In Südkorea wurde 1999 ein nationales Screeningprogramm zur Früherkennung prämaligner Magenläsionen und früher Magenkarzinome eingeführt. Zur Therapie solcher früh erkannter Neoplasien wird vermehrt die endoskopische Submukosa-Dissektion (ESD) eingesetzt. Dabei ist das ESD-Volumen der behandelnden Klinik eng assoziiert mit Komplikationen und Reoperationsraten, berichtete Professor Dr. Jae G. Kim vom Chung-Ang University College of Medicine in Seoul, Südkorea [1]. Er hatte mit Kollegen in der Datenbank der nationalen koreanische Krankenversicherung Patienten identifiziert, die sich zwischen November 2011 und Dezember 2017 wegen eines Magenkarzinoms oder eines Adenoms einer ESD unterzogen hatten.
Definition der Endpunkte und Volumina
Ermittelt wurden post-prozedurale Komplikationen wie Blutung, Perforation, Pneumonie und 30-Tage-Mortalität sowie eine erneute Resektion innerhalb von 180 Tagen nach der initialen ESD. Die selektierten Versicherungsdaten wurden anhand der individuellen Patientendaten des Krankenhauses validiert. Das ESD-Volumen der Kliniken wurde in vier Gruppen eingeteilt, wobei ein sehr niedriges Volumen durch weniger als zehn Eingriffe pro Jahr definiert war (very low volume hospital, VLVH). Der Anteil der Prozeduren an diesen Einrichtungen lag bei 1,8%, im Mittel wurden 4,1 Prozeduren pro Jahr durchgeführt. Die übrigen Einrichtungen wurden nach ihrer Prozedurenzahl in gleichmäßig große Gruppen verteilt. Ein niedriges Volumen (low volume hospital, LVH) wiesen 32,2%, ein hohes Volumen (high volume hospital, HVH) 32,0% und ein sehr hohes Volumen (very high volume hospital, VHVH) 34,0% auf. 2/3 der Fälle wurden in nur 13% der Institutionen, vorwiegend der Tertiärversorgung, behandelt, erläuterte Kim.
Komplikationen und Reoperationen
Insgesamt waren im betrachteten Zeitraum 95.411 ESD-Prozeduren bei 89.780 Patienten durchgeführt worden. Es wurden 6.411 Komplikationsereignisse dokumentiert, darunter 5.098 Blutungen, 601 Perforationen und 712 Pneumonien. 53 Patienten waren innerhalb von 30 Tagen nach der Prozedur verstorben (0,06%). Komplikationen und 30-Tage-Mortalität zusammen betrafen 6.173 Patienten (6,47%).
Hohes Risiko bei geringem Volumen
Die Raten der ESD-assoziierten Komplikationen/Todesfälle unterschieden sich in den vier Volumina-Gruppen deutlich. Bei VLVH kam es bei 10,22% der Fälle zu solchen ungünstigen Behandlungsergebnissen, bei LVH bei 7,75%, bei HVH bei 5,75% und bei VHVH bei 5,74%. Dabei war der mittlere Carlson-Komorbiditätsindex und dabei das Risiko bei Patienten, die in VHVH behandelt worden waren, vor dem Eingriff signifikant höher als bei Patienten, die eine ESD in VLVH erhalten hatten. Die häufigsten Komplikationen waren in allen Kliniken Blutungen (VLVH: 7,34%, LVH: 6,18%, HVH: 4,54%, VHVH: 5,20%). Zu Perforationen kam es in VLVH bei 1,29%, in LVH bei 0,74%, in HVH in 0,85% und in VHVH in 0,29% der Fälle. Pneumonien als Komplikationen der ESD waren in VLVH bei 2,35%, in LVH bei 1,14%, in HVH bei 0,66% und in VHVH bei 0,36% der mit ESD behandelten Patienten dokumentiert worden. Die 30-Tage-Mortalitätsrate lag in VLVH bei 0,12%, in LVH bei 0,07%, in HVH bei 0,04% und in VHVH bei 0,05%.
Statistisch gesicherte Volumen-Abhängigkeit
Die multiple logistische Regressionsanalyse bestätigte die Signifikanz der geringeren Komplikationsraten aller höhervolumigen Einrichtungen gegenüber VLVH. Zwischen den Gruppen mit höheren Volumina waren die Unterschiede untereinander nicht in allen Endpunkten signifkant. Komplikationen und frühe Todesfälle zusammen traten aber bei VHVH und HVH signifikant seltener auf als in der LVH-Gruppe, erläuterte Kim. Er empfahl dringend, die Sicherheit von Patienten nach Magen-ESD durch eine engmaschige und systematische Überwachung zu gewährleisten.
