Herzinsuffizienz bleibt eine globale Herausforderung
Die Herzinsuffizienz (engl. heart failure, HF) gehört weltweit weiterhin zu den häufigsten Ursachen für Morbidität, Hospitalisierung und Mortalität. Trotz Fortschritten in Diagnostik und Therapie steigt ihre Prävalenz weiter an. Gründe sind insbesondere die alternde Bevölkerung, die zunehmende Verbreitung von Adipositas und Diabetes mellitus sowie die wachsende Zahl von Patienten mit Herzinsuffizienz bei erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF).
Vor diesem Hintergrund haben die American Heart Association (AHA), das American College of Cardiology (ACC), die European Society of Cardiology (ESC) und die World Heart Federation (WHF) die erste universelle Herzinsuffizienz-Definition von 2021 überarbeitet. Ziel ist eine weltweit einheitliche Terminologie für Diagnose, Klassifikation und Krankheitsverlauf.
Herzinsuffizienz bleibt ein klinisches Syndrom
Die Autoren bekräftigen die Definition der Herzinsuffizienz als klinisches Syndrom, das durch typische Symptome, klinische Zeichen sowie laborchemische oder bildgebende Hinweise auf pulmonale oder systemische Stauung gekennzeichnet ist. Ursache muss eine strukturelle oder funktionelle Herzerkrankung sein.
Typische Symptome sind Belastungsdyspnoe, Orthopnoe und Ödeme, in Form von Bauch- und Beinschwellungen. Unterstützende Befunde umfassen erhöhte natriuretische Peptide oder Hinweise auf erhöhte kardiale Füllungsdrücke. Allerdings kann insbesondere bei HFpEF trotz gesicherter Herzinsuffizienz ein normaler Biomarkerbefund vorliegen. Daher sollte die Diagnose stets auf einer umfassenden klinischen Beurteilung beruhen.
Staging-Modell wird beibehalten
Das etablierte Stufenkonzept bleibt unverändert. Unterschieden werden:
- Stadium A: Risikopatienten ohne nachweisbare kardiale Veränderungen
- Stadium B: Prä-Herzinsuffizienz mit strukturellen oder funktionellen Veränderungen ohne Symptome oder klinische Zeichen; oder erhöhter Biomarker: natriuretische Peptide (BNP/NT-proBNP) oder Troponin
- Stadium C: Symptomatische Herzinsuffizienz
- Stadium D: Fortgeschrittene Erkrankung
Besonders betont werden die Stadien A und B, da hier Ansatzpunkte für Prävention und frühe Intervention bestehen. Zudem weisen die Autoren auf den Einfluss sozialer Faktoren wie Armut, Bildungsstand und Gesundheitsversorgung auf Erkrankungsrisiko und Prognose hin.
Neue Einteilung ohne starre LVEF-Grenzwerte
Eine der wichtigsten Neuerungen betrifft die Phänotypisierung anhand der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF). Die Autoren kritisieren starre Schwellenwerte als nur begrenzt geeignet, die biologische Variabilität und das Spektrum der klinischen Realität der Erkrankung adäquat abzubilden.
Künftig werden drei klinisch orientierte Gruppen unterschieden:
- Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF)
- Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF)
- Herzinsuffizienz mit verbesserter Ejektionsfraktion (HFimpEF)
Die Abkehr von festen Grenzwerten soll eine individuellere Einordnung und Therapieplanung ermöglichen.
Einheitliche Ursachenklassifikation
Neu ist außerdem eine standardisierte Einteilung der Ursachen. Die bisher übliche Unterscheidung in ischämische und nicht-ischämische Formen wird als zu unspezifisch angesehen.
Die neue Klassifikation umfasst unter anderem:
- ischämische und hypertensive Kardiomyopathien
- Klappenvitien
- arrhythmiebedingte Kardiomyopathien
- infiltrative Erkrankungen wie kardiale Amyloidose
- infektiöse und entzündliche Kardiomyopathien
- toxische, hereditäre sowie metabolische Ursachen
- schwangerschaftsassoziierte Formen
- Hochoutput-Herzinsuffizienz und angeborene Herzfehler
Die Autoren betonen, dass die genaue Ursachenklärung zunehmend therapeutische Konsequenzen hat, etwa bei Amyloidose oder genetischen Kardiomyopathien.
Dynamischer Krankheitsverlauf stärker berücksichtigt
Das Konsensuspapier unterscheidet künftig zwischen Verbesserung, Remission und Erholung (Recovery) der Herzfunktion. Eine verbesserte Ejektionsfraktion bedeutet demnach nicht zwangsläufig Heilung.
- Verbesserung: bessere Herzfunktion bei fortbestehenden strukturellen Veränderungen
- Remission: normalisierte Ejektionsfraktion, geringe Symptome und stabile Biomarker
- Recovery: anhaltende Normalisierung von Herzstruktur, Herzfunktion, Biomarkern und Symptomatik
Patienten mit verbesserter Ejektionsfraktion sollten daher weiterhin leitliniengerecht behandelt und überwacht werden.
Verschlechterung und Dekompensation neu definiert
Im Rahmen der aktualisierten Definition wird eine klare begriffliche Trennung zwischen einer Verschlechterung („worsening heart failure“) und einer dekompensierten Herzinsuffizienz vorgenommen. Als Verschlechterung gilt eine klinische Progression mit zunehmenden Symptomen, sinkender Belastbarkeit oder ungünstigen Veränderungen von Biomarkern und Bildgebung.
Von einer Dekompensation wird gesprochen, wenn eine Therapieintensivierung erforderlich wird, beispielsweise durch eine Eskalation der Diuretikatherapie oder weiterführende Interventionen bis hin zu mechanischer Kreislaufunterstützung oder Herztransplantation.
KI könnte die Früherkennung unterstützen
Ein weiterer Schwerpunkt liegt auf Prävention und Früherkennung. Biomarker-basierte Screeningprogramme zu kardialem Troponin oder dem Urin-Albumin-Kreatinin-Quotient und KI-gestützte EKG-Verfahren könnten künftig helfen, Risikopersonen oder Patienten mit asymptomatischer linksventrikulärer Dysfunktion früher zu identifizieren. Für einen breiten Einsatz seien jedoch weitere Studien erforderlich.
Fazit
Die „Second Universal Definition of Heart Failure“ aktualisiert die internationale Herzinsuffizienz-Definition umfassend. Zentrale Neuerungen sind die stärkere Betonung von Prävention und Prä-Herzinsuffizienz, die Abkehr von starren LVEF-Grenzwerten, eine standardisierte Ursachenklassifikation sowie die differenzierte Betrachtung des Krankheitsverlaufs.
Damit soll eine präzisere Diagnostik und stärker personalisierte Versorgung ermöglicht werden. Zugleich unterstreicht das Konsensuspapier, dass Herzinsuffizienz ein dynamisches Syndrom bleibt, dessen Verlauf von biologischen, sozialen und weiteren patientenbezogenen Faktoren beeinflusst wird.
