Depressionen gehören zu den häufigsten psychischen Erkrankungen. Kernsymptome sind deutlich gedrückte Stimmung, Interesselosigkeit und Antriebsminderung.
Depressionen (ICD-10 F32) zählen zu den affektiven Störungen. Zentrale Symptome sind Niedergeschlagenheit, Interessenverlust, Antriebsmangel, Freud- und Hoffnungslosigkeit, oft begleitet von erhöhter Ängstlichkeit und rascher Ermüdbarkeit. Beschwerdebild und Verlauf können individuell stark variieren. Betroffene sind in ihrer Lebensführung eingeschränkt, häufig gelingt es ihnen nicht oder nur schwer, die Aufgaben des täglichen Alltags zu bewältigen. Wohlbefinden und Selbstwertgefühl sind zum Teil erheblich beeinträchtigt. Der einer Depression zugrundeliegende Pathomechanismus ist bis heute nicht vollständig verstanden. Nach gängiger Lehrmeinung geht man von einem Zusammenspiel genetischer, neurobiologischer, psychischer und psychosozialer Aspekte sowie Umweltfaktoren aus.
Therapeutisch ist ein individuelles Behandlungskonzept aus medikamentösen und nicht pharmakologischen Maßnahmen anzustreben. Primär werden vier Behandlungsstrategien verfolgt: aktiv-abwartende Begleitung (watchful waiting), Pharmakotherapie, psychotherapeutische Behandlung oder eine Kombination aus letzteren [1,2].
Epidemiologie
Depressionen zählen zu den häufigsten, aber hinsichtlich ihrer individuellen und gesellschaftlichen Bedeutung meistunterschätzten Krankheiten. Die Jahresinzidenz wird mit ein bis zwei Erkrankungen pro 100 Personen angegeben. Die Lebenszeitprävalenz beträgt weltweit bei 16 bis 20 Prozent [1,3–5].
Hierzulande liegt das Lebenszeitrisiko für eine diagnostizierte Depression in der ersten Erhebungswelle der aktuellen Studie zur Gesundheit Erwachsener (DEGS1) laut Selbstauskunft bei 11,6 Prozent. Der Studie zufolge leiden circa 8,1 Prozent der Bevölkerung im Alter von 18 bis 79 Jahren an einer depressiven Symptomatik. Die Zwölf-Monats-Prävalenz einer depressiven Episode bzw. unipolaren Depression in der Allgemeinbevölkerung wird auf 7,7 Prozent, für eine Major Depression auf 6 Prozent und für eine Dysthymie auf 2 Prozent geschätzt. Das bedeutet, dass in Deutschland etwa 6,2 Millionen Menschen innerhalb eines Jahres an einer unipolaren Depression erkrankt sind [1,6,7].
Frauen sind häufiger von depressiven Störungen betroffen als Männer. Für eine unipolare Depression wird das Erkrankungsrisiko mit einer Zwölf-Monats-Prävalenz von 10,6 Prozent angegeben. Damit ist es etwa doppelt so hoch wie bei Männern mit 4,8 Prozent. Auch in der Vier-Wochen-Prävalenz depressiver Störungen liegen hierzulande Frauen aller Altersgruppen deutlich vor den gleichaltrigen Männern [1,7].
Studien legen nahe, dass das Erkrankungsrisiko für Mädchen und junge Frauen steiler ansteigt als für ihre männlichen Altersgenossen. Frauen weisen zudem einen signifikant früheren Beginn einer unipolar depressiven Ersterkrankung, eine längere Episodendauer und eine höhere Rückfallgefahr für weitere depressive Phasen auf. 15- bis 19-jährige Mädchen und Frauen haben im Vergleich zu den übrigen Altersgruppen bei beiden Geschlechtern die höchste Suizidversuchsrate. Allerdings konnten mehrere Länder in den vergangenen Jahren eine Zunahme der Suizide bei männlichen Jugendlichen beobachten [1,8–10].
