Hintergrund
Die Endomyokardbiopsie (EMB) ist der Goldstandard um eine Myokarditis zu diagnostizieren, da sie zusätzlich eine Unterscheidung zwischen der nichtinfektiösen (immunvermittelten) und der infektiösen Myokarditis ermöglicht. Bei der EMB handelt es sich um eine invasive Methode. Nicht-invasive Methoden zur Nachbeobachtung der Patienten werden jedoch bevorzugt. Eine solche nicht-invasive Methode stellt die kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie (cardiovascular magnetic resonance [CMR]) dar. Bis heute ist die Kontrastmittelanreicherung, Late Gadolinum Enhancement (LGE) genannt, eine etablierte Methode um Schädigungen des Herzens durch die Myokarditis nachzuweisen. Neben der Diagnosestellung werden Prädiktoren benötigt um den weiteren Krankheitsverlauf besser vorherzusagen. Geeignet hierfür sind Variablen wie die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) und die klinische Vorstellung. Ebenso die LGE als nicht-invasive Methode.
Kürzlich veröffentlichte Studien haben gezeigt, dass Patienten mit Verdacht auf eine Myokarditis mittels positiver LGE, aufgrund der Lokalisation, Muster, Ausmaß und Verteilung weiter risikostratifiziert werden können. Jedoch fehlen bislang Daten, die über einen Nachbeobachtungszeitraum von 5 Jahren hinausgehen.
Zielsetzung
Die Studie setzte sich zum Ziel die Mortalitätsrate und den prognostischen Wert der LGE bei Myokarditis-Patienten über einen Zeitraum von mehr als 10 Jahren zu bestimmen.
Methodik
In die Studie wurden konsekutiv Patienten eingeschlossen, bei denen eine bestätigte Virus-Myokarditis mittels Endomyokardbiopsie (EMB) vorlag und eine relevante koronare Aortenstenose (>50%) ausgeschlossen werden konnte. Zusätzlich musste die CMR in den ersten fünf Tagen des Krankenhausaufenthaltes erfolgt sein. Patienten mit Herzklappenerkrankungen wurden ausgeschlossen.
Drei primäre Endpunkte wurden für die Studie definiert:
- Tod aller Ursachen, einschließlich einem verhinderten plötzlichen Herztod
- kardialer Tod, einschließlich plötzlichem Herztod, Herzinsuffizienz und verhindertem plötzlichen Herztod
- plötzlicher Herztod
Ergebnisse
Insgesamt konnte bei 183 von 203 Patienten (90,1%) die klinische Nachbeobachtung mit einem medianen Zeitraum von 10,1 Jahren erfolgreich abgeschlossen werden.
Patientencharakteristika
Zum Zeitpunkt der CMR waren die Patienten im Median 53 Jahre alt (Interquartilsabstand (IQR): 40-67 Jahre).166 Patienten (90,7%) wiesen Abweichungen im ST-Segment auf. Eine biventrikuläre EMB wurde bei 106 (57,9%) Patienten durchgeführt.
Das am häufigsten diagnostizierte Virus war das Parvovirus B19 in 105 Patienten (57,4%). Kein Patient erhielt eine antivirale Therapie.
Das Auftreten der drei definierten Endpunkte
Insgesamt verstarben 72 der 183 Patienten (39,3%). Eine kardiale Ursache konnte bei 50 Patienten (27,3%) nachgewiesen werden, einschließlich des plötzlichen Herztods bei 20 Patienten (10,9%) und des verhinderten Herztodes bei 12 Patienten (6,6%). Die Todesursachen der restlichen 22 Patienten waren auf Krebs, tödliche Infektionen und Unfälle zurückzuführen.
Die Virusart an dem die Patienten erkrankt sind sowie der Troponinstatus, scheinen dabei keine wesentliche Rolle zu spielen. Hingegen waren Faktoren wie NYHA-Klasse III, ein höheres Alter, erhöhte NTproBNP-Werte und ein höheres linksventrikuläres enddiastolisches Volumen mit einer signifikant erhöhten Mortalität assoziiert (p < 0,05).
Prädiktoren für die Mortalität anhand der CMR
Bei 101 Patienten (55,2%) kam es zu einer LGE. Diese weist nekrotische und fibröse Areale im Herzen nach.
Ein LGE-Nachweis erhöht das Sterberisiko um mehr als das Doppelte (Hazard Ratio (HR): 2,40, 95%-Konfidenzintervall (KI): 1,30.4,43) und steigert sich auf eine HR von 3,00 für den kardialen Tod (95%-KI: 1,41-6,42). Für den plötzlichen Herztod liegt die HR bei 14,79 (95%-KI: 1,95-112,00). Alle Werte waren signifikant (palle ≤ 0,009).
Die Lokalisation und das Ausmaß der LGE sind dabei besonders entscheidend für die Vorhersage des Sterberisikos. Dieses ist besonders hoch für Patienten mit mitventrikulär, (antero-)septalen LGE-Sequenzen (palle < 0,001).
Als bester unabhängiger Prädiktor stellte sich das septale LGE heraus, sowohl für die Gesamtmortalität (HR: 3,56, 95%-KI: 1,18-10,69, p = 0,024),als auch den kardialen Tod (HR: 5,38, 95%-KI: 1,54-18,85, p = 0,009) und den plötzlichen Herztod (HR: 4,59, 95%-KI: 1,38-15,24, p = 0,01).
LGE in Kombination mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF)
Bei der CMR zeigte sich, dass die linksventrikuläre Ejektionsfraktion im Median um 44% reduziert (IQR: 31%-60%) war.
Patienten mit einer LVEF < 40% in Kombination mit einer LGE hatten besonders schlechte Überlebenschancen im Gegensatz zu Patienten mit einer LVEF > 40%, bei denen das Sterberisiko nicht signifikant erhöht war.
Fazit
Die Studie um den deutschen Kardiologen Prof. Simon Greulich, Abteilung Innere Medizin III – Kardiologie und Angiologie vom Universitätsklinikum Tübingen zeigt, dass Patienten mit viralbedingten Myokarditiden meist eine ungünstige Prognose aufweisen. Circa 40% der betroffenen Patienten versterben innerhalb von 10 Jahren zumeist an einem kardialen Tod. Jeder zehnte Patient stirbt an einem plötzlichen Herztod. Ein Prädiktor bei diesen Patienten ist das Vorhandensein von mitventrikulären, (antero-)septalen LGE-Sequenzen, insbesondere in Verbindung mit einer verringerten LVEF. Nicht jeder Patient mit einem LGE-positiven Befund erleidet ein unerwünschtes Ereignis oder stirbt. Jedoch sollten diese Patienten gründlich überwacht werden.
