung und Lokalisation eine Spezifität von 60–90% auf [1].
Bei typischem klinischem Bild kann gemäß der S2k-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Zosters und der Postzosterneuralgie“ auf eine molekulare Labordiagnostik verzichtet werden. Eine möglichst rasche laborchemische Bestätigung der Verdachtsdiagnose ist allerdings in atypischen Fällen anzustreben. Das gilt insbesondere, wenn:
die typische Prodromalsymptomatik in der Anamnese fehlt
die Läsionen über mehr als ein Dermatom oder mittellinienüberschreitend lokalisiert sind
ein anderer als der thorakale Bereich betroffen ist
ein untypischer zeitlicher Verlauf vorliegt
die betroffene Person schon einmal einen Zoster hatte
die betroffene Person gegen Varizellen geimpft wurde
Eine labordiagnostische Bestätigung sollte auch bei ZNS-Beteiligung, Pneumonie, Infektionen während der Schwangerschaft sowie bei Neugeborenen erfolgen.
Die Leitlinie empfiehlt folgende Verfahren [1]:
Molekulare Diagnostik
Der molekulare Nachweis von VZV-DNA aus Abstrichen gilt heute als Goldstandard für die Labordiagnostik der Zoster-Infektion. Bei korrekter Durchführung und kontaminationsfreien Bedingungen erreichen die modernen Realtime-Polymerase-Kettenreaktion (PCR)-Verfahren eine Sensitivität und Spezifität von nahezu 100%. Neue isothermale und Helikase-Amplifikationsmethoden sind der klassischen PCR noch leicht unterlegen.
Zum Nachweis der VZV-DNA im Abstrich müssen nicht zwingend flüssigkeitsgefüllte Bläschen vorhanden sein. Auch im makulopapulösen Anfangsstadium sowie in Material aus in Abheilung befindlichen Läsionen kann die Virus-DNA in aller Regel zuverlässig detektiert werden. Bei Krusten wird empfohlen, den oberflächlichen Schorf zu entfernen. Der Abstrich erfolgt am Krustengrund. Im mitgelieferten Flüssigmedium sind die Abstriche über mehrere Tage stabil und können auf dem normalen Postweg ins Labor transportiert werden.
Bei Hinweisen auf eine ZNS-Beteiligung bzw. ZNS-Infektion ohne Hautbeteiligung erfolgt die VZV-PCR aus Liquor. Bei Verdacht auf Zoster ohne Hautmanifestation mit Gesichtslähmung empfiehlt die Leitlinie die VZV-DNA-Bestimmung aus einem Nasopharyngealabstrich bzw. aus Speichel zwei bis vier Tage nach Symptombeginn.
Bei Verdacht auf okularen Zoster ist VZV-DNA im Kammerwasser und teilweise auch in Augenabstrichen nachweisbar. Anzeichen einer systemischen Infektion mit Organbeteiligung sind eine Indikation, VZV-DNA im Serum oder Plasma zu ermitteln. Hier wird eine quantitative PCR empfohlen, da geringe Mengen an VZV-DNA häufig auch beim lokalisierten Zoster im Serum oder Plasma nachweisbar sind.
Antigennachweis
Beim direkten Antigennachweis werden VZV-Proteine mittels monoklonaler, fluoreszenzmarkierter Antikörper in Abstrichen detektiert. Dies ist im Vergleich zu den molekularbiologischen Verfahren deutlich weniger sensitiv und spezifisch und wird von den Leitlinienexperten nicht mehr empfohlen.
Der früher übliche Tzanck-Test (histologischer Nachweis intranukleärer Einschlusskörperchen) kann bei stationären PatientInnen zur Abgrenzung nicht-herpesviraler Effloreszenzen nützlich sein, wenngleich Sensitivität und Spezifität gegenüber den virologischen Methoden deutlich niedriger sind.