Depressionen können in jedem Lebensalter vorkommen. In den 1990er-Jahren wurde das durchschnittliche Alter bei depressiver Ersterkrankung zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr angenommen. Ein Bundesgesundheitssurvey von 2004 lieferte jedoch Hinweise, dass in Deutschland 50 Prozent aller Patienten bereits vor ihrem 31. Lebensjahr erstmalig an einer Depression erkranken. Zudem nimmt die Tendenz der Erkrankungsraten in jüngeren Altersgruppen zu. Ein beträchtlicher Anteil an Patienten erleidet bereits in der Kindheit oder Adoleszenz die erste depressive Episode. In einer 10-Jahres-Längsschnittstudie wurde ein bedeutsamer Anstieg der an unipolarer Depression erkrankten Jugendlichen im Alter zwischen 15 und 18 Jahren nachgewiesen [1,11–15].
Im höheren Lebensalter sind Depressionen die häufigste psychische Störung, dazu besteht eine hohe Komorbidität mit körperlichen Erkrankungen und Funktionseinschränkungen. Die Zwölf-Monats-Prävalenz von depressiven Störungen bei älteren Menschen in Heimen und anderen Institutionen wird auf Werte zwischen 15 und 25 Prozent geschätzt. Die Suizidrate (vollendete Suizide) steigt kontinuierlich mit dem Lebensalter an und ist bei Hochbetagten am höchsten [1,15–18].
Ursachen
Depressionen bilden kein homogenes Krankheitsbild. Aufgrund der heterogenen Beschwerden und Verläufe scheinen mehrere Faktoren für die Entstehung einer Depression verantwortlich zu sein. Die Mehrzahl der Experten geht von Erklärungskonzepten aus, die auf einer Wechselwirkung aus biologischen und psychosozialen Einflüssen beruhen. Genetische, neurobiologische, sozial-psychiatrische, psychische und Umweltfaktoren scheinen dabei eine entscheidende Rolle zu spielen.
Getrennte, geschiedene und verwitwete Personen und solche ohne enge Bezugspersonen erkranken eher an einer Depression. Unter den sozioökonomischen Faktoren sind ein höheres Bildungsniveau und eine sichere berufliche Anstellung mit niedrigeren Depressionsraten assoziiert. Darüber hinaus haben Menschen, die in Städten und in Mietwohnungen leben, eine substanziell höhere Depressionsrate als diejenigen, die in ländlicher Umgebung und in einem Eigenheim wohnen [1,5,19,20].
Pathogenese
Ätiopathogenetisch konnte bisher kein monokausaler Erklärungsansatz überzeugen. Nach aktueller Lehrmeinung ist von einem multifaktoriellen Geschehen auszugehen.
Genetisch vulnerable Personen scheinen besonders prädestiniert zu sein, eine Depression zu entwickeln. Nach dem Vulnerabilitäts-Stress-Modell entsteht eine affektive Störung erst im Zusammenspiel mit Auslösefaktoren wie körperlichen Erkrankungen, hormoneller Umstellung im Wochenbett oder psychosozialen Faktoren (zum Beispiel Verluste, Trennungen, berufliche Enttäuschungen, Überforderungen, interpersonelle Konflikte, Beziehungskrisen, mangelnde soziale Unterstützung usw.) [1].
Epidemiologische Studien zeigen, dass depressive Störungen familiär gehäuft vorkommen. So haben Angehörige ersten Grades ein etwa 50 Prozent höheres Risiko als die Allgemeinbevölkerung, an einer unipolaren depressiven Störung zu erkranken. Gemäß einer dänischen Zwillingsstudie liegen die Konkordanzraten für bipolare Verläufe bei eineiigen Zwillingen bei 80 Prozent und bei zweieiigen Zwillingen bei 15–20 Prozent, die für unipolare Verläufe betragen bei eineiigen Zwillingen um die 50 Prozent, bei zweieiigen Zwillingen 15–20 Prozent. Noch ist es nicht gelungen, genetische Marker auf DNA-Ebene zu lokalisieren. Affektive Störungen scheinen durch Alterationen auf verschiedenen Genen (mit-)verursacht zu werden. Je nach Familie und bei den jeweils erkrankten Individuen können diese unterschiedlich kombiniert sein [1,21].
