Die akademisch initiierte und öffentlich finanzierte Phase-III-Studie Prostate Advances in Comparative Evidence (PACE) untersucht in verschiedenen Studienteilen kurative Standardtherapien bei lokal begrenztem Prostatakarzinom. Im Studienteil PACE-A werden radikale Prostatektomie (RP) und lokal-ablative Bestrahlung (SBRT) bei Betroffenen mit niedrigem oder intermediärem Risiko verglichen. Besonderes Augenmerk wird auf die vom Patienten berichtete behandlungsassoziierte Toxizität gelegt. Unerwünschte Effekte haben bei der Therapie in dieser Situation eine besondere Bedeutung, weil die Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht an der Erkrankung versterben werden, betonte Professor Dr. Nicholas John van As, Medizinischer Direktor des Royal Marsden NHS Foundation Trust in London, bei der Vorstellung der primären Ergebnisse von PACE-A anlässlich des ASCO GU Symposiums 2023 [1].
PACE-A: SBRT vs. RP
In die PACE-A-Studie eingeschlossen wurden Patienten mit frühem Prostatakarzinom und niedrigem oder intermediärem Risiko (T1c-T2c, Gleason-Score ≤3+4, PSA ≤20, keine Androgendeprivation geplant), für die eine RP grundsätzlich infrage kam. Die Rekrutierung musste durch die SARS-CoV-2-Pandemie frühzeitig beendet werden. Insgesamt wurden 60 Patienten in die RP- und 63 Patienten in die SBRT-Gruppe (36,25 Gy in 5 Fraktionen) randomisiert. Es gab zwei koprimäre Endpunkte: Das Bestehen einer Harninkontinenz gemessen als Zahl der pro Tag verwendeten Vorlagen und Darmbeschwerden nach der entsprechenden Subskala des Instruments Expanded Prostate Cancer Index Composite (EPIC).
Harninkontinenz nach RP häufiger
Zwei Jahre nach Therapie verwendeten 46,8% der auswertbaren Patienten der RP-Gruppe noch Harninkontinenz-Vorlagen, in der SBRT-Gruppe lag der Anteil bei nur 4,5% (p ≤ 0,001). Der Anteil der Vorlagen-Anwender sank in der RP-Gruppe in den ersten Monaten nach dem Eingriff ab und blieb ab 9 Monaten bis 24 Monate nach OP stabil bei knapp der Hälfte der Behandelten. Van AS betonte, dass am Ende 88% der Vorlagen-Anwender nur eine Vorlage pro Tag benötigten. In der SBRT-Gruppe benötigten von Anfang an kaum Patienten Vorlagen.
Darmbeschwerden nach SBRT häufiger
Der Mittelwert auf der Subskala für Darmbeschwerden des EPIC-Fragebogens zwei Jahre nach Therapie betrug bei RP 97,3, bei SBRT 88,7 (p ≤ 0,001), wobei höhere Werte weniger Beschwerden bedeuteten. Besonders ausgeprägt waren die Beschwerden vier Wochen nach der jeweiligen Therapie. Nur ein Patient empfand die Darmbeschwerden zwei Jahre nach SBRT noch als ein moderates bis großes Problem, für die meisten waren die Beschwerden nach eigenen Angaben nur ein sehr kleines oder kleines Problem.
Deutliche Unterschiede in sexueller Funktion
Nach einer anderen EPIC-Subskala waren Beschwerden im Zusammenhang mit der sexuellen Funktion bei RP gegenüber dem Ausgangswert vor Therapie deutlich stärker eingeschränkt als nach SBRT (29,3 vs. 57,7 Punkte, p ≤ 0,001). Auch bei dieser Skala entspricht ein höherer Wert weniger Beschwerden. In beiden Gruppen gab es schon vor der Therapie Einschränkungen der sexuellen Funktion, die sich aber nur nach der OP deutlich verschärften und auch nicht mehr wesentlich bis zum Ende des zweiten Jahres nach Therapie verbesserten.
Ärztliche Einschätzung unzureichend
In der Studie wurde auch die ärztliche Einschätzung der unerwünschten Effekte der Therapien nach den Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) eingeholt. Die Behandler stellten nach zwei Jahren bei den Patienten beider Studienarme gleich häufig eine urogenitale Toxizität des Grads ≥2 fest (jeweils 9,3%) und bei keinem Patienten eine gastrointestinale Toxizität diesen Schweregrads. Ohne die Erhebung patientenberichteter Endpunkte wären die Unterschiede in den Folgen der Therapien für die Betroffenen nicht erfasst worden, betonte van As. Für die Beratung zur Therapie wichtig seien die geringere Häufigkeit von Harninkontinenz und sexuellen Beschwerden, aber die häufigeren Darmbeschwerden bei SBRT.
Ausblick
Nach einer medianen Beobachtungsdauer von fünf Jahren sollen auch die Wirksamkeitsergebnisse der PACE-A-Studie vorgestellt werden, versprach van AS. Im Sommer dieses Jahres ist außerdem geplant, die Ergebnisse der PACE-B-Studie vorzustellen, die SBRT und konventionelle Bestrahlung vergleicht. Eine dritte Studie (PACE-C) prüft bei Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom und intermediärem oder hohem Risiko, bei denen eine sechsmonatige Androgendeprivationstherapie (ADT) geplant ist, unerwünschte Effekte und Wirksamkeit von konventioneller Bestrahlung und SBRT.
Die PACE-Studie ist auf ClinicalTrials.gov unter der Nummer NCT01584258 registriert. Sie wird vom Royal Marsden NHS Foundation Trust in Zusammenarbeit mit dem Institute of Cancer Research, Sutton, Surrey, UK finanziert.