Antikörperdiagnostik
Die Serologie zur Bestimmung der VZV-spezifischen IgM-, IgG- und IgA-Antikörper mittels Immunoassay ist für die Akutdiagnostik der Zoster-Effloreszenzen nicht geeignet. Sie kann sich aber als hilfreich erweisen, um zosterähnliche Schmerzen oder zosterassoziierte (Facialis-)Paresen abzugrenzen.
Wurde der frühzeitige VZV-DNA-Nachweis verpasst, kann ein VZV-Antikörpernachweis im Liquor (unter Berücksichtigung einer Blut-Hirnschrankenstörung) nützlich sein. Dies gilt ebenfalls für den intraokularen VZV-Nachweis im Auge aus Kammerwasser und ggf. Glaskörper.
Erregernachweis
Der unmittelbare Erregernachweis durch Virusisolierung mittels Zellkulturen ist aufwändig, langwierig und wenig sensitiv. Deshalb werden Viruskulturen nur noch in Sonderfällen – etwa bei der Testung der Medikamentensensitivität oder zur molekularen Charakterisierung – eingesetzt.
Besonderheiten
Bei atypischen kutanen Zoster-Manifestationen (zum Beispiel verruköser, lichenoider, follikulärer und granulomatöser Zoster oder granulomatöse Angiitis) empfiehlt die Leitlinie eine reguläre Hautbiopsie. Eine begleitende serologische Untersuchung auf das Vorliegen einer aktiven VZV-Infektion kann nützlich sein.
Bei histologisch gestelltem Verdacht einer Zoster-Diagnose sind weitere diagnostische Maßnahmen mit nativem Gewebe, Blut und Abstrichen empfohlen. Bei unklaren Ulzerationen oder nässenden Läsionen kann ein Abstrich zur Antigendetektion, besser noch zum PCR-Nachweis erfolgen.
Bei neurologischen Symptomen wird eine Lumbalpunktion und eine neurologische Mitbehandlung empfohlen, bei klinischen Beschwerden über den VII. und VIII. Hirnnerven hinaus oder bei Bewusstseinseintrübung eine Notfall-cMRT oder cCT.
Zoster-PatientInnen mit sich verschlechterndem Allgemeinzustand sollten auf assoziierte Komplikationen wie eine Pneumonie, Hepatitis, disseminierte intravasale Koagulopathie oder Beteiligung des ZNS untersucht werden.
Bei jüngeren Menschen könnte Herpes Zoster auf eine HIV-Infektion hindeuten. Deshalb ist bei allen Zoster-PatientInnen unter 50 Jahren eine HIV-Testung indiziert [1].
Differenzialdiagnose
Differentialdiagnostisch muss an eine Herpes-simplex-Virus-Infektion (speziell HSV1 im Kopf-/Halsbereich und HSV2 in der Lumbosakralregion) sowie zosteriforme dermatologische Erkrankungen wie hämorrhagisches und bullöses Erysipel, bullöses Pemphigoid und Pemphigus vulgaris, an eine Kontaktdermatitis und an die Möglichkeit von Parasitenbefall oder Insektenstichen gedacht werden [1,9].
Therapie
Die empfohlene Therapie des akuten Zosters besteht aus einer so früh wie möglich einsetzenden systemischen antiviralen Chemotherapie, kombiniert mit einer konsequenten Analgesie und lokalen antiseptischen Behandlung.
Therapieziele sind:
Verkürzung der akuten Krankheitsphase
Verhinderung bzw. Verkürzung der Dauer der postzosterischen Neuralgie
Vorbeugung möglicher Komplikationen wie einer kutanen und viszeralen Dissemination bei Immunsupprimierten oder ein Befall der kranialen Nerven, Augen- und ZNS-Beteiligung bei PatientInnen mit Zoster im Kopfbereich
Bei Zoster oticus muss eine Mitbehandlung durch einen Hals-Nasen-Ohren-Arzt und Neurologen erfolgen, bei Zoster ophthalmicus wird eine augenärztliche Mitbetreuung empfohlen.
Bei stationärer Einweisung sollten die PatientInnen unter krankenhaushygienischen Gesichtspunkten – analog zu Varizellen – bis zur vollständigen Verkrustung aller Hautläsionen in einem Einzelzimmer isoliert untergebracht werden [8].