Tierexperimentelle Forschungsarbeiten lassen vermuten, dass Stressreaktion bzw. Stressbewältigung einen entscheidenden Einfluss auf die an affektiven Störungen beteiligten Neurotransmittersysteme hat [1,22].
Ein psychodynamischer Erklärungsansatz geht davon aus, dass sich Beziehungsgeschichten (Abhängigkeiten, Trennung, Verlust) negativ auf die Trennungsempfindlichkeit auswirken und so wiederum die Depressionsentstehung begünstigen [1,23,24].
Dem verstärkungstheoretischen interpersonellen Depressionsmodell nach Lewinsohn (1974) – auch als Verstärker-Verlust-Theorie bekannt – zufolge kommt es im Vorfeld einer Depression zum quantitativen und qualitativen Verlust potenziell verstärkender Ereignisse bzw. sind diese in der sozialen Umgebung nicht mehr im bisherigen Umfang erreichbar, etwa durch Trennung, Tod, Zurückweisung, soziale Isolation oder Armut. Das Ausbleiben von positiven Verstärkungen (Belohnungen), die zum Wohlbefinden einer Person beigetragen haben, sollen Resignation und depressive Verstimmungen fördern [1,22].
Kognitionspsychologische Hypothesen sehen kognitive Störungen als Auslöser einer Depression. Demnach entstehen depressive Störungen, wenn situative Auslöser mit realitätsfremden, negativen, verzerrten Kognitionen verarbeitet werden, die mit gelernter Hilflosigkeit und Verhaltensdefiziten sowie einem Mangel an positiv verstärkenden Aktivitäten gepaart sind. Die situativen Auslöser beziehen sich hierbei entweder auf aktuelle oder auf chronische Belastungen. Depressive Störungen basieren der Annahme nach auf dysfunktionalen Einstellungen und negativen automatischen Gedanken über sich selbst, die Welt und die Zukunft. Dadurch sollen sich die Informationsverarbeitung sowie Interaktionsprozesse verzerren [1,25].
Symptome
Kernsymptome depressiver Episoden sind nach der ICD-10-Klassifikation (Kapitel V Psychische und Verhaltensstörungen, Affektive Störungen – F30-F39):
depressive, gedrückte Stimmung
gravierender Interessenverlust und Freudlosigkeit (Anhedonie)
Antriebsminderung mit erhöhter Ermüdbarkeit und Aktivitätseinschränkung
Eine depressive, gedrückte Stimmung wird individuell unterschiedlich charakterisiert, zum Beispiel als Niedergeschlagenheit, Hoffnungslosigkeit, Verzweiflung oder Gefühllosigkeit. Patienten können sich weder über positive Ereignisse freuen noch Trauer empfinden. 70 bis 80 Prozent der Betroffenen berichten zudem über Zukunftsängste und Angstgefühle als Ausdruck einer starken Unsicherheit.
Weitere typische Beschwerden sind [1,26]:
rasche Irritierbarkeit und Überforderung, zum Beispiel in sozialen Kontaktsituationen
Morgentief, Tagesschwankungen der Symptome
verminderte Konzentration/Aufmerksamkeit
wiederkehrende Grübeleien
vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
Schuldgefühle/Gefühl der Wertlosigkeit
negative und pessimistische Zukunftsperspektiven
Suizidgedanken
Schlafstörungen, Früherwachen
Agitiertheit
Rückgang des Aktivitätsniveaus
verminderter Appetit, Gewichtsverlust
Libidoverlust, sexuelle Interesselosigkeit
mangelnde/fehlende Reagibilität auf Erfreuliches
Entscheidungsschwierigkeiten bzw. Entscheidungslosigkeit
Auswirkungen auf den Alltag
In der Regel verursachen Depressionen einen hohen Leidensdruck. Betroffene sind in ihrer Lebensführung erheblich eingeschränkt, oft gelingt es ihnen nicht oder nur schwer, die alltäglichen Aufgaben zu bewältigen. Das physische und psychische Wohlbefinden sowie das Selbstwertgefühl leiden zum Teil sehr stark. Sozialer Rückzug, die Abnahme persönlicher Beziehungen und evtl. der Verlust der Arbeitsfähigkeit führen nicht selten zu Vereinsamung. Zudem wirkt sich die Erkrankung auf die familiären und Partnerbeziehungen aus – so kann die Depression eines Elternteils zu großer Verunsicherung der Kinder und zu einer möglichen Vernachlässigung dieser führen [1,27].
