Die Nationale Versorgungsleitlinie Asthma der Entwicklungsstudie 3 ist breit einsetzbar und fußt auf einer hohen Evidenz, enthält aber einige Fragen nicht, die Pneumologen bewegen, erklärte Professor Dr. Marek Lommatzsch, Leitender Oberarzt der Abteilung für Pneumologie der Universitätsmedizin Rostock [1, 2]. Nach langen Diskussionen mit der AWMF habe man eine zusätzliche fachärztliche Leitlinie durchsetzen können, berichtete er. Die neue fachärztliche S2k-Leitlinie Asthma ist seit 21. März 2023 online verfügbar [3].
Wichtiges zu Anamnese und Diagnostik
Auch hausärztlich relevant ist der Hinweis auf die Dokumentation erster allergischer Symptome. Der Beginn eines Asthmas kann später entscheidend sein für die Wahl der Therapie, sagte Lommatzsch mit Blick auf die Behandlung des schweren Asthmas mit Biologika. Die derzeit nur als Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) verfügbare FeNO-Messung (Abkürzung für engl. „Fraction Exspiratory Nitric Oxide “) als Hinweis auf die Inflammation in den Atemwegen nennt die Leitlinie unverzichtbar:
- Bei Erwachsenen mit typischen Asthmasymptomen und einer geringen Reversibilität der Obstruktion in der Lungenfunktionsprüfung oder einer fehlenden bronchialen Hyperreagibilität oder geringer Variabilität des exspiratorischer Spitzenflusses (Peak Expiratory Flow, PEF) ist ein FeNO-Wert ≥25 ppb zusammen mit einem klinischen Ansprechen auf inhalative Kortikosteroide (engl. inhalative corticosteroids, ICS) ausreichend für eine Asthma-Diagnose.
- Bei Kindern und Jugendlichen sollte FeNo möglichst schon parallel mit der initialen Lungenfunktionsprüfung bestimmt werden, weil die Zusammenschau von Lungenfunktion und FeNo bereits wesentliche Hinweise für die weitere Diagnostik und die Wahrscheinlichkeit einer Asthma-Diagnose geben.
„Wir müssen uns trauen, Präzisionsmedizin zu machen“, betonte Lommatsch - auch wenn das aktuell nicht von der GKV vergütet wird.
Remission ist das Ziel
Als womöglich erste Leitlinie weltweit nennt die fachärztliche S2k-Leitlinie n die Asthma-Remission als langfristiges klinisches Ziel neben der Asthmakontrolle als kurzfristiges Therapieziel. Das könne sowohl die spontane Remission eines Asthmas im Kindes- und Jugendalter sein, die Remission nach einer Immuntherapie oder die dauerhafte Symptom- und Exazerbationsfreiheit unter Behandlung, sagte Lommatzsch. Dass heute Betroffene ohne orales Prednisolon nachhaltig beschwerdefrei sein können, wurde möglich, weil sich die Therapie so weiterentwickelt hat, betonte er.
Allergenimmuntherapie ist wichtig
Wann immer ein Zusammenhang zwischen respiratorischen Symptomen und einer Allergenexposition sowie eine dazu passende Allergen-spezifische Sensibilisierung belegt ist und keine Kontraindikationen bestehen, sollte in allen Stufen des Behandlungsschemas eine Allergenimmuntherapie mit Präparaten durchgeführt werden, für die eine Wirksamkeit belegt wurde. Als Kontraindikationen nannte Lommatzsch ein unkontrolliertes Asthma und/oder eine Einsekundenkapazität (FEV1 für forciertes exspiratorisches 1-Sekunden-Volumen) < 70% vom Sollwert.
Inhalationstherapie
Bei leichtem Asthma werden ICS in niedriger Dosis so früh wie möglich empfohlen und können mit einer Bedarfsmedikation mit kurzwirksame Bronchodilatatoren (SABA für engl. short acting beta2-agonists) unterlegt werden. Die anti-inflammatorische Therapie mit ICS wirke präventiv und gehe mit einer geringeren Mortalität einher, betonte Lommatzsch. Wenn das nicht reicht, ist die klare Empfehlung eine Fixkombination von ICS und LABA (für engl. long acting beta2-agonist), die gerade deshalb nicht nur wirksam, sondern auch sicher sei, weil der Patient diese Therapien nicht trennen kann. Die fachärztliche Leitlinie gibt Hinweise, wie die verschiedenen Dosierungen in unterschiedlichen Devices umzurechnen sind. In Stufe 5 kann außerdem zusätzlich ein LAMA (Abk. für engl. long acting muscarin antagonist) versucht werden. Allerdings sprechen nicht alle Patienten darauf an und entsprechend sollten nicht alle Betroffenen auf einer solchen Tripeltherapie bleiben, sagte Lommatzsch.
Biologika vor Prednisolon
Die fachärztliche S2k-Leitlinie stellt heraus, dass bei schwerem Asthma Biologika vor oralem Prednisolon oder Triamcinolon i.m. einzusetzen sind. Biologika sind wirksamer und nebenwirkungsärmer als eine Dauertherapie mit oralen Steroiden, betonte Lommatzsch. Vor dem Biologikaeinsatz sollte bei schlecht kontrolliertem Asthma aber noch einmal geprüft werden,
- ob die Diagnose Asthma stimmt,
- ob die Inhalationstherapie korrekt durchgeführt wird,
- ob vermeidbare Asthmatrigger ausgeschaltet wurden,
- ob die Schulung durchgeführt wurde und ein Asthma-Aktionsplan vorhanden ist und
- ob eine Rehabilitation angeboten und durchgeführt wurde.
Gegebenenfalls sollten zuerst die entsprechenden Maßnahmen optimiert werden.
ABCD der Biologika
Welches Biologikum im individuellen Falle infrage kommt, lässt sich anhand der ABCD-Regel klären:
A Anamnese (z.B. Alter bei Erkrankungsbeginn, klinisch relevante Allergien)
B Biomarker (z.B. Bluteosinophilenzahl, FeNO, IgE-Spiegel)
C Komorbiditäten (z.B. Urtikaria, chronische Rhinosinusitis mit Nasenpolypen, allergische Rhinitis)
D Dosierungsintervall- und Dosierungsspezifika der Biologika (z.B. Applikationsform)
Die Leitlinie gibt tabellarisch eine Übersicht über die möglichen Einsatzgebiete der zugelassenen Biologika nach diesen Kriterien. Drei bis sechs Monate nach Beginn der Biologikatherapie sollten Ansprechen, Nebenwirkungen und Patientenzufriedenheit reevaluiert und gegebenenfalls Modifikationen der Therapie vorgenommen werden.
