Familiäre Hypercholesterinämie – ein gefährliches Erbe
Bei der familiären Hypercholesterinämie (FH) handelt es sich um eine genetisch bedingte Fettstoffwechselstörung, die autosomal-dominant vererbt wird. Dabei wird die homozygote FH (HoFH) von der sehr viel häufigeren heterozygoten FH (HeFH) unterschieden. Bei unbehandelter HeFH liegen die LDL-Werte häufig über 200 mg/dl, während sie bei der HoFH sogar 500 mg/dl überschreiten können.
Die Hälfte der Männer mit HeFH erleidet unbehandelt bereits vor dem 50. Lebensjahr ein kardiovaskuläres Ereignis, die Hälfte der Frauen vor dem 60. Lebensjahr. Personen mit der seltenen Unterform der HoFH sind häufig bereits vor dem 20. Lebensjahr von schwerwiegenden, kardiovaskulären Ereignissen betroffen und weisen bereits früh lipidbedingte Merkmale wie Xanthome und/oder einen Arcus corneae auf. Die Therapie für beide Gruppen besteht in einer frühzeitigen Statintherapie unter Hinzunahme von Ezetimib. Bei Kindern mit HoFH sollte zudem ab dem Grundschulalter die Indikation zur LDL-Apherese geprüft werden.
Generelles Screening für Kinder und Jugendliche zeigt keinen Nutzen
Mit der Frage, ob alle Kinder auf eine FH untersucht werden sollen, beschäftigte sich das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) und wertete dafür bestehende Studien aus.
Das IQWiG kommt zu dem Ergebnis, dass sich auf Basis der vorliegenden Evidenz kein Anhaltspunkt für einen Nutzen eines generellen laboranalytischen Lipidscreenings zur Früherkennung einer familiären Hypercholesterinämie bei Kindern und Jugendlichen ableiten lässt.
Schwierigkeiten ergeben sich dabei schon bei der Diagnosestellung: So müssten die LDL-Grenzen je nach Alter und familiärem Risiko unterschiedlich gewählt werden, wozu jedoch belastbare Daten fehlen.
Früher Therapiebeginn bei FH sinnvoll
Dass ein früher Therapiebeginn bei Menschen mit FH kardiovaskuläre Ereignisse signifikant reduzieren kann, ist dagegen besser belegt. In der 2019 veröffentlichten „Luirink-Studie“ wurden 214 Personen mit familiärer Hypercholesterinämie bereits ab einem Durchschnittsalter von 14 Jahren mit Statinen behandelt. Zwei Jahrzehnte später war in dieser Gruppe lediglich ein kardiovaskuläres Ereignis verzeichnet worden.
Im Gegensatz dazu war die Situation bei den ebenfalls an FH erkrankten Eltern dieser frühzeitig behandelten Kinder ungünstiger: Da zum Zeitpunkt ihrer Erkrankung keine Statine zur Verfügung standen, hatte etwa ein Viertel von ihnen bereits vor dem 40. Lebensjahr einen Herzinfarkt oder Schlaganfall erlitten.
Kaskadenscreening statt allgemeinem Screening
Das IQWiG empfiehlt deshalb ein sogenanntes Kaskadenscreening: Wurde eine FH bei einem Indexpatienten identifiziert, können mittels Kaskadenscreening dessen erst- und zweitgradige Verwandte untersucht und nach erfolgter Diagnose einer frühzeitigen Behandlung zugeführt werden.
Dabei sollte die Einführung eines Kaskadenscreenings nach Aussage der Forschenden des IQWiG unbedingt von einer zielgerichteten, pragmatischen und kosteneffizienten Evaluation begleitet werden. Teil dieser Evaluation müsse auch eine versorgungsnahe vergleichende Studie sein, die die noch offene Forschungsfrage eines optimalen Zeitpunkts für den Beginn einer Statintherapie adressiert.