Verlauf
Depressive Störungen verlaufen typischerweise episodisch und zeigen interindividuell eine große Bandbreite [1]:
Eine depressive Episode kann vollständig remittieren, ohne dass in der Folgezeit weitere Symptome auftreten.
Bei unvollständiger Remission bleibt eine Residualsymptomatik bestehen, die das Risiko für eine erneute depressive Episode erhöht.
Rezidivierende depressive Episoden werden von symptomfreien Phasen unterbrochen.
Eine Dysthymie ist von einer mindestens seit zwei Jahren bestehenden subsyndromalen depressiven Symptomatik gekennzeichnet, aus der sich eine zusätzliche depressive Episode entwickeln kann (sogenannten double depression).
Hält eine depressive Episode länger als zwei Jahre ohne Besserung bzw. Remission im Intervall an, liegt eine chronische depressive Episode vor (persistent depressive disorder).
Komorbiditäten
Depressive Störungen treten häufig in Verbindung mit anderen psychischen Erkrankungen auf, speziell:
Psychische Komorbiditäten beeinflussen das Krankheitsgeschehen negativ. So weisen Betroffene ein höheres Chronifizierungsrisiko, eine ungünstigere Prognose und ein erhöhtes Suizidrisiko auf.
Darüber hinaus gehen depressive Störungen mit einer hohen Mortalität, vor allem durch Suizide, einher. Menschen mit Depressionen haben eine etwa 30-mal höhere Suizidrate als die Durchschnittsbevölkerung [1,28].
Diagnostik
Eine Depression wird primär klinisch aufgrund von Bewertungen verschiedener Ebenen (kognitiv, emotional, verhaltensbezogen) diagnostiziert.
Häufig beschreiben Patienten depressive Symptome nicht direkt, sondern klagen über somatische Beschwerden. Weitere Symptome einer depressiven Störung sollten daher aktiv exploriert werden. Das gilt ebenso bei Verdacht auf etwaige somatische, psychische und psychotische Zusatzsymptome. Ferner ist ein Missbrauch psychotroper Substanzen auszuschließen. Deshalb sind eine gründliche, strukturierte Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung unerlässlich.
Screeninginstrumente
Eine Möglichkeit zur schnellen Erfassung einer unipolaren depressiven Störung bietet der sogenannte „Zwei-Fragen-Test“:
Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos?
Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?
Werden beide Fragen mit „Ja“ beantwortet, müssen die formalen Diagnosekriterien erfasst werden. Screeninginstrumente wie der WHO-5-Fragebogen zum Wohlbefinden, die Allgemeine Depressionsskala und der Gesundheitsfragebogen für Patienten (PHQ-D bzw. PHQ-9) liefern valide Hinweise auf depressive Störungen und sind insbesondere in der primärärztlichen Versorgung bewährte Instrumente in der Depressionsdiagnostik.
Beschwerden, die auf eine depressive Störung hinweisen [1]:
Libidoverlust, Sistieren der Menstruation, Impotenz, sexuelle Funktionsstörungen
Gedächtnisstörungen
Bei Verdacht auf eine depressive Symptomatik oder auffälligen Testergebnissen sollte eine weitere ausführliche Diagnosestellung veranlasst werden.