Die aktuelle Leitlinie empfiehlt folgendes Behandlungsmanagement [1]:
Antivirale Therapie
Die systemische antivirale Therapie erfolgt entweder mit dem Nukleosidanalogon Aciclovir (oral oder parental) oder mit Valaciclovir, Famciclovir oder Brivudin als orale Gabe. Aufgrund des relativ geringen Nebenwirkungsrisikos sollte eine antivirale Systemtherapie auch bei PatientInnen mit niedrigem Risiko für Folgeerscheinungen oder komplizierte Verläufe in Betracht gezogen werden.
Welcher der oralen Wirkstoffe zum Einsatz kommt, wird vorzugsweise in einer gemeinsamen Entscheidungsfindung (shared decision making) unter Berücksichtigung der Einnahmefrequenz, Kosten, Kontraindikationen, Komorbidität und Arzneimittelinteraktionen getroffen.
Eine intravenöse antivirale Systemtherapie ist für Menschen mit einem komplizierten Zoster-Verlauf oder einem entsprechenden gesundheitlichen Risiko empfohlen. Dazu gehören PatientInnen mit:
Zoster in der Kopf-Hals-Region, insbesondere ältere Menschen
Zoster mit hämorrhagischen/nekrotischen Läsionen, multisegmentalem Befall, aberrierenden Bläschen/Satellitenherden, Schleimhautbefall oder generalisiertem Zoster
Zoster mit Anzeichen einer viszeralen oder zentralnervösen Beteiligung (inklusive Vaskulitis)
Zoster bei Immunsuppression
Eine orale antivirale Systemtherapie kann gemäß der Leitlinienexperten erwogen werden bei:
Kindern und Jugendlichen, die eine Langzeittherapie mit topischen Steroiden erhalten
Die antivirale Behandlung sollte so früh wie möglich – idealerweise innerhalb von 72 Stunden nach Symptombeginn – beginnen. Ein späterer Therapiestart kann auch in folgenden Fällen empfohlen werden:
so lange neue Bläschen entstehen
bei Anzeichen für eine kutane, viszerale oder neurologische Dissemination
Zoster ophtalmicus oder Zoster oticus
bei immunsupprimierten PatientInnen
Bei Menschen mit unkompliziertem Zoster (klassisch, unilateral thorakal oder lumbal, Alter > 50 Jahre, keine Anzeichen eines komplizierten Verlaufs), die später als 72 Stunden nach Einsetzen der Hautläsionen einen Arzt konsultieren, kann über die Einleitung einer antiviralen Behandlung nachgedacht werden.
Grundsätzlich wird bei Zoster zwischen nozizeptiven Schmerzen (im Sinne von „Wundschmerz“) und neuropathischen Schmerzen (infolge der durch die axonale Virusausbreitung entstehenden Begleitneuritis) unterschieden. Bei nozizeptivem Schmerz beginnt die Behandlung mit Stufe-1-Analgetika.
Beim rein neuropathischen Schmerz werden neben der antiepileptischen Behandlung initial Arzneimittel der Stufe 2 (NSAR + Opioide) empfohlen. Mit Einsetzen der Wirkung der Antiepileptika nach der Aufdosierungsphase sollten die bisherigen Analgetika reduziert werden (zunächst die Opioide, dann die Nichtopioidanalgetika). Bleiben die neuropathischen Schmerzen trotz WHO-Stufenplan und Antiepileptika-Gabe bestehen, ist nach zwei bis vier Wochen eine Modifikation der Behandlung ratsam. Hier empfiehlt die Leitlinie eine zusätzliche Gabe von trizyklischen Antidepressiva und bei lokal begrenztem Schmerz Capsaicin- oder Lidocain-Pflaster. Eine Schmerzpersistenz vier Wochen nach Abheilen der Hautläsionen erfordert die Mitbehandlung durch einen Schmerzspezialisten.
