Die Psoriasis-Arthritis (PsA) ist eine chronische, immunvermittelte Systemerkrankung, die sich durch eine ausgeprägte klinische Heterogenität und relevante Komorbiditätslast auszeichnet. Faktoren wie das metabolische Syndrom, kardiovaskuläre Erkrankungen, Depressionen oder chronische Schmerzsyndrome erschweren Diagnostik, Monitoring und die Umsetzung von Treat-to-Target-Konzepten im Versorgungsalltag.
Persistierende Symptome trotz leitliniengerechter Therapie
Trotz des erweiterten therapeutischen Spektrums mit biologischen und zielgerichteten, synthetischen krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs [disease-modifying antirheumatic drugs]) erreichen viele Patienten keine stabile Remission. Systematische Übersichten zeigen, dass bis zu 50 % der Patienten trotz leitliniengerechter Therapie symptomatisch bleiben. Zudem fehlen klare Kriterien zur Einordnung schwer behandelbarer Verläufe. Das erschwert die klinische Bewertung und die Vergleichbarkeit von Studien.
Neue Definitionsansätze für schwer behandelbare Verläufe
Vor diesem Hintergrund hat eine international besetzte GRAPPA-Taskforce (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) erstmals konsensbasierte Definitionen für schwer zu behandelnde und therapieresistente PsA entwickelt.
Grundlage hierfür waren eine Scoping Review als orientierende Literaturübersicht, internationale Befragungen von Gesundheitsfachkräften und Patienten sowie strukturierte Expertendiskussionen und zwei Delphi-Runden. Durch dieses Vorgehen wurden klinische Evidenz und realweltliche Erfahrungen sowie Patientenperspektiven verbunden.
Literaturanalyse zeigt definitorische Lücke
Die Scoping-Review identifizierte zwar über 500 Publikationen, fand jedoch nur wenige klar definierte Kriterien für refraktäre PsA. Die verwendeten Begriffe variierten stark. Wiederkehrende Merkmale waren die Exposition gegenüber mehreren biologischen (bDMARDs) oder zielgerichteten synthetischen (tsDMARDs) DMARDs, persistierende Entzündung und relevante Komorbiditäten. Die Analyse verdeutlichte den Bedarf an einheitlichen, PsA-spezifischen Definitionen.
Klare Differenzierung zwischen komplexen und therapieresistenten Verläufen
Die internationale Befragung ergab eine breite Zustimmung zur Unterscheidung zwischen komplex zu behandelnden und tatsächlich therapieresistenten Verläufen. Therapieresistente PsA war demnach primär durch anhaltende Entzündung und das Versagen mehrerer Therapien gekennzeichnet, während komplexe Verläufe überwiegend durch Kontextfaktoren wie Komorbiditäten, psychosoziale Belastungen oder chronische Schmerzen geprägt waren.
Die Mehrheit der Befragten sah objektive Entzündungsnachweise als entscheidend für die Definition therapieresistenter Verläufe an. Aufgrund von Rückmeldungen von Patienten wird nun bevorzugt der neutralere Begriff „complex to manage” verwendet.
Hohe subjektive Belastung aus Patientenperspektive
Die Patientenbefragung ergab, dass Fatigue, Schmerzen und funktionelle Einschränkungen zentrale Gründe für einen unzureichenden Behandlungserfolg sind. Viele der Befragten berichteten von emotionalen Belastungen, wiederholten ineffektiven Therapieanpassungen und dem Gefühl unzureichender Individualisierung. Sprach- und kulturspezifische Unterschiede unterstreichen die Notwendigkeit eines vielschichtigen Bewertungsansatzes.
Dreidimensionales Konzept zur Einordnung komplexer Verläufe
Die Taskforce entwickelte ein dreidimensionales Konzept, das objektive Entzündung, subjektive Symptombelastung und kontextuelle Faktoren berücksichtigt. Die komplex zu behandelnde PsA umfasst persistierende Beschwerden trotz adäquaten Therapieversuchen mit mindestens einem bDMARD oder tsDMARD. Neben biologischer Non-Response können Komorbiditäten, chronischer Schmerz, psychosoziale Faktoren oder eingeschränkte Therapieadhärenz dazu beitragen. Die Kategorie wird als dynamisch verstanden und kann sich durch gezielte Interventionen verbessern.
Definition der therapieresistenten PsA
Die therapieresistente PsA stellt eine engere Untergruppe dar. Sie erfordert das Versagen von mindestens drei Therapien mit unterschiedlichen Wirkmechanismen, einen objektiven Nachweis anhaltender Entzündungen sowie die übereinstimmende Bewertung des Symptomschweregrads durch Patienten und behandelnden Arzt.
Therapieabbrüche aufgrund von Intoleranz gelten nicht als Therapieversagen. Vor der Einstufung müssen alternative Erklärungen, wie beispielsweise mechanische Schmerzen, Fibromyalgie oder Überlappungserkrankungen, ausgeschlossen werden.
Übergeordnete Prinzipien zur Anwendung der Definitionen
Die Definitionen werden durch fünf übergeordnete Prinzipien ergänzt. Diese betonen die multidisziplinäre Versorgung, die systematische Erfassung aller Domänen sowie die gemeinsame Zielsetzung. Zudem wird hervorgehoben, dass ein unzureichendes Ansprechen eine erneute diagnostische Bewertung erfordert und dass zwischen komplexen und therapieresistenten Verläufen unterschieden werden muss.
Für Letztere ist ein objektiver Nachweis anhaltender Entzündung erforderlich. Bildgebung und Laborbefunde sind von zentraler Bedeutung, um entzündliche Aktivität zuverlässig zu identifizieren und nicht entzündliche Beschwerden abzugrenzen.
Nutzen und Grenzen der neuen GRAPPA-Definitionen
Die neuen GRAPPA-Definitionen schaffen eine klar strukturierte Grundlage zur Einordnung komplexer und therapieresistenter Verläufe der Psoriasis-Arthritis. Sie erleichtern die klinische Bewertung, unterstützen individualisierte Therapieentscheidungen und ermöglichen eine präzisere Auswahl von Patienten für Studien. Prospektive Validierungen werden jedoch notwendig sein, um ihre Anwendung weiter zu optimieren.