Weiterführende Untersuchungen
Um organische Grunderkrankungen zu erkennen oder auszuschließen und eventuelle Kontraindikationen für eine Pharmakotherapie der depressiven Störung oder eine depressive Symptomatik aufgrund einer medikamentösen Behandlung zu identifizieren, sollten vor Therapiebeginn eine sorgfältige internistische, neurologische und neuroradiologische Untersuchung, eine ausführliche Medikamentenanamnese und eine Basis-Laboruntersuchung erfolgen.
Diagnosekriterien
ICD-10
Im internationalen Klassifikationssystem ICD-10 werden depressive Störungen innerhalb der Kategorie „affektive Störungen“ erfasst. Die beiden Pole des Stimmungsspektrums bilden die „schwere Depression“ und „Manie“. Für die Diagnose einer depressiven Störung nach ICD-10 müssen mindestens zwei (schwere Episode: drei) der aufgeführten Hauptsymptome über einen Zeitraum von mindestens 14 Tagen bestehen. Bei schweren depressiven Episoden mit ausgeprägtem Beschwerdebild kann eine Diagnose bereits nach weniger als zwei Wochen Symptomdauer gerechtfertigt sein.
Hauptsymptome:
depressive, gedrückte Stimmung
Interessenverlust und Freudlosigkeit
Verminderung des Antriebs mit erhöhter Ermüdbarkeit (oft selbst nach kleinen Anstrengungen) und Aktivitätseinschränkung
Zusatzsymptome:
verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit
vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit
negative und pessimistische Zukunftsperspektiven
Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzung oder Suizidhandlungen
Schlafstörungen
verminderter Appetit
Abhängig von der Anzahl der erfüllten Haupt- und Zusatzsymptome werden im ICD-10 drei Schweregrade unterschieden:
F32.0: leicht (zusätzlich zu den Hauptsymptomen zwei Zusatzsymptome)
F32.1: mittelgradig (zusätzlich zu den Hauptsymptomen drei bis vier Zusatzsymptome)
F32.2: schwer (zusätzlich zu den Hauptsymptomen mindestens vier Zusatzsymptome)
Für Dysthymien (F34.1) ist keine Schweregradunterscheidung vorgesehen.
Zusätzlich gibt es die Differenzierung zwischen monophasischem und rezidivierendem/chronischem Verlauf sowie einer depressiven Störung im Rahmen eines bipolaren Verlaufs [1,26].
DSM-5 Klassifikation
Zwischen dem ICD-10 und dem US-amerikanischen DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gibt es einige Unterschiede. Gemäß der DSM-5 sind für die Diagnose einer Major Depressive Disorder mindestens fünf der nachfolgendend aufgeführten Symptome über wenigstens zwei Wochen gefordert:
gedrückte Stimmung; bei Kindern und Jugendlichen auch gereizte Stimmung
vermindertes Interesse oder Verlust der Freude an fast allen Aktivitäten (Anhedonie)
signifikante Gewichtsveränderung oder Appetitstörung; bei Kindern auch das Ausbleiben der erwarteten Gewichtszunahme
Schlafstörung (Schlaflosigkeit oder Hypersomnie)
psychomotorische Unruhe oder Verlangsamung
Müdigkeit oder Energieverlust
Gefühle der Wertlosigkeit
Verminderte Fähigkeit zu denken oder sich zu konzentrieren; Unentschlossenheit
wiederkehrende Gedanken an den Tod, wiederkehrende Suizidgedanken ohne konkreten Plan oder ein Suizidversuch bzw. ein konkreter Plan, sich das Leben zu nehmen
Mindestens eins der Symptome muss vermindertes Interesse/Freudlosigkeit oder depressive Stimmung sein. Zusätzlich muss ein erheblicher Leidensdruck vorliegen oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Bereichen des Lebens bestehen. Die Klinik darf nicht auf die physiologischen Wirkungen einer Substanz oder eines anderen medizinischen Zustands zurückzuführen sein. Die Anamnese bezüglich einer manischen oder hypomanischen Episode ist negativ. Auch darf die Störung nicht besser durch eine anhaltende schizoaffektive Störung, Schizophrenie, wahnhafte Störung oder andere spezifizierte oder nicht spezifizierte Störungen des schizophrenen Spektrums und andere psychotische Störungen erklärt werden können [1,29,30].