Die Schmerzintensität sollte über eine validierte Bewertungsskala, zum Beispiel Visuelle Analog Skala (VAS) oder Numerische Rating Skala (NRS), erhoben werden. Weitere validierte Bewertungsinstrumente können zur Erfassung der neuropathischen Schmerzcharakteristika hilfreich sein, etwa der Douleur Neuropathique 4 Fragebogen (DN4), PainDETECT (PD-Q) oder Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS); zur Einschätzung der Lebensqualität hat sich der SF36-Fragebogen (oder als Kurzform der SF12) bewährt.
Der Therapieerfolg kann zum Beispiel mit der Erfassung von minimalem und maximalem Schmerz in den letzten 24 Stunden, der bewegungsassoziierten Schmerzintensität und der Zufriedenheit mit dem Schmerzmanagement (NRS: 0 = unzufrieden, 10 = sehr zufrieden) beurteilt werden.
Therapieoptionen bei Post-Zoster-Neuralgie
In einer Metaanalyse wurde gezeigt, dass Nervenblockaden mit Lokalanästhetika und/oder Steroiden bei PatientInnen, bei denen die Herpes zoster-Diagnose innerhalb von drei Wochen gestellt wurde, die Inzidenz einer postherpetischen Neuralgie signifikant senken können. Besondere Vorteile boten die epidurale und paravertebrale Nervenblockade sowie die wiederholte anstelle der Einzelblockade [13].
Eine andere retrospektive Untersuchung ergab, dass die Kombination aus systemischer Standardtherapie und epiduraler Nervenblockade sowohl bei akuten als auch bei chronischen Zoster-assoziierten Schmerzen eine bis zu fünffach höhere Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Schmerzbehandlung und eine bis zu dreifach höhere Chance auf vollständige Remission hat als die Standardtherapie alleine [14].
Cave: Die epidurale Nervenblockade gehört ausschließlich in die geübte Hand von AnästhesiologInnen und/oder SchmerzspezialistInnen.
Lokaltherapie
Zur symptomatischen, lokalen Behandlung können stadiengerecht antiseptisch wirksame Topika, eventuell auch feuchte Umschläge eingesetzt werden. Die Leitlinie empfiehlt im frischen Bläschenstadium kühlende, entzündungshemmende und antiseptische Lösungen (zum Beispiel Polyhexanidlösung 0,02% oder 0,04% sowie Octenidindihydrochlorid 0,1% in Basiscreme DAC), bei verkrusteten Bläschen antiseptische und krustenlösende Polihexanid-haltige Gele (wie Hydrophiles Polihexanid Gel 0,04% oder 0,1%).
Bei Zoster ophthalmicus ist zusätzlich zur Systemtherapie eine lokale Aciclovir-Behandlung im Bereich des betroffenen Auges (fünfmal täglich) ratsam, bei begleitender disziformer Keratitis, Endotheliitis oder anteriorer Uveitis die zusätzliche Gabe topischer Steroide (ggf. subkonjunktival appliziert). Letzteres sollte unter augenärztlicher Kontrolle erfolgen.
Isolierung
Nach aktuellen Empfehlungen des Robert Koch-Instituts (RKI) sind stationär aufgenommene Zoster-PatientInnen bis zur vollständigen Verkrustung aller Läsionen in Einzelzimmer-Isolation unterzubringen. Ist dies nicht möglich, kann nach individueller Risikoabwägung eine gemeinsame Unterbringung mit Personen, bei denen eine Immunität gegen VZV dokumentiert ist, erwogen werden [8].
Prognose
Herpes zoster kann prinzipiell spontan und ohne Therapie abheilen, empfehlenswert ist jedoch ein rascher Behandlungsbeginn. Bei fehlender oder nicht konsequenter multimodaler Therapie erhöht sich das Risiko einer PZN. Inzidenz und Schweregrad der PZN korrelieren mit dem Patientenalter; eine steigende Häufigkeit ist jenseits des 50. Lebensjahres zu beobachten. Ferner erhöht sich das PZN-Risiko bei Zoster ophthalmicus mit Keratitis oder intraokulärer Entzündung [15].
