Hintergrund
Bei der sekundären Mitralklappeninsuffizienz (MI), auch funktionelle MI genannt, ist die Schließfähigkeit der Klappe eingeschränkt und es kommt zu einem teilweisen Rückfluss des Blutes in Richtung der Lungen. Ursache hierfür sind Veränderungen der umgebenden Strukturen, meist des linken Ventrikels. Die sekundäre MI stellt nach der Aortenklappenstenose den zweithäufigsten Herzklappenfehler in Europa dar. Eine interventionelle Behandlung ist meist notwendig. Diese kann konventionell chirurgisch, minimalinvasiv oder per Clip erfolgen.
Zielsetzung
Die Bestimmung des Schweregrades der sekundären Mitralklappeninsuffizienz wird seit Jahren unter Experten diskutiert und die Behandlungsleitlinien divergieren in ihren Definitionen. Die Studie der beiden Internisten Philipp Bartko und Georg Goliasch von der Universitätsklinik für Innere Medizin II in Wien untersucht den Zusammenhang zwischen Schweregrad der sekundären MI und der Gesamtmortalität [1].
Methodik
An der MedUni Wien und der AKH Wien wurden konsekutiv 423 Patienten mit Herzinsuffizienz mit erniedrigter Auswurffraktion (HFrEF [chronic heart failure with reduced ejection fraction]) unter Leitlinien-gerechter medikamentöser Therapie eingeschlossen und für 5 Jahre nachbeobachtet. Die sekundäre MI wurde durch die Beurteilung der EROA (effective regurgitation orifice area), des Regurgitationsvolumen (RegVol) und der Regurgitationsfraktion (RegFrac) bestimmt. Der primäre Endpunkt war die Gesamtmortalität nach 5 Jahren.
Ergebnisse
Die Ergebnisse der Studie sind im Folgenden zusammengefasst:
- Die Studie zeigt einen eindeutigen Zusammenhang zwischen dem Grad der sekundären MI und der 5-Jahres-Gesamtmortalität für die folgenden Parameter:
- EROA Hazard Ratio 1,42 (95% confidence interval [CI]: 1.25 to 1.63; p < 0.001)
- RegVol Hazard Ratio 1,37 (95% CI: 1.20 to 1.56; p < 0.001)
- RegFrac Hazard Ratio 1,50 (95% CI: 1.30 to 1.73; p < 0.001) - Eine neue Kategorisierung in drei Gruppen konnte anhand des Regurgitationsvolumen erfolgen:
- Niedriges Risiko: EROA < 20 mm2 und RegVol < 30 ml
- Mittleres Risiko: EROA 20-29 mm2 und RegVol 30-44 ml
- Hohes Risiko: EROA ≥ 30 mm2 und RegVol ≥ 45 ml - Ein RegVol < 20 ml ist für den Patienten völlig unbedenklich, während das RegVol > 45 ml eine interventionelle Behandlung notwendig macht. Für Patienten des mittleren Risikos sind weitere Faktoren zu berücksichtigen.
- Für Patienten des mittleren Risikos zeigte sich weiterhin, dass eine RegFrac von ≥ 50% bei einem RegVol von 30 ml ein Indikator für eine hämodynamisch schwere sekundäre MI ist. Eine Operation ist hier ebenfalls indiziert.
Fazit
Erstmals konnte gezeigt werden, dass es einen Zusammenhang zwischen dem Regvol und dem Überleben der HFrEF-Patienten gibt. Neue Grenzwerte zur Klassifizierung des Schweregrades der sekundären MI konnten festgelegt werden. Goliasch und Bartko fassen zusammen: „Wir konnten zeigen, dass 45 ml als Cut-Off ausreichen. In den USA wird derzeit erst bei 60 ml operativ eingegriffen, in Europa aber bereits bei 30 ml.“, [2].