ICD-11
Die seit dem 01. Januar 2022 in Kraft getretene ICD-11-Klassifikation ähnelt den Diagnosekriterien nach ICD-10. Gemäß ICD-11 liegt eine einzelne depressive Episode vor, wenn die zwei gelisteten Hauptsymptome – das wären eine fast täglich gedrückte Stimmung und Interessenlosigkeit – über mindestens zwei Wochen bestehen. Ab der zweiten depressiven Episode liegt nach ICD-11 eine rezidivierende depressive Störung vor [2,31].
Differenzialdiagnosen
Niedergeschlagenheit, Erschöpfung, Traurigkeit, Selbstzweifel und Resignation sowie das Auftreten einzelner depressiver Symptome müssen nicht zwangsweise das Vorliegen einer depressiven Episode bedeuten. Bei vielen psychischen Störungen gehören depressive Symptome zum typischen Krankheitsbild. Dahingehend sollten folgende Differenzialdiagnosen bzw. auslösende Krankheiten abgeklärt werden [1]:
depressive Anpassungsstörung (etwa als Trauerreaktion nach Verlust des Partners oder nach der Diagnose einer körperlichen Erkrankung)
Multiple Sklerose
Schlaganfall
Hypothyreose
Angst- und Panikstörungen
somatoforme Störungen
Substanzmissbrauch
Essstörungen
Persönlichkeitsstörungen
Therapie
Therapeutisch ist ein individuelles Behandlungskonzept aus medikamentösen und nicht pharmakologischen Maßnahmen anzustreben. Die Wahl der geeigneten Therapieoption richtet sich nach klinischen Faktoren wie der Symptomschwere und dem Erkrankungsverlauf sowie der Patientenpräferenz.
Primär werden vier Behandlungsstrategien verfolgt:
aktiv-abwartende Begleitung (watchful waiting oder niederschwellige psychosoziale Interventionen)
Pharmakotherapie
psychotherapeutische Behandlung
Kombinationstherapie aus Pharmakotherapie und Psychotherapie
Weitere Therapieverfahren wie Elektrokonvulsionstherapie, Lichttherapie, Wachtherapie, Ergotherapie, künstlerische Therapien sowie Sport- und Bewegungstherapie können ergänzend eingesetzt werden.
Die allgemeinen Behandlungsziele sind
Linderung der depressiven Symptomatik mit dem Ziel einer vollständigen Remission
Verringerung der Mortalität, insbesondere durch Suizid
Wiederherstellen der beruflichen und psychosozialen Leistungsfähigkeit sowie Teilhabe
Wiedererreichen des seelischen Gleichgewichts
Wahrscheinlichkeitsminimierung für einen direkten Rückfall oder eine spätere Wiedererkrankung
Eine Depressionsbehandlung lässt sich in drei Phasen einteilen: Akuttherapie, Erhaltungstherapie und Langzeit- bzw. Rezidivprophylaxe. Als Ansprechen auf eine Therapieform wird eine mindestens 50-prozentige Reduktion der depressiven Symptomatik, erfasst mithilfe von Selbst- oder Fremdbeurteilungsverfahren, gewertet [1].
Aktiv-abwartende Begleitung
Die aktiv-abwartende Begleitung (watchful waiting) wird durch niederschwellige psychosoziale Interventionen begleitet. Darunter werden zum einen verschiedene Formen der angeleiteten individuellen Selbsthilfe verstanden (meist basierend auf Ansätzen der kognitiven Verhaltenstherapie), zum anderen technologiebasierte Interventionen (zum Beispiel telefon-, internet- oder computergestützt) sowie deren Kombination. Nicht dazu gehört der Austausch zwischen Betroffenen in Gruppengesprächen ohne Anleitung durch professionelle Mitarbeiter, wie er in Selbsthilfegruppen üblich ist [1].