In der Regel lassen die Beschwerden der postzosterischen Neuralgie stetig nach. In vielen Fällen – vor allem bei älteren Menschen und abwehrgeschwächten Personen – führen die Schmerzen jedoch zu einer starken Herabsetzung der Lebensqualität und können den Alltag erheblich einschränken [1].
Rezidivierender Zoster ist bei immunkompetenten Personen ungewöhnlich und tritt nur in 6,2% der Fälle auf (Beobachtungszeitraum acht Jahre). Bei Immunsuppression sind rezidivierende Erkrankungen in 30% der Krankheitsfälle zu beobachten [1].
Prophylaxe
Seit Dezember 2018 empfiehlt die STIKO am RKI zum Schutz vor Herpes zoster und seinen Komplikationen bzw. Spätfolgen eine Impfung mit dem rekombinanten, adjuvantierten Herpes-zoster-Subunit-(HZ/su) Totimpfstoff Shingrix. Die Zoster-Impfung sollte ab dem 60. Lebensjahr als Standardimpfung erfolgen [2].
Darüber hinaus empfiehlt die STIKO den HZ/su-Totimpfstoff als Indikationsimpfung für Menschen ≥ 50 Jahre, die wegen einer erhöhten gesundheitlichen Gefährdung infolge einer Grundkrankheit oder aufgrund einer Immunsuppression ein erhöhtes Risiko für Herpes zoster und eine PZN haben. Zu dieser Gruppe gehören Personen mit:
angeborener oder erworbener Immundefizienz/Immunsuppression
Gemäß der Europäischen Arzneimittelbehörde (EMA) kann der HZ/su-Impfstoff bei erhöhtem Erkrankungsrisiko schon ab einem Alter von 18 Jahren geimpft werden [16]. Die STIKO prüft diesbezüglich die aktuell verfügbaren Daten, speziell zur Dauer des Impfschutzes und zum bestmöglichen Impfzeitpunkt [17].
Der in Deutschland für Personen ab 50 Jahre zugelassene attenuierte Lebendimpfstoff Zostavax wird von der STIKO aufgrund der geringen Wirksamkeit und der geringen Anwendungsbreite nicht mehr als Standard- oder Indikationsimpfung empfohlen [2].
Herpes-zoster-Impfung mit Shingrix
Shingrix enthält als VZV-spezifisches Antigen das rekombinante VZV-Glykoprotein E (VZV-gE), kombiniert mit dem Adjuvans ASO1β als Immunverstärker. Der Impfstoff wird intramuskulär in einem Zwei-Dosis-Schema verabreicht. Die Impfungen werden im Abstand von mindestens zwei bis maximal sechs Monaten injiziert.
Shingrix steigert sowohl die zelluläre als auch die humorale Abwehr und kann Herpes zoster effektiv verhindern. Die Wirksamkeit über alle Altersgruppen ab 50 Jahre wird mit 91,3% für Zoster und mit 88,8% für chronische Schmerzen und PZN angegeben [18]. Mit zunehmendem Alter nimmt die Schutzwirkung leicht ab, erreicht bei den ≥ 70-Jährigen aber immer noch eine Effektivität von etwa 90% [19].
Die Schutzwirkung sinkt mit größerem zeitlichem Abstand zur zweiten Impfdosis von 97,6% im ersten Jahr auf Werte von 84-88% ab dem dritten Jahr nach der Impfung. Im weiteren Verlauf scheint die Effektivität stabil zu bleiben [2]. Basierend auf den vorliegenden immunologischen Daten konnte die zelluläre und humorale Immunantwort unabhängig vom Alter der Probanden über neun Jahre gleichbleibend nachgewiesen werden, was für einen fortbestehenden Impfschutz spricht [18].
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): S2k-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Zoster und der Postzosterneuralgie“ 2019; letzte Aktualisierung September 2020; abgerufen am 27. Juli 2022.
Robert Koch-Institut (RKI): Epidemiologisches Bulletin 50/2018; 13. Dezember 2018.
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