Pharmakotherapie
Zur Akutbehandlung einer depressiven Störung gibt es hierzulande eine große Anzahl zugelassener Medikamente. Zu den wichtigsten Substanzgruppen zählen:
Johanniskrautextrakte aus der Gruppe der Phytopharmaka
Seit Dezember 2019 steht mit Esketamin, dem S-Enantiomer von Ketamin, ein weiterer Wirkstoff in der Depressionsbehandlung zur Verfügung. Das Nasenspray ist in Kombination mit einem SSRI oder SNRI bei Erwachsenen mit therapieresistenter Major Depression zugelassen, die in der aktuellen mittelgradigen bis schweren depressiven Episode auf mindestens zwei unterschiedliche Therapien mit Antidepressiva nicht angesprochen haben; außerdem als akute Kurzzeitbehandlung in Kombination mit einer oralen antidepressiven Therapie bei erwachsenen Patienten mit einer mittelgradigen bis schweren Episode einer Major Depression zur schnellen Reduktion depressiver Symptome im Sinne eines psychiatrischen Notfalls.
Bei den aufgeführten Wirkstoffen gibt es große Unterschiede bezüglich Kontraindikationen, Wechselwirkungen, Toxizität, Verträglichkeit, Handhabbarkeit und unerwünschten Arzneimittelwirkungen, die individuell beachtet werden müssen [1].
Grundsätze in der Depressionstherapie
Bei der medikamentösen Behandlung depressiver Störungen gelten bestimmte Richtlinien bzw. Grundsätze. Dazu gehören [1]:
Zur Erstbehandlung leichter depressiver Episoden sind Antidepressiva nicht generell erforderlich; vielmehr sollte die Anwendung unter besonders kritischer Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses erfolgen.
Patienten mit einer akuten mittelgradigen depressiven Episode soll eine medikamentöse Therapie mit einem Antidepressivum angeboten werden.
Bei akuten schweren depressiven Episoden ist eine Kombinationsbehandlung mit medikamentöser Therapie und Psychotherapie angezeigt.
Psychoedukative Angebote für Betroffene und Angehörige sind eine sinnvolle Ergänzung, um den Informationsstand, die Akzeptanz und die Patientenmitarbeit im Rahmen einer Gesamtbehandlungsstrategie zu verbessern.
Therapieablauf
Akuttherapie: In der Regel wird die antidepressive Medikation mit einer niedrigen Anfangsdosis begonnen. Im ersten Behandlungsmonat sollten eine intensive Aufklärung und engmaschige wöchentliche Betreuung (vor allem im Hinblick auf Nebenwirkungen und dem Risiko für Suizidgedanken und -versuche) erfolgen. Anschließend werden Kontroll-Intervalle von zwei bis vier Wochen empfohlen. Nach drei Monaten sind längere Zeitabstände zwischen den Kontrollterminen möglich. Spätestens vier Wochen nach Therapiebeginn sollte die Wirksamkeit der Behandlung geprüft und entschieden werden, ob ein Wechsel oder eine Ergänzung der Behandlungsstrategie indiziert ist oder nicht. Bei einigen Wirkstoffen sind Plasmaspiegelkontrollen, Laboruntersuchungen (Blutbild, Elektrolyte, Nieren- und Leberwerte), EKG- und EEG-Kontrollen, die Überprüfung des Körpergewichts oder das Erfassen von Schilddrüsengröße und TSH-Wert indiziert. Eine Behandlung sollte nicht abrupt abgesetzt werden. Es wird empfohlen, die Antidepressiva schrittweise über einen Zeitraum von vier Wochen auszuschleichen.
Erhaltungstherapie: Zur remissionsstabilisierenden Erhaltungstherapie wird nach einer erfolgreichen Akuttherapie das hierbei eingesetzte Antidepressivum in unveränderter Dosierung über den Zeitraum von vier bis neun Monaten weitergegeben. So lässt sich das Risiko eines Rückfalls erheblich minimieren.
Langzeit- bzw. Rezidivprophylaxe: Unter bestimmten Voraussetzungen ist im Anschluss an die Erhaltungstherapie eine weitere Behandlung erforderlich, um das Auftreten einer erneuten Krankheitsepisode langfristig zu verhindern. Dies kann der Fall sein, wenn ein erhöhtes Risiko für ein Wiederauftreten der Depression besteht und/oder lebensgeschichtlich erworbene ungünstige, die Störung unterhaltende Einflussfaktoren und verminderte Bewältigungsressourcen vorliegen. Eine Weiterführung der Behandlung benötigen insbesondere Patienten mit mehreren zurückliegenden depressiven Episoden (rezidivierende Depression), einer chronischen depressiven Störung und/oder Patienten, die während dieser Episoden starke funktionelle Einschränkungen erlebten.
Für weitere Informationen wird auf die S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression verwiesen [1].
Psychotherapie
Psychotherapie ist ein wichtiger Bestandteil der Behandlung depressiver Erkrankungen, sowohl im ambulanten, teilstationären und stationären Bereich. In einigen Studien haben sich psychotherapeutische Behandlungsverfahren wie die kognitive Verhaltenstherapie oder Interpersonelle Psychotherapie bzw. psychodynamische Psychotherapie als ebenso wirksam erwiesen wie Antidepressiva.
tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie
systemische Therapie
Interpersonelle Psychotherapie (IPT)
Gesprächspsychotherapie (GPT)
Im stationären Bereich kommen vor allem verhaltenstherapeutische, gesprächstherapeutische, psychodynamische, modifiziert analytische und systemische (familien-)therapeutische Verfahren, IPT, GPT, Psychoedukation sowie Angehörigengruppen zur Anwendung [1].
Nichtmedikamentöse somatische Therapieverfahren
In der Depressionsbehandlung werden folgende nicht medikamentöse somatische Therapieverfahren eingesetzt [1]:
elektrokonvulsive Therapie (EKT); vor allem bei therapieresistenter und schwerer depressiver Störung
Wachtherapie (Schlafentzugstherapie); eine Kombination aus Schlafentzug und antidepressiver Medikation, Lithium, Pindolol- oder Schilddrüsenhormonbehandlung und Lichttherapie ist möglich
Lichttherapie; bewährt bei der saisonalen depressiven Störung nach ICD-10 F33
Körperliches Training – definiert nach den Richtlinien des American College of Sports Medicine (ACSM) als geplante, strukturierte und wiederholte körperliche Aktivität zur Erhaltung oder Verbesserung einer oder mehrerer Bereiche körperlicher Fitness
repetitive Transkranielle Magnetstimulation (rTMS); speziell als hochfrequente rTMS des linken dorsolateralen präfrontalen Cortex (DLPFC) bei Patienten, die primär nicht auf eine antidepressive Pharmakotherapie angesprochen haben
Vagus-Nerv-Stimulation (VNS); Evidenzlage noch unzureichend
Unterstützende Therapieverfahren und therapeutische Maßnahmen
Die Depressionsbehandlung unterstützen können [1]:
Ergotherapie
künstlerische Therapien
Entspannungstechniken
körper- und bewegungsbezogene Therapien
Soziotherapie
Häusliche psychiatrische Krankenpflege (HKP)
Prognose
Einer Depression vorzubeugen ist nur bedingt möglich. Stabile soziale Bindungen tragen dazu bei, das Entstehungsrisiko einer Depression zu minimieren.
Um Rückfällen und Komplikationen bei einer bereits diagnostizierten Depression vorzubeugen, haben sich folgende Strategien bewährt:
Schulung von Patient und Angehörigen im frühzeitigen Erkennen von Depressionsanzeichen
medikamentöse Rezidivprophylaxe, auch in Kombination mit psychotherapeutischen Gesprächen/Therapien
suizidpräventive Maßnahmen
Weitere sich positiv auswirkende Faktoren sind:
regelmäßige Bewegung und Sport
Austausch mit Betroffenen, zum Beispiel in Selbsthilfegruppen
Überforderung vermeiden
Erlernen von Stressbewältigungsstrategien und Entspannungstechniken
um Hilfe und Unterstützung bitten und diese annehmen
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